65bbb357_pedfak_kpf

УДК 616-036-092:616-053.2(075.8) ББК 57.3-2я73

О-75

Авторы:

Л. О. Гуцол — канд. биол. наук, доцент каф. патологической физиологии с курсом клинической иммунологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России; С. Ф. Непомнящих — канд. мед. наук, ст. препод. каф. патологической физиологии

с курсом клинической иммунологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России;

Рецензенты:

Л. И. Корытов — д-р мед. наук. профессор каф. нормальной физиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, профессор; Н. Н. Мартынович — д-р мед. наук. профессор каф. Кафедра педиатрии №1 ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, профессор.

О-75 Особенности течения патологических процессов в ранний период онтогенеза / Л. О.

Гуцол, С.Ф. Непомнящих ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра патологической физиологии с курсом клинической иммунологии. – Иркутск : ИГМУ, 2014. – 122 с.

УДК 616-036-092:616-053.2(075.8) ББК 57.3-2я73

©Гуцол Л.О., Непомнящих С.Ф,. составление, 2014

©ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2014

2

3

4

Используемые сокращения

Hb — гемоглобин

HbF — фетальный гемоглобин

PIT1 — гипофизарно-специфического фактора транскрипции 1 Аг – антиген АД — артериальное давление Ат — антитело

ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных ГБН — гемолитическая болезнь новорождённых ГБН — геморрагическая болезнь новорожденных

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИДС — иммунодефицитные состояния ИРФ — инсулиноподобный фактор роста ЛГ — лютеинизирующий ЛГ — лютеотропный гормон Мес. — месяц

МОС — минтный объем сердца Нед. — недели ОКИ — острые кишечные инфекции

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции ПТГ — паратиреоидный гормон РЭС — ретикуло-эндотелиальная система СД — сахарный диабет СТГ — соматотропный гормон Сут. — сутки

ТПП — тромбоцитопеническая пурпура ТТГ — тиреотропный гормон ФСГ — фолликулостимулирующий

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ЦНС — центральная нервная система ЭКГ — Электрокардиограмма

5

1. Особенности реактивности детского возраста

Основная биологическая особенность ребенка как после рождения, так и во время внутриутробной, жизни — активные рост, развитие, дифференцировка различных органов и тканей. От степени развития и дифференцировки зависит функция и реактивная способность.

1.1. Патофизиология внутриутробного развития

Внутриутробный период жизни — это прежде всего период реализации генетической программы развития. Он протекает в условиях особой защищенности, тем не менее это не исключает влияния патогенных факторов на развивающийся организм.

Этиология

Причины нарушений внутриутробного развития могут быть разделены на 3 основные группы.

1.Неполноценность половых клеток или гаметопатии. Гаметопатии могут быть результатом наследственных дефектов, влияния патогенных факторов внешней среды и нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток образуется зигота, которая чаще всего погибает или дает аномальный плод.

2.Патогенные факторы внешней среды. Они являются причиной бластопатий, эмбрио-

ифетопатий. К ним относятся недостаток кислорода, ионизирующая радиация, нарушения питания матери, инфекционные, химические и термические агенты, лекарственные препараты, психоэмоциональные факторы, нарушающие адаптацию матери к беременности.

Из химических факторов следует выделить:

1) никотин, вызывающий спазм сосудов матки и плода, приводящий в конечном счете к гипоксии и гипотрофии плода и угнетению иммуногенеза;

2) алкоголь, вызывающий отравление, в своем крайнем выражении проявляющееся в алкогольном синдроме плода (задержка роста и развития, энцефалопатия, множественные дисморфозы и т. д.);

3) пестициды и некоторые лекарственные препараты.

Из биологических факторов наибольшую опасность представляют вирусы, особенно краснухи, кори, гриппа, проникающие в плод через неповрежденную плаценту и вызывающие тератогенные и мутагенные эффекты. Из заболеваний плода, вызываемых простейшими, наиболее известен токсоплазмоз.

3.Болезни матери. На первых этапах внутриутробного развития решающим фактором может быть генитальная патология матери, а именно недостаточность яичников и повреждение эндометрия. При повреждении эндометрия особую опасность представляет травмирование чувствительных нервных окончаний, приводящее к разрыву рефлекторных связей между маткой

ияичниками и вторичному снижению синтеза эстрогенов. При снижении влияния гормонов

6

яичников на матку нарушается подготовка трофической среды для зародыша, сам процесс имплантации, а позже — плацентация. Последнее приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности. В плодном периоде наибольшую опасность представляют болезни матери, вызывающие уменьшение плацентарного кровообращения и развитие вторичной плацентарной недостаточности (гипертония, анемия, поздний токсикоз). При поражении отдельных органов и систем материнского организма могут оказаться измененными функции гомологических структур у плода. Причиной нарушения со стороны внутриутробно развивающегося организма может быть также иммунная агрессия матери по отношению к нему.

