Часть 2

Глава I. Введение в неонатологию

Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных: изыскании оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека.

Периоды внутриутробного развития плода

Гестационный возраст — продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по дате последней менст­руации, первого шевеления плода, и данным объектив­ного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода.

Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста на основании результа­та первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

1. ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

2. ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

3. ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рож­дении менее 1000 г.

Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке бере­менности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см.

Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - половая щель зияет, недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке бе­ременности 42 недели и более. Его масса и длина тела могут зна­чительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометриче­ские показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев на­личие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и от­делилась ли плацента.

Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.

Статистические показатели. Несмотря на официальный переход органов здравоохранения Российской Федерации на рекомендо­ванные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, коэффициент мертворождаемости в нашей стране вычисляется только по отношению к плодам, родившимся после 27-й недели гестации.

Живорожденные в период от 22-й до 27-й недели гестации и умершие на первой неделе жизни фактически учитываются как самопроизвольные выкидыши.

Согласно действующим нормативным документам, отраслевому статистическому учету подлежат все дети, родившиеся живыми и мертвыми, имеющие массу при рождении 500 г и более, независи­мо от наличия признаков жизни. Вместе с тем дети массой 500 г и менее, родившиеся при сроке беременности 22 недели и менее, могут быть зарегистрированы в органах ЗАГС как живорожденные только в том случае, если они прожили 7 суток после рождения.

Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Перинатальная и неонатальная заболеваемость и смертность

Анализ заболеваемости новорожденных в России (Л.П. Суханова, 2006) в течение последних лет выявил устойчивый рост показателя общей заболеваемости преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей. Заболеваемость недоношенных детей увеличилась несколько меньше.

Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, а также врожденной гипотрофии. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха.

По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение 1991-2002 гг на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - врожденная гипотрофия - (3,8 раз), на третьем - внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз).

Табл. 2.1. Заболеваемость новорожденных в России в 1998-2002 годах (на 1000 родившихся живыми) (Л.П. Суханова, 2006)

Заболевания	1998	1999	2000	2001	2002
Общая заболеваемость	382	380	393,4	229,9	399,4
Заболело доношенных	326	349,3	345,1	357,1	364
Заболело недоношенных	824,1	867,5	932,5	981,6	978,1
Врожденные аномалии	30,22	29,34	29,43	30,32	29,67
Гипотрофия	67,92	78,75	81,43	85,87	88,87
Родовая травма	31,3	41,7	41,1	42,6	41,9
Гипоксия внутриутробная и асфиксия в родах	171,79	175,54	176,3	169,21	170,94
Респираторный дистресс-синдром	22,48	17,39	18,06	17,81	18,67
в т.ч. РДС у доношенных	9,49	5,73	6,26	5,86	6,15
Внутриутробные инфекции	23,43	25,01	24,55	24,25	24,03
-в т.ч. сепсис	0,42	0,59	0,50	0,44	0,35
Гемолитическая болезнь новорожденных	10,35	9,32	8,89	8,41	8,68
Гематологические нарушения	9,31	10,00	10,44	11,30	11,78

За последние годы отмечается рост в России частоты неонатальной желтухи. Рост частоты неонатальной желтухи связан в том числе и с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

Рост в РФ гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных.

Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение 1999-2002 гг с 14,4‰ до 18,7‰.

Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰.

В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России выглядела следующим образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития.

Табл. 2.2. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000) (Л.П. Суханова, 2006)

Патология	Россия	ЮФО
	Заболеваемость (на 1000)
Общая заболеваемость	399,4	372,9
-доношенных	364	342,4
- недоношенных	985,2	987,7
Гипотрофия	88,87	74,45
Родовая травма	41,89	37,21
- в т.ч. ВЧК	1,67	2,87
Гипоксия	170,94	187,12
Респираторные нарушения	36,34	37,88
-в т.ч. РДС	18,67	17,18
-из них РДС-недоношенных	223,65	238,51
-РДС-доношенных	6,15	6,17
-врожденная пневмония	7,6	11,58
Инфекции, специфичные	24,03	19,14
-в т.ч. сепсис	0,35	0,25
Гематологические нарушения	11,78	11,35
ГБН	8,68	11,1
Желтуха неонатальная	68,99	46,6
Врожденные аномалии	29,67	21,46

Табл. 2. 3. Структура перинатальной смертности в РФ, в расчета на 1000 новорожденных, выраженная в % (Цибульская И.С., 2005)

Патология	%
Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении	50,8
РДС и другие респираторные состояния	15,4
Врожденные аномалии (пороки развития)	12,7
Инфекционные болезни, специфические причины для перинатального периода	5,3
Пререходин… эндокринные и метаболические нарушения	4,9
Родовые травмы	3,3
Причины смерти не установлены	2,0
Другие причины смерти	0,1

Неонатальная смертность - число умерших детей в течение полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных.

