TOM-3

2. Воздействие транскраниальной электростимуляции на эмоционально-волевые расстройства и когнитивные нарушения

при болезни Паркинсона

Корнюхина Е. Ю., Черникова Л. А., Иванова-Смоленская И. А., Карабанов А. В., Федин П. А.

Научный центр невр ологии РАМН, Москва

Резюме

Под наблюдением находились пациенты с болезнью Пар кинсона (БП) ср едней степени тяжести с др ожательно-р игидной, р игидно-др о- жательной, акинетико-р игидной фор мами.

В основной гр уппе (ТЭС-тер апия) или в гр уппе плацебо-ТЭС больным пр оводилась медикаментозная тер апия с помощью р азличных антипар кинсонических пр епар атов (мадопар , мир апекс, мидантан), котор ая оставалась стабильной. Антидепр ессанты и пр епар аты пр о- тивотр евожного действия пациентам не назначались. Так, снижение основных мотор ных симптомов БП отмечалось у 70,3% пациентов основной гр уппы и 30% пациентов гр уппы плацебо, пр ичем величина снижения в основной гр уппе была существенно выше. В основной гр уппе пациентов отмечалось достовер ное уменьшение выр аженности эмоционально-волевых р асстр ойств. Общий ур овень когнитивных функций в основной гр уппе возр ос на 5,2% (р < 0,05), в гр уппе плацебо значимых изменений не отмечалось. У 77,7% пациентов основной гр уппы наблюдалось улучшение концентр ации внимания, что не отмечено в гр уппе плацебо. Выр аженность депр ессии в основной гр уппе уменьшилась на 68,7%, в гр уппе плацебо – только на 23,6%, ур овень тр евожных р асстр ойств в основной гр уппе снизился на 53,1%, а в гр уппе плацебо – на 26,1%. Таким обр азом, включение тр анскр аниальной электр остимуляции в комплексное лечение БП пр едставляется целесообр азным, поскольку пр иводит к снижению выр аженности депр ессивных, тр евожных и когнитивных нар ушений. Метод имеет небольшое число пр отивопоказаний, безопасен и пр ост использования.

Введение

Болезнь Пар кинсона (БП) остается экономической и медико-соци- альной пр облемой для совр еменного общества. В последние десятилетия во многих стр анах мир а одновр еменно с р остом ср едней пр одолжительности жизни отмечается значительное увеличение числа больных пар кинсонизмом. Пр едполагают, что заболеваемость к 2040  году мо-

21

жет возр асти в 4 р аза, за счет увеличения числа лиц пожилого возра­ста

[1].

Бр адикинезия, р игидность, тр емор покоя являются основными клиническими пр оявлениями пар кинсонизма. Нар яду с двигательными, для БП хар актер ны нар ушения в эмоционально-волевой сфер е, кото- р ые пр оявляются в виде повышенной тр евожности, астении и депр ессии, усиливающихся по мер е пр огр ессир ования заболевания. Легкие

иумер енные степени депр ессии по оценкам р азных автор ов [2, 3] наблюдаются у 40-50% больных БП. В стр уктур е депр ессии пр еобладает угнетение настр оения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), тр евожность, «пессимистический» взгляд на будущее. Отмечено появление депр ессии у 12 % пациентов до пер вых пр оявлений основных двигательных симптомов БП [3]. В патогенезе эмоцио- нально-волевых нар ушений пр и БП могут игр ать р оль р яд фактор ов: р еакция на пр огр ессир ующий хар актер заболевания и огр аничение двигательных возможностей; нейр одегенер ативные пр оцессы в глубоких стр уктур ах мозга и ср еднем мозге (о чем свидетельствуют часто возникающая депр ессия до клинической манифестации симптомов); стр уктур ные и р егулятор ные нар ушения в лобных отделах мозга (фактор р иска р азвития апатии и аспонтанности); усиление депр ессивных пр оявлений на фоне пр иема L-ДОФА содер жащих ср едств [4, 5].

Нар яду с р асстр ойствами в эмоционально-волевой сфер е пр и БП часто отмечаются когнитивные нар ушения р азличной степени выр а- женности: от легкой степени до деменции, котор ая возникает только на поздних стадиях болезни [6, 7]. У большей части пациентов наблюдаются легкие и умер енные р асстр ойства когнитивных функций в виде бр адифр ении (замедленности мышления без снижения интеллекта), легкого снижения памяти (пр еимущественно опер ативной), р игидности мышления, снижения твор ческой потенции, связанные с подкор ковой дисфункцией. Кр оме того, у части больных может наблюдаться дисфункция лобных стр уктур (нар ушение планир ования, инициации

иконтр оля целенапр авленной деятельности) и зр ительно-пр остр анст­ венные нар ушения [8].

Патогенез р азвития выр аженных когнитивных нар ушений и деменции пр и БП недостаточно ясен. Выявлены опр еделенные фактор ы р иска р азвития деменции: пожилой и стар ческий возр аст; нейр одегенер а- тивные изменения мозга – почти у 80% больных БП находят изменения, наблюдающиеся пр и болезни Альцгеймер а (сенильные бляшки и ней- р офибр илляр ные клубочки, по матер иалам мор фологических исследований). Некотор ые исследователи считают, что опр еделенное значение в р азвитии когнитивных нар ушений может игр ать L-ДОФА-тер апия (хотя имеются и пр отивоположные наблюдения) и холинолитики.

Наличие в клинической кар тине р асстр ойств в эмоционально-воле- вой сфер е и когнитивных нар ушений пр иводит к ухудшению течения

22

заболевания и снижает адаптацию пациентов к повседневной жизни. В настоящее вр емя пр и лечении этих нар ушений шир око пр именяется лекар ственная тер апия. Однако необходимость подбор а антидепр ессантов с р азличным механизмом действия, а также побочные эффекты лекар ственной тер апии создают опр еделенные сложности в лечении эмоционально-волевых и когнитивных нар ушений пр и БП.

Вместе с тем известно, что для коррр екции депр ессивно-тр евожных р асстр ойств шир око пр именяют методы физиотер апии [9, 10]. Особый интер ес пр едставляет метод тр анскр аниальной электр остимуляции (ТЭС), котор ый используется пр и лечении р азличных заболеваний [11]. Положительные эффекты ТЭС-тер апии достигаются за счет стимуляции антиноцицептивной системы и выделения эндогенных опиоидных пептидов, главным из котор ых является β-эндор фин, а также воздействия на сер отонинер гическую, ГАМК-ер гическую, холинер - гическую системы. Кр оме того, ТЭС стабилизир ует гемодинамику, оказывает благопр иятное влияние на психофизиологический статус, вызывает седативное действие, антистр ессор ный эффект, нор мализует вегетативную р егуляцию ор ганизма [11].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ТЭС на эмоционально-волевые и когнитивные нар ушения пр и болезни Пар - кинсона.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 37 пациентов (из них 20 мужчин) с болезнью Пар кинсона в возр асте от 39 до 72 лет (ср едний возр аст  – 59,18 ± 10,47 лет). Ср едняя степень тяжести заболевания по Хен и Яр у составила 2,03 ± 0,59 балла. Др ожательно-р игидная фор ма БП выявлена у 20 больных, р игидно-др ожательная – у 10, акинетико-р игидная  – у 7  пациентов. В невр ологическом статусе отмечались гипомимия, бр адикинезия, р игидность конечностей, тр емор покоя вер хних и/или нижних конечностей. Ср едний балл по унифицир ованной шкале оценки болезни Пар кинсона (UPDRS) составлял 44,82 ± 10,3 балла.

Жалобы на апатию, подавленность, душевный дискомфор т, чувство «усталости от жизни» пр едъявляли 50% пациентов, жалобы на озабоченность, тр евожность, суточные колебания настр оения – 68,2%. У пациентов отмечались также симптомы со стор оны сер дечно-сосудис- той и р еспир атор ной систем, котор ые выр ажались в ощущении пульсации в кончиках пальцев, немотивир ованном сер дцебиении, чувстве «нехватки» воздуха, ощущения сжатия гр удной клетки. Часто возникали жалобы на нар ушения сна, тр удности засыпания и частые пр о- буждения. Кр оме того, у 63,64% пациентов выявлялись бр адифр ения, снижение памяти и тр удности концентр ации внимания.

Все пациенты методом «случай-контр оль» были р азделены на две гр уппы: основную, состоящую из 27 человек, получавших ТЭС, и

23

гр уппу «плацебо», в котор ую были включены 10 пациентов. Обе гр уппы были сопоставимы по полу, возр асту, стадии заболевания и выр а- женности клинической симптоматики.

В основной гр уппе пр именялась ТЭС с помощью аппар ата «Тр ансаир ». Использовалось лобно-сосцевидное р асположение электр одов. Воздействие пр оводили длительностью от 20 до 40 мин, с постепенным пр ибавлением по нескольким мин на каждой последующей пр о- цедур е. Кур с лечения включал 10 пр оцедур , котор ые пр оводили 5 р аз в неделю. В гр уппе плацебо также использовалось лобно-сосцевидное р асположение электр одов, однако аппар ат «Тр ансаир » не включали. Длительность пр оцедур ы «плацебо» также составляла от 20 до 40 мин. Кур с воздействия включал 10 пр оцедур .

На всем пр отяжении кур са физиотер апевтического воздействия ТЭС в основной гр уппе или в гр уппе плацебо-ТЭС больным пр оводиласьмедикаментознаятер апияспомощьюр азличныхантипар кинсонических пр епар атов (мадопар , мир апекс, мидантан), котор ая оставалась стабильной (не изменялась доза и не пр оводилась замена лекар ственного пр епар ата) Важно подчер кнуть, что антидепр ессанты и пр епар а- ты пр отивотр евожного действия пациентам не назначались.

Эффективность ТЭС оценивалась с помощью клинических балльных шкал: шкала UPDRS (для оценки основных клинических пр оявлений), шкала Монтгомер и-Асбер га (для оценки степени выр аженности депр ессии), шкала Гамильтона (для оценки степени тр евоги), шкала

Minimental State Examination (MMSE) (для оценки выр аженности ког-

нитивных нар ушений).

Кр оме того, оценка выр аженности когнитивных нар ушений пр оводилась с помощью исследования когнитивных вызванных потенциалов (КВП) P300 по стандар тной методике в ситуации случайно возникающего события («odd-ball» paradigm). Сущность метода заключается в выделении ответов в условиях опознания больным значимого р едкого стимула – тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) ср еди частых незначимых слуховых стимулов (1000 Гц). Выделяют сенсор ную часть ответа – длиннолатентные слуховые ВП или V волна и комплекс

P300 с пиками N2 и P3(300), отр ажающий пр оцесс опознания р едких значимых стимулов. Оценивались ЛП (латентный пер иод) пиков N2 и P3(300) и амплитуда P3(300) [12].

Статистическая обр аботка полученных данных пр оводилась с помощью пакета статистических пр огр амм Statistica 6.0. Использовался непар аметр ический знаковый кр итер ий Wilcoxon.

Результаты исследования

После пр оведенного физиотер апевтического воздействия положительная динамика в клинической кар тине наблюдалась как у пациентов

24

Та б л иц а 1

Интенсивность депрессивных, тревожных и когнитивных расстройств по шкалам Монтгомери-Асберга, Гамильтона и MMSE в основной группе

и группе плацебо (в баллах, M ± σ) до и после курса лечения

основной гр уппы, так и в гр уппе плацебо (таблица 1). Однако в основной гр уппе динамика была более значительная.

Так, р азной степени снижение основных мотор ных симптомов пар - кинсонизма отмечалось у 19 из 27 пациентов основной гр уппы и у 3 из 10 пациентов гр уппы плацебо, что выр ажалось в уменьшении общего балла по шкале UPDRS в основной гр уппе на 31,6%, а в гр уппе плацебо только на 11,6%.

Следует отметить также, что в основной гр уппе пациентов, получивших кур с ТЭС, отмечалось достовер ное уменьшение выр аженности эмоционально-волевых р асстр ойств (по шкалам Монтгомер и-Асбер га и Гамильтона), что пр оявлялось в снижении симптомов апатии и подавленности, исчезновении чувства «усталости от жизни» и душевного дискомфор та. Существенно уменьшалась выр аженность тр евожности, чувства озабоченности, суточных колебаний настр оения. Уменьшалась также степень пр оявления симптомов со стор оны сер дечно-сосудис- той и р еспир атор ной систем. Все больные отмечали улучшение сна: отсутствовали частые ночные и р анние пр обуждения.

Что касается когнитивных нар ушений, то у 21 из 27 пациентов основной гр уппы наблюдалось улучшение концентр ации внимания (пр и оценке по шкале MMSE). В гр уппе плацебо положительные изменения в клинической кар тине были не столь выр ажены. Так, если выр аженность депр ессии (по шкале Монтгомер и-Асбер га) в основной гр уппе уменьшилась на 68,7%, то в гр уппе плацебо только на 23,6%. Общий балл тр евожных р асстр ойств (по шкале Гамильтона) в основной гр уппе снизился на 53,1%, а в гр уппе плацебо – на 26,1%. Что касается когнитивных функций, то общий балл (по шкале MMSE) в основной

гр уппе возр ос на 5,2% (р < 0,05), в гр уппе плацебо значимых изменений не отмечалось.

25

Пр и оценке пар аметр ов КВП до и после физиотер апевтического воздействия, оказалось, что достовер ных изменений латентных пер ио-

дов N2 и P3(300) и амплитуды P3(300) не отмечалось как в основной гр уппе, так в гр уппе плацебо (таблица 2). Вместе с тем следует отметить, что

у двух пациентов основной гр уппы, у котор ых до начала лечения пр и

исследовании КВП P3(300) не р егистр ир овался, после кур са ТЭС на значимые стимулы наблюдалось появление выр аженного пика P3(300). Это позволяет косвенно судить об изменении пар аметр ов когнитивных

функций в виде увеличения объема опер ативной памяти, улучшении пр оцессов напр авленного внимания и улучшении пр оцессов диффе- р енцир овки стимулов у этих двух больных. В гр уппе плацебо этого явления не наблюдалось.

Та б л иц а 2

Параметры когнитивных вызванных потенциалов в основной группе и группе плацебо (M ± σ) до и после курса лечения

Обсуждение результатов

Известно, что нар ушения в эмоционально-волевой сфер е часто наблюдаются у пациентов с болезнью Пар кинсона. Пр и этом в основе депр ессивных нар ушений может лежать не только р еакция на пр огр ессир ующий хар актер заболевания и огр аничение двигательных возможностей, но и нар ушения в р азличных нейр отр ансмиттер ных системах [13]. Это создает опр еделенные сложности пр и подбор е антидепр ессантов с р азличным механизмом действия. С этой точки зр ения заслуживает интер ес использование некотор ых физических фактор ов для купир ования р асстр ойств в психо-эмоциональной сфер е, котор ые в отличие от медикаментозной тер апии не оказывают побочных эффектов и не вызывают осложнений [9, 10].

Пр оведенное исследование выявило возможность использования ТЭС-тер апии для коррр екции эмоционально-волевых и когнитивных нар ушений у пациентов с болезнью Пар кинсона. По-видимому, благопр иятное воздействие ТЭС на психо-эмоциональную и когнитивную сфер у больных, и, пр ежде всего, на такие симптомы как депр ессия и тр евожность, связано с воздействием импульсного тока частотой 77 Гц на ядр а гипоталамуса, дор сальную и вентр альную части околопр овод-

26

ного сер ого вещества мозгового ствола с последующей стимуляцией эндор финных, сер отонинер гических, холинер гических и др угих ней- р отр ансмиттер ных механизмов антиноцицептивной системы. Это пр и- водит к улучшению гемодинамики, активизации микр оцир куляции, улучшению тр офики и метаболизма головного мозга. Также нор мализуется вегетативная р егуляция ор ганизма, повышаются иммунные пр оцессы, ур авновешиваются пр оцессы возбуждения и тор можения в  центр альной нер вной системе, что способствует нор мализации психофизиологического статуса ор ганизма, вызывается антистр ессор - ный  и антидепр ессивный эффекты, улучшается качество жизни пациентов.

Заключение

Таким обр азом, пр именение тр анскр аниальной электр остимуляции пр иводит к снижению выр аженности депр ессивных, тр евожных и когнитивных нар ушений у пациентов с болезнью Пар кинсона. Небольшое числопр отивопоказаний,отсутствиепобочныхэффектов,безопасность и пр остота использования делают целесообр азным использование этого метода в комплексной тер апии больных с болезнью Пар кинсона.

Литература

1.Голубев В. Л., Левин Я. И., Вейн А. М. Болезнь Пар кинсона и синдр ом пар кинсонизма / М.: «МЕДпр есс». – 2000. – 416 с.

2.Левин О. С. // Лечение нер вных болезней. – 2003. – Т. 4, № 1(9). – С.  14–17.

3.Huber S. J., Freidenberg D. L., Paulson G. W. et al. The pattern of depressive symptoms varies with progression of Parkinson’s disease // J. Neurol.Neurosurg. Psychiat. – 1990. – Vol. 53. – P. 275–278.

4.Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Депр ессия в невр ологической пр актике. – М.: ООО «Медицинское инфор мационное агентство»  – 2007. – 208 с.

5.Каменецкий В. К., Садов О. Г. Психические нар ушения погр аничного ур овня у больных пар кинсонизмом и их медикаментозная коррр екция // Жур н. невр опатол. и психиатр . – 1995. – Т. 95, № 5. – С. 36–38.

6.Карабанов А. В., Иванова-Смоленская И. А., Полещук В. В., МарковаЕ.Д.,ФединП.А.,СелявкоЛ.Е.,ИллариошкинС.Н./Когнитивныер асстр ой­ ства: совр еменные аспекты диагностики и лечения: Тез. докл. – М.: 2005.  – С.  132–133.

7.Садикова О. Н., Глозман Ж. М. Компьютер но-томогр афические коррр е- ляты когнитивных р асстр ойств пр и болезни Пар кинсона // Жур н. невр опатол.

ипсихиатр . – 1997. – Т. 97, № 10. – С. 40–44.

8.Артемьев Д. В. Возр астные аспекты болезни Пар кинсона / Автор еф. дис. ... канд. мед. наук. – М.: 1995.

27

3.Лечениехроническойежедневной головнойболиФлувоксамином,

амитриптилиномитранскраниальной электростимуляциеймозга

Тарасова С. В., Амелин А. В., Cкopoмeц А. А.

Самар ская областная клиническая больница, Самар а; Санкт-Петер бур гский государ ственный медицинский универ ситет им. акад. И. П. Павлова

Резюме

Пр оведено исследование эффективности антидепр ессантов флувоксамина, амитр иптилина и электр остимуляции мозга (ТЭС-тер апии) пр и лечении р азличных фор м хр онической ежедневной головной боли (ХЕГБ). Показано, что амитр иптилин, обладающий наибольшей эффективностью в дозе выше 50 мг в сутки плохо пер еносился пациентами, из-за чего исследование закончили лишь 50% пациентов. Флувоксамин показал высокую эффективность и хор ошую пер еносимость пр и лечении пациентов с ХЕГБ и абузусной цефалгией. Небольшие дозы амитр иптилина и флувоксамина потенцир овали анальгетическое действие ТЭС-тер апии. Комбинация антидепр ессантов с тр анскр аниальной электр остимуляцией мозга облегчает тяжесть отмены абузусного анальгетика и может быть р екомендована для амбулатор ного пр именения.

Введение

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что синдр ом хр онической ежедневной головной боли (ХЕГБ) в р азвитых стр анах встр ечается у 3–5% населения и у 40–60% пациентов специализир ованных занимающихся лечением головной боли центр ов [11, 12]. Наиболее частыми пр оявлениями ХЕГБ являются хр оническая (тр ансфор мир ованная) мигр ень (ХМ), хр оническая головная боль напр яжения (ХГБН) [4, 11, 13], а также лекар ственная головная боль

иих сочетания. Низкое качество жизни больных с ХЕГБ, пр ямые и косвенные матер иальные потер и, котор ые несет система здр авоохр а- нения и государ ство в целом, делают это заболевание серь езной меди- ко-социальной пр облемой [14]. Часто возникающие пр иступы мигр ени

иголовной боли напр яжения пр иводят к злоупотр еблению анальгетиками, лекар ственной зависимости и лекар ственной (абузусной) головной боли. Совр еменная тактика лечения этой категор ии больных

пр едполагает полную отмену пр епар ата, являющегося «абузусным» фактор ом и назначение антидепр ессантов, антиконвульсантов, или β-

29

блокатор ов [5, 9, 11, 13, 16]. Однако побочные эффекты, возникающие пр и длительном пр иеме даже ср едних тер апевтических доз названных лекар ственных ср едств, а также сопутствующие заболевания огр аничивают шир окое пр именение данной тактики лечения ХЕГБ и лекар с- твенной головной боли. Возможным путем повышения эффективности и безопасности лечения данной категор ии больных может стать поиск наиболее безопасных антидепр ессантов и р азр аботка новых методов их комбинации с немедикаментозными способами лечения. Одним из пер спективных немедикаментозных методов лечения боли сегодня является тр анскр аниальная стимуляция [3,5,6,10].

Целью данного исследования явилось ср авнительное изучение клинической эффективности тр анскр аниальной стимуляции, антидепр ессантов с р азличным механизмом действия и их комбинаций пр и лечении больных с синдр ом ХЕГБ.

Материал и методы исследования

Обследовали 80 больных (72 женщины и 8 мужчин) в возр асте от 34 до 60 лет с ХЕГБ, обусловленной ХМ – у 44 (55%) пациентов и ХГБН – у 36 (45%). Наличие злоупотр ебления лекар ственными ср едствами было выявлено у 48 (60%) пациентов (29 пациентов с ХМ и 19 с ХГБН). Диагнозы ХЕГБ, ХМ, ХГБН, абузусной головной боли ставились по кр итер иям Междунар одного общества головной боли (2004).

Ср едний возр аст пациентов к пер иоду дебюта мигр енозных цефалгий составил 12,5 лет, головной боли напр яжения – 22,6 года. Длительность ХЕГБ составляла от 1 года до 18 лет. Абузусный фактор существовал 0,5–3 года (в ср еднем 1,7 года). В исследование не включались пациенты с пар оксизмальной гемикр анией, SUNCT-синдр омом

и ХЕГБ с неизвестным фенотипом пер вичной головной боли или ор ганической основой заболевания.

Для исключения ор ганической пр ир оды ХЕГБ всем пациентам были пр оведены магнитно-р езонансная томогр афия (МРТ) головного мозга, магнитно-р езонансная ангиогр афия, р ентгеногр афия шейного отдела позвоночника, кр аниовер тебр альной области и пазух носа, ультр азвуковая допплер огр афия бр ахиоцефальных сосудов, электр оэнцефалогр афия, использовались нейр оор топедические методики, пр о- водился осмотр окулиста. Для оценки психического статуса больных использовалась «Госпитальная шкала тр евоги и депр ессии».

Методом случайной выбор ки больные были р азделены на 3 гр уппы. В 1-й гр уппе (20 пациентов) единственным методом лечения головных болей являлась физиотер апевтическая пр оцедур а – тр анскр а- ниальная электр остимуляция (ТЭС), осуществляемая пр и помощи аппар ата ТРАНСАИР-01. Два р аза в месяц пациентам пр оводили кур - сы ТЭС по 10 сеансов каждый на пр отяжении 3 мес (всего 60 сеансов).

30