Классификация

Все нарушения внутриутробного развития делятся в зависимости от его периодизации.

1.Бластопатии. Формируются в 1–15- е сутки развития зародыша (бластоцисты), когда он после оплодотворения спускается по трубе в матку, находится в ней примерно 3 сутки и в начале 2-й недели развития имплантируется. В это время происходит дробление зародыша, т. е.

образование эмбриобласта, формирование трофобласта и дифференцировка на три зародышевых листка. При действии патогенных факторов нарушается формирование осей и общего плана строения зародыша. Не имея механизмов регенерации, зародыш при этом отвечает на повреждение образованием дополнительного целого организма или его части в форме свободных

исращенных близнецов, циклопией, тератомой и т. д.

2.Эмбриопатии. К ним относятся нарушения, возникающие с периода дифференцировки

эмбриобласта до конца закладки органов (16 сут. — 12 нед.). Особенностями периода эмбриогенеза являются формирование плаценты и большинства органов развивающегося организма. Нарушение плацентации и, следовательно, становления системы мать — плод приводит к гибели либо резкой задержке общего развития эмбриона и снижению его жизнеспособности. Нарушение органогенеза проявляется пороками развития отдельных органов (мозга, глаза, сердца и т. д.).

3. Фетопатии. Нарушения развития плода. Выделяют патологию раннего фетогенеза, характеризующегося образованием тонких структур до достижения жизнеспособности плода (12 нед. — 7 мес.), и нарушения позднего фетогенеза, когда идет становление функций плода и одновременно старение плаценты (с 7 мес. до родов).

В этот период, когда органогенез в основном уже закончен, патогенные факторы вызывают нарушение развития тех органов и систем, которые еще продолжают свое формирование — ЦНС, эндокринной, половой, сердечнососудистой, системы соединительной ткани. Отдельная группа нарушений в этом периоде представлена последствиями персистирования (замедление обратного развития) эмбриональных структур (например, мочевого протока — урахуса), когда они своевременно не исчезают, либо сохранением первоначального расположения некоторых органов (например, крипторхизм).

7

Патология плодного периода в значительной степени связана с нарушениями системы мать — плод. Если нарушается кровообращение в плаценте и вслед за этим все ее функции (дыхательная, трофическая, защитная, выделительная, гормонообразующая), то развивается универсальный синдром вторичной плацентарной недостаточности. Это приводит, как и в случае нарушения плацентации, к снижению трофики плода, его физиологической незрелости (так называемые неспецифические фетопатии).

Если же вследствие соматических заболеваний у матери страдает функция только какогото определенного органа, у плода в силу системной организации его взаимоотношений с матерью изменяется функция гомологического органа (специфические фетопатии). Так, женщины с заболеваниями сердца нередко рождают детей с пороками данного органа. Предполагают иммунные механизмы этого поражения.

Снижение функции отдельных эндокринных желез в материнском организме вызывает у плода преждевременное компенсаторное усиление активности тех же желез. Если это усиление достаточно выражено, то оно может нарушать нормальный ход системогенеза, в результате чего новорожденное потомство будет иметь одновременно признаки незрелости одних органов и систем и гиперфункции других. Такая досрочная активация приводит в последующем к истощению преждевременно развившейся функции и ее недостаточности после рождения (особенно в пубертатном периоде). Примером подобных нарушений может быть гиперплазия инсулярного аппарата у ребенка, мать которого была больна диабетом. Последствиями этого являются гипогликемия, большая масса тела ребенка, ряд тератогенных проявлений в виде поражения костно-мышечной, сердечнососудистой систем, ЦНС, раннее развитие диабета.

Общие закономерности развития патологических процессов во внутриутробном

периоде

1. В процессе внутриутробного развития организма меняется характер его реакций на действие патогенных факторов. Ранним стадиям эмбриогенеза присуща лишь альтерация. Поэтому все патогенные воздействия вызывают только повреждение, нарушение процессов формообразования, задержку развития организма или отдельных органов, а также дискоординацию темпов роста и дифференцировки различных тканевых компонентов и формирование уродств.

У плодов уже наблюдается пролиферация, но сосудистый компонент воспалительной реакции еще проявляется слабо. Воспаление и иммунологическая реактивность не сформированы даже к рождению и становление их продолжается в постнатальном периоде. В позднем фетогенезе плод болеет в основном как взрослый организм, но с некоторыми особенностями:

1) любой патологический процесс в любом органе в этот период приводит к нарушению еще не завершенной дифференцировки тканей этого органа;

8

2)инфекционный процесс всегда носит генерализованный характер;

3)процесс регенерации, начиная с раннего фетогенеза, идет с выраженной гиперпродукцией мезенхимальных элементов, что приводит к фиброзу органов.

