TOM-3

5. Транскраниальная электростимуляция как метод потенцирования антиноцицептивного эффекта санаторно-курортного лечения

у больных шейной дорсопатией

Казакова М. С., Каракулова Ю. В.

Пер мская государ ственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнер а, Пер мь

Резюме

ТЭС-тер апия потенцир ует эффект лечебных бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» и способствует достижению лучших тер апевтических показателей в более кор откие ср оки. 14-дневные кур сы бальнеогр язетер апии с включением в лечебный комплекс ТЭС-тер апии также эффективны, как 21-дневные с базовым комплексом, и кр оме того, экономически выгодны для больных и санатор но-кур ор тных уч- р еждений, поскольку уменьшают стоимость лечения и ср оки пр ебывания на кур ор те.

Введение

Боли в шее и спине – одна из актуальнейших пр облем в невр ологии, они р егистр ир уются у 15–25% взр ослого населения стр аны. В возр асте от 30 до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых пр и- чин потер и тр удоспособности. У тр ети пациентов остр ая боль в спине пер еходит в хр оническую и сохр аняется более 12 недель, что значительно снижает качество жизни. Известно, что боль является сложным психопатофизиологическим феноменом, в котор ом собственно вер - тебр огенные дегенер ативно-дистр офические изменения игр ают р оль пр едиспозиционного или запускающего фактор а [1, 2].

Нар ушение нейр отр ансмиссии сер отонина является важным биохимическим механизмом фор мир ования хр онических болевых синд- р омов, сопр яженных, как пр авило, с р азвитием депр ессии и тр евоги, котор ые поддер живают болевую доминанту в надсегментар ных стр уктур ах ЦНС [3]. Одним из наиболее значимых модулятор ов активности антиноцицептивной системы (АНС) в ЦНС является сер отонин. Ср еди ингибитор ных механизмов боли особую р оль в центр альной интегр а- ции болевой импульсации игр ают нисходящие пути из сер отонинер - гических нейр онов большого шва ствола мозга и вор отный контр оль боли в спинном мозге. Модуляция центр альных нейр омедиатор ных нар ушений становится ведущим напр авлением в лечении хр онической боли любой локализации и пр ир оды [4].

41

В медицинской р еабилитации больных с невр ологическими пр оявлениями дор сопатий немаловажное место занимают санатор но-кур ор - тные и физиотер апевтические фактор ы. Бальнеогр язелечение способствуют усилению защитных и компенсатор ных пр оцессов, воздействуя не только на местные, но и на нейр огумор альные р егулятор ные механизмы, что существенно ускор яет пр оцесс выздор овления больных с вер тебр огенной патологией [5, 6]. В частности, в условиях кур ор та «Ключи» (Пер мский кр ай) используются маломинер ализованные се- р оводор одные воды и иловые сульфидные гр язи. Кр оме того, методом активации АНС мозга считается немедикаментозный физиотер апевтический метод – тр анскр аниальная стимуляция мозга (ТЭС). ТЭС пр едставляет собой неинвазивное электр ическое воздействие, избир а- тельно активир ующее антиноцицептивную систему мозга в ее стволовых и подкор ковых стр уктур ах, функциональная активность котор ых осуществляется, главным обр азом, с участием таких нейр отр ансмиттер ов и нейр омодулятор ов, как эндор фин и сер отонин. Именно за счет увеличения выделения этих нейр омедиатор ов в мозге обеспечивается антиноцицептивный, антидепр ессивный, анксиолитический и миор е- лаксир ующий лечебные эффекты ТЭС-тер апии [7].

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» и ТЭС-тер апии мозга у больных с цер викальной дор сопатией.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 60 больных с хр онической болью в шейном отделе позвоночника, находившихся на кур ор те «Ключи» Пер мского кр ая и 20 пр актически здор овых лиц, соответствующих по полу и воз- р асту. В основной гр уппе было 55 (91,6%) женщин и 5 (8,4%) мужчин в возр асте от 26 до 61 года (ср едний возр аст 47,3 ± 8,3 года). В стр уктур е объективных невр опатологических синдр омов хр онической дор сопатии пр еобладали р ефлектор ные синдр омы. В частности, ней- р одистр офический синдр ом отмечался у 32 человек, нейр ососудистый  – у 17, мышечно-тонический – у 9, комплексный р егионар ный болевой синдр ом – у 1 пациента. Кор ешковый синдр ом, обусловленный гр ыжевым выпячиванием и компр емир ованием спинномозгового кор ешка, наблюдался у 1 больного. Уточненная фор ма вер тебр альной патологии у больных подтвер ждалась данными лучевой диагностики (спондилогр афией в 100% случаев и у 2 больных – магнитно-р езонансной томогр афией).

До и после лечения у больных пр оводилось тестир ование вер теб- р оневр ологического статуса. Для оценки болевого синдр ома использовали следующие опр осники: визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли,

42

болевой опр осник Мак-Гилла, опр осник для оценки индекса нар ушения жизнедеятельности пр и болях в шее, опр осник качества жизни, р азр аботанный в Республиканском центр е по изучению вегетативной патологии. Исследование эмоционально-личностной сфер ы включало следующие тесты: шкала депр ессии Бека (BDI), госпитальная шкала тр евоги и депр ессии (HADS), шкала Монтгомер и-Айсбер г для объективной оценки депр ессии, тест Спилбер гер а-Ханина для оценки р еактивной и личностной тр евожности, субъективная шкала оценки асте-

нии MFI-20. Для выявления синдр ома вегетативной дистонии (СВД)

пр именяли р азр аботанные в Республиканском Центр е вегетативной патологии анкеты двух вар иантов: «Вопр осник для выявления пр изнаков вегетативных изменений» и «Схему для выявления пр изнаков вегетативных нар ушений» [8]. Углублённое объективное исследование вегетативной нер вной системы пр оводили с помощью кар диоинтер - валогр афии (КИГ) по показателям сер дечного р итма с использованием «Cистемы диагностического анализа электр окар диосигналов в р еальном масштабе вр емени «Реакар д». Количественное содер жание сер отонина (С, нг\мл) в сывор отке кр ови опр еделялось методом иммунофер ментного анализа (ИФА) с помощью набор ов Serotonin ELISA. Обр аботка р езультатов пр оводилась с использованием пакета статис-

тических пр огр амм Statistica 6.

Больные по методу пр едпр инятого лечения р азделены на 2 гр уппы, не отличающиеся по возр астно-половому составу, пр одолжительности болевого синдр ома, спондилогр афическим данным и стр укту- р е р ефлектор ных синдр омов дор сопатии. 30 больных пер вой гр уппы получали бальнео- и гр язелечение, массаж и ЛФК (базисная тер апия). Больным втор ой гр уппы (30 пациентов) нар яду с базисной тер апией пр оизводилась тр анскр аниальная электр остимуляция (ТЭС-тер апия). Из них для 15 человек кур с лечения составил 14 дней, для др угих 15 пациентов  – 21 день. Использовался аппар ат «Тр ансаир -01», пр именялась лобно-затылочная методика р асположения электр одов. Сеансы ТЭС тер апии пр одолжительностью до 30 минут назначались в день гр язелечения.

Результаты исследования

Анализ ур овня боли показал, что на момент пер вичного обследования у больных с синдр омами цер викальной дор сопатии пр еобладали боли умер енной выр аженности. Ср едняя степень интенсивности боли по ВАШ составила 5,51 ± 1,8 балла. Известно, что болевой синдр ом значительно влияет на качество жизни. В гр уппах наблюдения до лечения наблюдалось снижение качества жизни в ср еднем на 31,73 ± 13,3%,

что достовер но (p < 0,01) выше, чем в гр уппе контр оля (19,7 ± 6,6 %).

43

Психометр ическое тестир ование больных цер викальной дор сопатией до лечения выявило высокий ур овень р еактивной (44,07 ± 10,3 бал-

ла, p < 0,05) и личностной (49,9 ± 9,3 баллов, p < 0,01) тр евожности.

У большинства больных пр еобладала умер енная степень депр ессии, ср едний балл по опр оснику Бека составил 14,34 ± 8,6 баллов (p < 0,05);

по госпитальной шкале тр евоги и депр ессии 8,7 ± 3,8 и 6,29 ± 3,33 баллов соответственно. По данным «Вопр осника» (40,10 ± 11,8 баллов, р <   0,05) и «Схемы» (38,82 ± 12,7 баллов) пр актически у всех больных зар егистр ир ован синдр ом вегетативной дистонии. Анализ КИГ у обследуемыхбольныхпоказалисходнуюсимпатикотонию,извр ащенную вегетативную р еактивность в пр обе Ашнер а, недостаточность вегетативного обеспечения пр и физической деятельности. Нами обнар ужена четкая коррр еляционная зависимость между показателями субъективных и объективных пр оявлений вегетативной дистонии и ур овнем р еактивной и личностной тр евожности. До лечения концентр ация С в сывор отке кр ови больных во всех гр уппах наблюдения оказалась сниженной по ср авнению с контр олем (соответственно в ср еднем 154,8  ± 22,6 нг/мл и 256,8 ± 4,38 нг/мл).

В пер вой гр уппе больных после пр оведения базисного кур са бальнеогр язелечения на кур ор те «Ключи» у всех больных отмечалось значительное уменьшение болевого синдр ома и болезненности мышц пр и пальпации, исчезновение субъективных симптомов шейного дискомфор та, увеличение объема движений в позвоночнике. Пр оведение тестир ования выявило р едукцию болевого синдр ома, ср едний балл по ВАШ составил 2,26 ± 2,77 балла (p < 0,01). Качество жизни пациентов после пр оведенного кур са лечения улучшилось и составило 22,65  ± 11,3%, p < 0,05. По р езультатам тестир ования выявлена оптимизация психоэмоционального статуса в виде снижения в большей степени ур овня р еактивной тр евожности (35,37 ± 10,2 баллов, pS < 0,001), степени депр ессии по шкале Бека до 8,87 ± 9,1 баллов (p < 0,05). Анализ показателей вегетативной р егуляции пр одемонстр ир овал снижение выр аженности изменений по «Вопр оснику» и «Схеме» соответственно до 31,51 ± 13,9 и 32,64 ± 12,31 баллов, а также нор мализацию вегетативных пр об, снижение исходной симпатикотонии по данным КИГ. Выявлена тенденция к снижению количественного содер жания С сывор отки кр ови до 126,7 ± 22,24 нг/мл относительно показателей до лечения.

Более интер есные р езультаты были получены у втор ой гр уппы больных, когда бальнеогр язелечение дополнялось ТЭС-тер апией. Че- р ез 8 пр оцедур , занимавших пер иод всего 12–16 дней, пр актически все показатели, хар актер изующие боль, тр евогу, депр ессию и вегетативные нар ушения изменились более значимо, чем у пациентов пер вой гр уппы. Это клинически сопр овождалось улучшением вер тебр онев- р ологического статуса и качества жизни больных. Достовер но отно-

44

сительно показателей пер вой гр уппы больных изменились следующие показатели: ср едний балл по ВАШ – 1,94 ± 1,34 балла (p < 0,05), качество жизни пациентов – 18,5 ± 6,8% (p < 0,05), р еактивная тр е- вожность – 31,7  ±  5,9 баллов (p < 0,05), степень депр ессии по шкале Бека  – 6,1  ±  4,2 баллов (p < 0,05), выр аженность вегетативных изменений по «Схеме» – 26,4  ±  4,3 баллов. Кр оме того, после добавления ТЭС в комплекс лечения получено значимое снижение количественного содер жания сер отонина сывор отки кр ови относительно гр уппы больных до лечения 116,7 ± 26,1 нг/мл, что свидетельствует об активации сер отонинер гических антиноцицептивных систем мозга, котор ые, возможно, экстр агир уют запасы пер ифер ического нейр омедиатор а. Изучение психометр ических и вер тебр оневр ологических показателей пр одемонстр ир овало значимые положительные сдвиги пр и лечении больных комплексной тер апией как на пр отяжении 14-ти, так и 21-ого лечения, однако потенцир ование лечебного эффекта тр анскр аниальной электр остимуляцией пр иводило к ускор ению саногенетического эффекта и более скор ому и эффективному р едуцир ованию болевого синдр ома у пациентов с цер викальной дор сопатией.

Заключение

ТЭС-тер апия потенцир ует эффект лечебных бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» и способствует достижению лучших тер апевтических показателей в более кор откие ср оки. 14-дневные кур сы бальнеогр язетер апии с включением в лечебный комплекс ТЭС-тер апии также эффективны, как 21-дневные с базовым комплексом, и кр оме того, экономически выгодны для больных и санатор но-кур ор тных уч- р еждений, поскольку уменьшают стоимость лечения и ср оки пр ебывания на кур ор те.

Литература

1.Жулев Н. М., Бадзгарадзе Ю. Д., Жулев С. Н. Остеохондр оз позвоночника: р уководство для вр ачей / СПб.: 1999. – 588 с.

2.Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Данилов А. Б. и др . Болевые синдр омы в невр ологической пр актике / М.: «МЕДпр есс-инфор м». – 2001. – 368 с.

3.Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Депр ессии в невр ологической пр актике / М.: 2002. – С. 20–68.

4.Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли / М.: «Медицина».  – 2004. – 144 с.

5.Пономаренко Г. Н. Некотор ые физиотер апевтические аспекты лечения болей в спине // Вопр . кур ор тологии и физиотер апии. – 1998. – № 5. – С. 20– 25.

45

6. Эффективность транскраниальной электростимуляции мозга в коррекции болевых синдромов и психовегетативного статуса при лечении поясничной дорсопатии

Панасюк И. Я., Шутов А. А., Каракулова Ю. В.

Пер мская государ ственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнер а, Пер мь

Резюме

Включение ТЭС-тер апии в комплекс лечения вер тебр огенных болей в нижней части спины потенцир ует тер апевтический эффект лечебных бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» и способствует достижению лучших тер апевтических показателей: достовер но снизились интенсивности боли, уменьшилась степень тр евоги и депр ессии, выр аженности вегетативных р асстр ойств, существенно улучшились показатели качества жизни больных. Укор оченные кур сы бальнеогр я- зетер апии хр онической вер тебр огенной боли в нижней части спины с включением в лечебный комплекс ТЭС-тер апии пр евосходят по своей непоср едственной эффективности аналогичные по пр одолжительности кур сы базисной тер апии и обоснованно могут быть внедр ены в р аботу бальнеогр язевых кур ор тов.

Введение

Боли в спине пр едставляют собой наиболее р аспр остр анённое стр адание человека и отличаются способностью к хр онизации, являясь одной из главных пр ичин огр аничения активности взр ослых моложе 45 лет. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что р аспр остр анённость болей в спине р азличного пр оисхождения составляет, в ср еднем, около 15–30%, месячная заболеваемость – около 30–40%, а заболеваемость в течение всей жизни – 60-80% взр ослого населения. Пр инимая во внимание затр аты на диагностику и лечение, на компенсацию нетр удоспособности, инвалидость, можно утвер ж- дать, что боль в спине является тр етьим наиболее дор огостоящим заболеванием человека после болезней сер дца и р ака [1].

Ср едипр ичин,вызывающихалгическиефеноменывобластиспины пр еобладают вер тебр огенные фактор ы, котор ые составляют 91–92% [2, 3]. Боль в спине может быть обусловлена и др угими пр ичинами, напр имер , связана с психогенными нар ушениями, миофасциальными синдр омами, невр ологическими заболеваниями, фибр омиалгией, соматической и онкологической патологией [3, 4]. В большинстве случаев р азвитие остр ых и хр онических болей в спине пр оисходит

47

вследствие клинической р еализации дегенер ативно-воспалительных изменений в двигательном сегменте позвоночника, тер минологически объединяемых как «вер тебр огенная дор сопатия». Распр остр анённость вер тебр огенных дор сопатий в нашей стр ане колеблется от 31,3% до

60,2% [1].