Ранняя неонатальной смертности – количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) на 1000 живорожденных.

Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности.

Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости/незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Петрусса, Дубовича, Балларда и др.

Табл. 2.4. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и соавт., 1991)

При­знак	Баллы							Макси­маль­ная оценка
	–1	0	1	2	3	4	5
Кожа	Липкая, рыхлая, прозрачная	Прозрачная, красная, пропитанная	Тонкая, розовая, выражена венозная сеть	С поверхностной "шелухой" или сыпью, слабо выраженная венозная сеть	Трескающаяся, венозная сеть почти не выражена	Пергаментоподобная, трескающаяся, венозная сеть не выражена	Грубая, трес­кающаяся, морщинистая
Лануго	нет	Отсутствует	Обильное	Редеет	Голые участки	Большей частью отсутствует
Подошвенные складки	Пятка-палец 40-50 мм: –1 < 40 мм: –2	> 50 мм Складок нет	Слабо выражен­ные, красные	Лишь на перед­ней трети подо­швы	На передних двух третях по­дошвы	Многочисленные на всей подошве
Грудная железа	незаметна	Едва заметна	Плоская ареола без соска	«Зернистая» ареола, сосок 1 – 2 мм	Выступающая ареола, сосок 3 – 4 мм	Полностью сформированная ареола, сосок 5–10 мм
Глаз/уш­ная раковина	Веки сомкнуты Неплотно –1 Плотно –2	Плоская, неэластичная	Начинает изгибаться, незначительная эластичность	Частично изогнута, хорошая эластичность	Полностью изогнута, довольно плотная, очень хорошая элас­тичность	С сильным хрящом, ухо плотное
Гениталии ♂	Мошонка плоская, гладкая	Мошонка пустая, нет морщин		Яичко опускается, борозды на мошонке слабо выражены	Яичко опущено, борозды хорошо выражены	Яички «подвешены», глубокая складчатость мошонки
Гениталии ♀	Клитор выступает, половые губы ровные	Клитор и малые губы выступают		Большие и малые губы высту­пают одинаково	Большие губы выступают больше	Клитор и малые губы полностью прикрыты
Общая оценка морфологической зрелости

Табл.2.5. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного (Боллард Дж. и соавт., 1991)

Табл.2.6. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости

Очки	Гестационный возраст, нед	Очки	Гестационный возраст, нед
–10	20	25	34
–5	22	30	36
0	24	35	38
5	26	40	40
10	28	45	42
15	30	50	44
20	32

Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного.

Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, неред­ко обозначают термином «перинатальная патология».

Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

По времени воздействия неблагоприятных факторов на орга­низм плода перинатальный период может быть условно разделен на определенные периоды:

1. Антенатальный период - начинается с момента образова­ния зиготы и заканчивается началом родов.

2. Интранатальный период - с начала родовой деятель­ности до рождения ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значе­ние для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы.

3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и за­канчивается через 28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин.

В раннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказывать неблагоприятное влияние некоторые анте­натальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие анти­тел матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные для неонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность, госпитальная инфекция и др.).

В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы:

Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.

Бластопатии - повреждение зиготы в первые две недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, аплазия почек и др.).

Эмбриопатии - повреждения зародыша от момента прикреп­ления его к стенке матки (15-е сутки после оплодотворения) до формирования плаценты (75-е сутки внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, терато­мами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности.

Фетопатии - заболевания плода, возникающие с 76-х суток (12-й недели) внутриутробной жизни до начала родов. Отдельно, как часть антенатального периода, выделяют ранний фетальный (76-180-е сутки) и поздний фетальный (с 28-й недели бере­менности до начала родовой деятельности) периоды. Проявлениями фетопатии в ранний фетальный период являются врожден­ные пороки развития вследствие персистирования эмбриональ­ных структур (урахуса, кишечного свища, открытого артериаль­ного протока или овального окна), эмбриональных щелей (рас­щелины губы, неба, позвоночника, уретры), а также развитие симметричной формы задержки внутриутробного развития вследствие гипоплазии органов и тканей. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность обусловливает асимметричную форму задер­жки внутриутробного развития плода; иммунные и инфекцион­ные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемо­литическая болезнь плода, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.).

Вопросы к экзамену. Введение в неонатологию. Понятие о периодах внутриутробного развития плода, перинатальном и неонатальном периоде. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности. Шкала Дубовица. Баллард. Критерии морфофункциональной зрелости. Структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности.