- •Методическое пособие по педиатрии
- •Часть I. Болезни детей младшего и старшего возраста
- •Глава I. Аномалии конституции
- •Глава II. Аллергические заболевания
- •Глава III. Заболевания органов дыхания
- •Таб.1. 23.Этиология внебольничных пневмоний у детей
- •Глава IV. Белково-энергетическая недостаточность
- •Глава V. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена
- •Глава VI. Болезни почек и мочевых путей
- •Чрнс и гзнс
- •Прекратить вводить антибиотики IV поколения. Назначение антибиотиков для орального применения на 1-4 недели. Выписка.
- •Гипотрофия III степени.
- •Классификация дискинезий желчевыделительной системы
- •Глава IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Врожденные пороки сердца бледного типа
- •Врожденные пороки сердца с препятствием к выбросу из желудочков
- •Врожденные пороки сердца с цианозом
- •Часть II. Неонатология
- •Часть II. Неонатология
- •Глава VIII. Болезни системы крови железодефицитные состояния у детей
- •Основные этапы патогенеза
- •Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка
- •Дифференциальный диагноз итп проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.
- •Задачи лечения:нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений итп.
- •Спленэктомия показана при итп не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания.
- •Прогноз при итПдля жизни благоприятный. Летальность не превышает 2-3%.
- •Часть 2
- •Глава I. Введение в неонатологию
- •Глава II. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
- •Глава III. Адаптация, пограничные состояния
- •Глава IV. Задержка внутриутробного развития
- •Глава V. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
- •Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий
- •Глава VI. Родовая травма. Интранатальные повреждения нервной системы
- •Глава VII. Недоношенные дети
- •Причины рождения недоношенных детей:
- •Энтеральное питание
- •Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:
- •2. Этап полного (сбалансированного) зондового питания
- •3. Этап отмены зондового питания
- •Глава VIII. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •Глава IX. Инфекционные заболевания новорожденных
- •Глава IX. Неинфекционные заболевания системы дыхания
- •Глава X. Болезни кожи и пупочной ранки
- •Глава XI. Геморрагическая болезнь новорожденного
Основные этапы патогенеза
Первичен генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита (спектрина и анкирина), которые обеспечивают в норме его двояковогнутую форму
Аномальные белки обуславливают нарушение транспорта катионов, повышение активности «натрий - калиевого насоса», повышение проницаемости мембраны (калий покидает клетку, а натрий поступает в клетку, повышая ее гидрофильность)
Происходит активация гликолиза, повышение метаболизма липидов и фосфолипидов мембраны эритроцитов
Наступает дефектность ферментных систем эритроцита
Уменьшается образования АТФ (аденозинтрифосфата)
Регистрируется осмотическое набухание клетки, снижение осмотической стойкости эритроцитов, изменение объема клетки (стадия сфероцита-микросфероцита), с утратой способности к деформации, с несоответствием объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки
Гемолиз внутриклеточный (в селезенке)
Фагоцитарая гиперреактивность селезенки, метаболический стресс с пониженным снабжением эритроцитов глюкозой, уменьшением pH эритроцитов – с последующей трансформацией селезенки из «кладбища» в «бойню»
Анемия и гипоксия
Гиперцеллюлярная, гиперрегенераторная реакция костного мозга с ретикулоцитозом;
Усиленное образование и экскреция желчных пигментов (желчнокаменная болезнь).
Рис. 1.29.Схема патогенеза наследственного сфероцитоза
Срок жизни эритроцитов в норме 80-120 дней, а при анемии Минковского-Шоффара -8-10 дней.
Анамнез, клиника. В период криза характерна классическая гемолитическая триада: 1. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия, вялость, адинамия. 2. Желтушный синдром – желтушное окрашивание кожи (лимонный, шафрановый цвет), иктеричность склер, слизистой оболочки полости рта. 3. Спленомегалия.
Возможна гепатомегалия – вследствие холестаза, холангита, частично - гемолиза. Функции печени обычно не нарушены. У 50% пациентов развивается желчнокаменная болезнь.
Так же регистрируются синдромы: билирубиновой интоксикации: лихорадка, миалгии, артралгии, рвота, тошнота, потеря аппетита; синдром повышенной стигматизации (более 6-7 стигм): аномалии костной системы с нарушением процессов окостенения и расширением диплоэтических пространств (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, деформированные зубные дуги, широкая переносица, седловидный нос, синдактилия, полидактилия и т.д.). Задержка физического, психического развития.
Исследования. Анализы, подтверждающие наличие гемолитической анемии: общий анализ крови с определением ретикулоцитов, биохимический анализ крови: «гемолитический комплекс», включающий определение билирубина и его фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плазмы.
Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии: осмотическая резистентность эритроцитов, морфологическая характеристика эритроцитов, эритроцитометрия и построение прямой Прайс-Джонса.
Диагноз наследственного микросфероцитоза основан на совокупности данных генеалогического анамнеза, клинических проявлений и подтверждается результатами лабораторных исследований.
Лабораторные исследования
общий анализ крови: анемия со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов;
по цветовому показателю: анемия нормохромная или гиперхромная;
по количеству ретикулоцитов: гиперрегенераторная (с высоким ретикулоцитозом более 5%);
по морфологии эритроцитов: микросфероцитарная (микросфероциты более 10-15%).
гематологический автоматический анализ: MCV (средний объем эритроцита) на нижней границе нормы; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; RDV (показатель анизоцитоза) – в отсутствии гемолиза в пределах нормы, при кризе увеличивается.
Биохимической анализ крови: повышение общего билирубина (за счёт непрямых фракции), уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы.
Прочие необходимые методы исследования в алгоритме диагностики гемолитических анемий: сывороточное железо и сывороточный ферритин (в пределах нормы или повышен); прямая и непрямая проба Кумбса (отрицательна); гемоглобинемия (отрицательна); содержание в эритроцитах ферментов: Г6ФД, пируваткиназы и т.д. в пределах нормы; морфология гемоглобина (отсутствуют патологические формы) в пределах нормы; АсАт, АлАт, проба Вельтмана, сулемовая, тимоловая в пределах нормы.
Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная снижается (в норме гемолиз у здоровых детей начинается в 0,48-0,52% растворе NaCl, у больных в 0,6-0,7%,), максимальная повышается или в пределах нормы (гемолиз заканчивается у здоровых детей в 0,4-0,35% растворе NaCl, у больных в 0,3-0,25%).
Исследование мочи: уробилинурия - положительны качественная и количественная реакции; гемоглобинурия и желчные пигменты в моче – отрицательны.
Повышенный уровень стеркобилина (при исследовании его уровня в суточном количестве кала).
Пункция костного мозга: нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки.
Лабораторными признаками внутриклеточного гемолиза являются: снижение гемоглобина, эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов и концентрации непрямого билирубина.
Биохимическими признаками внутриклеточного гемолиза являются: повышение концентрации непрямого билирубина.
Специфические параклинические маркеры анемии Минковского – Шоффара: микросфероцитоз в диагностически значимых цифрах и снижение минимальной осмотической резистентности.
Дифференциальный диагноз наследственного микросфероцитоза проводят с другими гемолитическими анемиями (энзимодефицитные, иммунные, талассемия); гепатитами различной этиологии; гемолитической болезнью новорожденного; синдромом Жильбера.
Табл. 1.78. Дифференциальный диагноз некоторых гемолитических анемий
Показатели |
Наследственный микросфероцитоз |
Энзимодефицитные (дефицит Г-6-ФД) анемии |
Аутоиммунная гемолитическая анемия |
Эритроциты
|
Снижены |
Снижены |
Снижены |
Снижение показателя соответствует степени тяжести | |||
Гемоглобин
|
Снижен |
Снижен |
Снижен |
Снижение показателя соответствует степени тяжести | |||
Цветовой показатель |
Норма |
Норма |
Норма |
Ретикулоциты |
Повышены |
Повышены |
Повышены |
Морфология эритроцитов |
Анизомикросферо-цитоз |
|
Анизоцитоз Полихромазия Шизоциты |
Тромбоциты |
Норма |
Норма |
Норма |
Лейкоциты |
Норма |
Норма |
Норма |
Лейкоцитарная формула |
Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса | ||
Уровень и активность Г-6-ФД в сыворотке крови |
Норма |
Снижено |
Норма |
Проба Кумбса |
Отрицательная |
Отрицательная |
Положительная |
Осмотическая стойкость эритроцитов |
Минимальная снижается |
Норма |
Норма |
Уровень билирубина и его фракций |
Повышен за счет непрямой фракции |
Норма или повышен за счет непрямой фракции |
Повышен за счет непрямой фракции |
Анемический синдром |
Присутствует |
Присутствует |
Присутствует |
Желтушный синдром |
Присутствует |
Отсутствует |
Присутствует |
Спленомегалия |
Есть |
Нет |
Есть |
Лечение. Задачи лечения в периоде обострения: 1) купирование анемического синдрома; 2) коррекция билирубиновой интоксикации; 3) профилактика осложнений.
Схема лечения. Обязательные мероприятия: заместительная гемокомпонентная терапия, дезинтоксикационно-инфузионная терапия, глюкокортикоиды при апластическом компоненте криза, плазмаферез (по показаниям), профилактика осложнений.
Вспомогательное лечение: диета, режим, спленэктомия.
Режим – строгий постельный на весь острый период.
Диета – стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. В рацион включают продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречка) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Водный режим: обильное питье - 5% глюкоза, минеральная вода (боржоми, ессентуки №17, ессентуки №4), в зависимости от возраста до 1,5 л жидкости в сутки.
Терапия периода гемолитического криза направлена на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений:
Заместительная гемокомпонентная терапия показана при снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Используют эритроцитарную массу в дозе 5-10 мл/кг веса или отмытые эритроциты, детям раннего возраста, старшего - 100-200 мл. Во избежание изоиммунных реакций у детей раннего возраста переливание эритроцитарной массы проводят путем подбора по пробе Кумбса.
Дезинтоксикационно-инфузионная терапия, направленная на купирование билирубиновой интоксикации включает внутривенное капельное введение реополиглюкина, 5% или 10% раствора глюкозы. В капельницу могут быть добавлены: ККБ, цитохром или аскорбиновая кислота, мембраностабилизаторы: раствор витамина Е, рибоксин, эссенциале. Расчет вводимой жидкости согласно возрасту.
Для профилактики дисхолии, дискинезии желчных путей, желчнокаменной болезни: спазмолитики и желчегонные, урсосан, одестон, но-шпа, аллохол, холосас, тюбажи, фолиевая кислота.
Глюкокортикостероиды показаны только в тяжелых случаях, при арегенераторных, апластических кризах парентерально по 1-2 мг/кг до стабилизации криза (повышают выживаемость костного мозга в условиях гипоксии).
Плазмаферез по показаниям.
При синдроме эндогенной перегрузки железом и развитии трансфузионного гемосидероза показано проведение хелаторной терапии – десферал в суточной дозе 25-50 мг/кг в сутки в/в, п/к, в/м; эксиджад перорально в суточной дозе ориентировочно 40 мг/кг.
Лечение в период ремиссии. Витаминотерапия – витамины Е, А, В5 и С внутрь в терапевтических дозах курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год. Фитотерапия (печеночный сбор) в индивидуальном режиме 2-3 раза в год, курсом 3-4 недели. При холестазе и для профилактики желчнокаменной болезни – мисклерон, холестирамин, липоевая кислота (липомид) курсами по 1 мес. 2-3 раза в год. Гепатопротекторы: эссенциале, рибоксин.
Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана спленэктомия. Оптимальный срок оперативного вмешательства в возрасте 5-10 лет. Показания к спленэктомии: частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторные; синдром гиперспленизма; выраженная хроническая гипербилирубинемия; желчнокаменная болезнь.
Показания к эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки: тяжелые формы заболевания, частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторного характера; выраженная гипербилирубинемия (риск развития билирубиновой энцефалопатии) у детей до 5 лет. Перед проведением хирургического вмешательства рекомендовано введение поливалентной пневмококковой вакцины, дополнительно рекомендована менингококковая вакцина. При невозможности вакцинации назначают бициллин-5 1 раз в месяц в/м в течение 5 лет.
Осложнения. У детей старшего возраста возможно развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения пигментного обмена; гемосидероза; хронического гепатита; цирроза печени. В раннем возрасте возможна ядерная желтуха с неблагоприятным прогнозом.
Прогноз. При рациональном ведении больного и своевременно проведенной спленэктомии вполне благоприятный для жизни. После спленэктомии вследствие развития вторичного иммунодефицита возможна склонность к инфекционным заболеваниям.
Вопросы к экзамену.
Наследственный сфероцитоз. Патогенез.
Клиническая картина. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Лечение.
Неотложная помощь при гемолитическом
кризе. Показания к спленэктомии и
эндоваскулярной окклюзии сосудов
селезенки.
Осложнения.
Прогноз.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП) – клинико-гематологический синдром, относящийся к группе геморрагических диатезов, иммунопатологических заболеваний, с наличием на поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных антител. ИТП характеризуется снижением тромбоцитов менее 150,0×109/л (по мировым стандартам менее 100,0×109/л) и качественной их неполноценностью, с петехиально-экхимозным типом кровоточивости, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге.
Эпидемиология. Частота ИТП достигает до 125 на 1 млн. взрослого и детского населения; 4,5-7,5 на 100 000 детского населения.
Сезонность: зима и весна, реже осень, лето. Встречается в любом возрасте, но чаще у дошкольников и школьников с преобладанием девочек в 2-3 раза в пубертатном возрасте.
Этиология ИТП не установлена. Это подчеркивается в названии болезни – идиопатическая, то есть возникающая без видимых причин. Заболевание в 80-88% случаев сопровождается наследственной тромбоцитопатией с качественной неполноценностью тромбоцитов по дезагрегационному типу. ИТП наследуется по аутосомно-доминантному типу, особенно при аутоиммунных вариантах. Конституциональная особенность реализуется в иммунопатологический процесс, приводящий к ИТП.
Факторы, предшествующие заболеванию:
- перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;
- профилактические прививки;
- пищевая и лекарственная аллергии;
-глистная инвазия, дисбактериоз у детей раннего возраста;
- УФО-инсоляция, прием лекарств, ингибирующих свойства тромбоцитов, физические и психические травмы.
Гаптеновые тромбоцитопении появляются через 2-3 недели после воздействия провоцирующих факторов (иммунная перестройка организма).