Купир ование болевого синдр ома – одна из основных задач тер апии дор сопатии. Оно достигается, как пр авило, комплексом мер опр иятий, котор ыенапр авляютсянаугнетениер азличныхзвеньевноцицептивной

иактивацию антиноцицептивной системы ор ганизма [5]. Медицинская р еабилитация больных с невр ологическими пр оявлениями дор сопатий пр едусматр ивает комплекс лечебных, психологических и физических мер опр иятий, напр авленных на восстановление здор овья пациента. Способы и методы медицинской р еабилитации больных с невр ологическими пр оявлениями дор сопатий опр еделяются в зависимости от ведущего невр ологического синдр ома и стадии заболевания [1]. Санатор но-кур ор тное лечение, воздействуя р азнообр азием своих лечебных фактор ов на основные звенья патогенеза дор сопатии, оказывает не только непоср едственный лечебный, но и втор ичный пр офилактический эффект, способствует р азвитию компенсатор но-пр испособительных и вегетативно-тр офических пр оцессов, снятию болевого синдр ома

иулучшению двигательной функции больных, пр едотвр ащая частые р ецидивызаболевания[6].Однимизспособовактивацииантиноцицептивной системы головного мозга считается новый немедикаментозный физиотер апевтический метод – тр анскр аниальная электр остимуляция мозга (ТЭС-тер апия) [7].

Вр ачебная эмпир ическая пр актика показала достаточно высокую эффективность лечебных фактор ов кур ор та «Ключи» Пер мского кр ая пр и р азных заболеваниях, в том числе в р еабилитации больных с вер - тебр огенной невр ологической патологией. Учитывая значительные нар ушения вегетативного гомеостаза и заинтер есованность надсегментар ных стр уктур лимбико-р етикуляр ного комплекса в фор мир овании хр онических болевых синдр омов, нами было пр едпр инято включение в комплексное лечение больных с дор сопатией физиотер апевтического метода ТЭС-тер апии.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности комплекса бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» (Пер мский кр ай) и ТЭС-тер апии у больных с хр онической болью в нижней части спины.

Материалы и методы исследования

Обследовано и пр едпр инято лечение 60 больных с хр оническими (более 12 недель) пер вичными болями в нижней части спины, находившихся на лечении на кур ор те «Ключи». Ср еди них было 26 (43,3%)

48

женщин и 34 (56,6%) мужчин в возр асте 30–60 лет. Ср едний воз- р аст обследованных женщин р авнялся 46,3 ± 6,1 годам, мужчин  – 48,8  ±  6,0  годам.

До и после лечения у больных пр оводилось тестир ование интенсивности боли. Болевой синдр ом оценивали с помощью 150 мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Психовегетативное состояние опр еделяли психометр ическими тестами Спилбер гер а (р еактивная и личностная тр евожность), Бека (оценка степени депр ессии), специальными вегетативными опр осниками. Качество жизни констатир овали Освестр овским опр осником.

Больные по методу пр едпр инятого лечения р азделены на 2 гр уппы, не отличающиеся по возр астно-половому составу, пр одолжительности болевого синдр ома, спондилогр афическим данным и стр уктур е р ефлектор ных синдр омов дор сопатии. 30 больных пер вой гр уппы получали бальнео- и гр язелечение, массаж и ЛФК (базисная тер апия). Во втор ой гр уппе наблюдения (30 человек) нар яду с базисной тер апией пр едпр инята тр анскр аниальная электр остимуляция мозга, котор ая пр едставляет собой неинвазивное электр ическое воздействие, избир а- тельно активир ующее антиноцицептивную систему мозга в ее стволовыхиподкор ковыхстр уктур ах.Использовалсяаппар ат«Тр ансаир -01», пр именялась лобно-затылочная методика р асположения электр одов пр одолжительностью до 30 минут, назначалась в день гр язелечения. Кр оме того, гр уппы делились по длительности кур са тер апии на 14-дневные и 21-дневные.

Результаты исследования

Обследование больных до пр едстоящего лечения показало, что в обеих гр уппах наблюдения интенсивность боли по ВАШ во всех физиологических положениях опр еделялась как умер енная (от 51 до 100  мм), но наиболее выр аженная боль отмечена пр и ходьбе и в положении стоя. По р езультатам психометр ического тестир ования до лечения выявлена депр ессия легкой степени, умер енная р еактивная и высокая личностная тр евожность больных. Ср еднее значение вегетативной дезадаптации до лечения по «Вопр оснику» и «Схеме» не пр евышало 30,0 баллов, что хар актер но для легкой степени синдр ома дезадаптации. Ур овень качества жизни больных с поясничной дор сопатией до бальнеогр язелечения был снижен в ср еднем на 27–30%.

После базисного кур са лечения интенсивность боли (по ВАШ) в р азных физиологических положениях во всех гр уппах больных достовер но снизилась более, чем на 50% от исходной. В гр уппах больных, получавших базисную тер апию, потенцир ованную тр анскр аниальной электр остимуляцией, болевой синдр ом уменьшился еще более значимо – на 70–80% от исходных значений.

49

4. Заказ № 282

У больных после лечения повысился эмоциональный фон по шкале Бека, пр ичем более достовер но ( p < 0,001) в гр уппе с дополнительным пр именением тр анскр аниальной электр остимуляции. После пр именения как базисного, так и дополненного тр анскр аниальной электр остимуляцией кур са лечения во всех гр уппах больных отмечено достовер - ное понижение степени р еактивной и личностной тр евоги.

Изучение показателей вегетативной р егуляции пр одемонстр ир овало значимые положительные сдвиги пр и лечении больных базисной тер апией как на пр отяжении 14-ти, так 21-ого дня, однако потенцир о- вание лечебного эффекта тр анскр аниальной электр остимуляцией пр и- водит к минимизир ованию вегетативного сопр овождения. Улучшение показателей психовегетативного статуса способствует повышению качества жизни больных.

Выводы

1.Включение ТЭС-тер апии в комплекс лечения вер тебр огенных болей в нижней части спины потенцир ует тер апевтический эффект лечебных бальнеогр язевых фактор ов кур ор та «Ключи» и способствует достижению лучших тер апевтических показателей: достовер но снизилась интенсивности боли, уменьшилась степень тр евоги и депр ессии, выр аженности вегетативных р асстр ойств, существенно улучшились показатели качества жизни больных.

2.Укор оченные (14 дней) кур сы бальнеогр язетер апии хр онической вер тебр огенной боли в нижней части спины с включением в лечебный комплекс ТЭС пр евосходят по своей непоср едственной эффективности аналогичные по пр одолжительности кур сы базисной тер апии и обоснованно могут быть внедр ены в р аботу бальнеогр язевых кур ор тов.

3.Укор оченные кур сы бальнеогр язетер апии хр онической вер - тебр огенной боли в нижней части спины с включением в лечебный комплекс ТЭС-тер апии также эффективны, как и 21-дневные с базисной тер апией. Укор оченные, потенцир ованные тр анскр аниальной стимуляцией антиноцицептивной системы кур сы для больных экономически выгодны, поскольку уменьшают стоимость лечения и ср оки пр ебывания больных в санатор но-кур ор тных учр еждениях.

Литература

1.Павленко С. С. Эпидемиология боли / Боль и ее лечение. –1998. – № 9,

(5). – С. 12–19.

2.Богачева Л. А. Дор залгии: Классификация, механизмы патогенеза, пр и- нципы ведения // Невр олог. жур н. – 1996. – № 2. – С. 8–12.

3.Болевые синдр омы в невр ологической пр актике / А. М. Вейн, Т.  Г.Вознесенская, А. Б. Данилов и др . – М.: «МЕДпр есс-инфор м». – 2001. – 368 с.

50