2. В процессе внутриутробного развития чувствительность к повреждающим факторам постепенно снижается, а в конце беременности приближается к таковой у взрослого организма. Характер повреждения при этом определяется в основном не специфичностью действующего фактора, а стадией развития в момент воздействия. Влияние любых патогенных факторов в конкретной стадии развития приводит к однотипным нарушениям — аномалиям тех структур, которые в данный момент имеют наибольшую чувствительность к повреждению, т. е. проходят свой критический период.

1.2.Характеристика реактивности плода и детей

1.2.1.Период внутриутробной жизни

Нервная регуляция в первые месяцы беременности у плода отсутствует, т.к. нервная система функционально и морфологически недоразвита, а нервная связь матери и плода отсутствует. К 4-5 месяцам уже существует иннервация сердца, но она недостаточно развита. Эндокринная регуляция плода в основном осуществляется за счет желез внутренней секреции матери.

В первой половине беременности отсутствует воспалительная реакция, фагоцитарная способность лейкоцитов, нет медиаторов системы комплемента, лизоцима, гамма-глобулинов. К 20-23 неделе формируется фагоцитарная функция нейтрофилов. Несколько позже — макрофагальная реакция. Фагоцитоз — ранний защитный механизм плода. Слабо развита лимфоидная ткань, в кроветворной ткани отсутствуют плазматические клетки.

1.2.2. Период новорожденности и первых месяцев жизни

Несовершенство нервной системы отражается на функции организма и в этот период. Движения ребенка первых месяцев жизни медленны, червеобразны, напоминают движения жука, лежащего на спине. Труднее вырабатываются условные рефлексы. Лишь, в возрасте 3-4 месяцев ребенок начинает «понимать» окружающее: узнает мать, следит глазами за игрушками и т.д. Быстро и легко наступает истощение нервной системы, переутомление. Недостаточно сформирована вазомоторная реакция. В иннервации сердца симпатический нерв преобладает над блуждаюшим (т.к. недоразвит центральный отдел вагуса). Слаба барьерная функция кожи, слизистых и лимфоузлов. В первые 6 месяцев низкое содержание лизоцима, миелопероксидазы, катионных белков. Фагоцитоз у новорожденных качественно незрелый: поглотительная способность фагоцитов развита достаточно, но завершающая фаза еще не совершенна и формируется в более поздние сроки. Поэтому патогенные микроорганизмы могут сохраняться и даже размножаться в таких лейкоцитах. Понижена способность к выработке антител, поэтому

9

возможен генерализованный характер развития инфекций, к которым у ребенка нет иммунитета. Основной обмен у ребенка этого возраста вначале невысок, а затем увеличивается и достигается максимума в 1,5 года. При одновременной слабости ферментативной функции пищеварительного аппарата напряженность обмена может привести к развитию диспепсических состояний. В этот период ребенок раним и беззащитен, т.к. у него не выработана в значительной степени способность приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Однако лучше выражена регенераторная способность.

Важную роль в механизмах реактивности играет гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система. У плода и новорожденного эта система практически еще не функционирует. Способность к реакции этой системы появляется постепенно, и на различные раздражители она реагирует неодинаково. В частности, отсутствие реакции коры надпочечников на стрессорные воздействия в первые дни после рождения ребенка объясняется незрелостью гипоталамуса, регулирующего активность гипофиза.

Повышение активности факторов неспецифической резистентности в первые месяцы жизни связано с началом грудного вскармливания, появлением микрофлоры в кишечнике, влиянием специфических и неспецифических антигенных стимулов.

Многие инфекционные заболевания (коклюш, грипп, корь и т.д.) у новорожденных и детей раннего возраста протекают атипично, либо при крайне слабой выраженности характерных симптомов болезни, нередко с тяжелым эндотоксикозом, бактериемией и септициемией. Чем младше ребенок, тем менее выражены специфические признаки болезни, а на первый план выступают неспецифические проявления патологии. Преобладание общих клинических симптомов над местными проявлениями типично для всей патологии раннего детского возраста. У детей раннего возраста такие заболевания аутоиммунной природы как системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматизм возникают редко.

В связи с особенностями реактивности организма в детском возрасте, для патологии в этот период характерна следующая закономерность: чем моложе ребенок, тем менее выражены специфические признаки болезни, а на первый план выступают неспецифические ее проявления; общие клинические симптомы преобладают над местными. Развитие нервной системы и реактивности организма обусловливает как усложнение картины заболевания, так и развитие механизмов защиты компенсаторно-приспособительных реакций, барьерных систем, фагоцитоза, способности к выработке антител.

1.3. Школьный возраст

Начинают созревать и функционировать половые железы, усиливается работа гипофиза и, особенно, щитовидной железы. Все это ведет к изменению функционального состояния

10