Тема № 2 синдром функциональной (неязвенной) диспепсии

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате изучения темы студент должен получить представление о синдроме функциональной (неязвенной) диспепсии (ФД) и его месте в ряду кислотозависимых заболеваний желудка, изучить критерии его диагностики, особенности обследования больных с функциональными заболеваниями желудка, проводить дифференциальный диагноз и выбирать лечебную тактику ведения больных.

При освоении данной темы студент должен знать:

• этиологические и патогенетические особенности функциональ­ных заболеваний гастродуоденальной зоны;

• особенности проявлений разных клинических вариантов ФД;

• методы диагностики морфологического и функционального со­стояния желудка;

• дифференциально-диагностические критерии ФД;

• методы лечения и профилактики функциональных заболеваний гастродуоденальной зоны.

В результате освоения данной темы студент должен уметь:

• целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта;

• провести клинический осмотр больного;

• составить план обследования пациента с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки;

• интерпретировать результаты эндоскопического и гистологиче­ского исследований желудка и двенадцатиперстной кишки, изучения секреторной и моторной функций желудка, тестов на присутствие пило­рических хеликобактерий;

• провести дифференциальный диагноз при синдроме ФД;

• спланировать обследование больного с диспепсическими жалобами;

• выработать рациональную лечебную тактику ведения больного с ФД;

• дать рекомендации по диетическому питанию.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: функциональная (неязвенная) диспепсия, гастродуоденальная моторика, пейсмейкерная зона желудка, антродуоденальная координация, гастропарез, желудочные дизритмии, постпрандиальная моторика, прокинетики, антациды, антисекреторные препараты, эрадикационная терапия H. pylori.

Блок информации по теме

Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии (ФД) как са­мостоятельный диагноз является одним из наиболее распространенных в практике терапевта и гастроэнтеролога за рубежом. Врачам нашей страны этот термин недостаточно хорошо знаком, и в качестве диаг­ноза выставляется нечасто. Более того, сама необходимость выделения данного синдрома встречает у ряда видных отечественных гастроэнте­рологов весьма обоснованные сомнения. Семантическая неточность, двусмысленность этого термина дает основания одним авторам рас­сматривать данный синдром как сугубо функциональный, при котором ни эндоскопическое, ни гистологическое исследования не выявляют морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, а другим - включать в понятие “неязвенной диспепсии” любые заболева­ния гастродуоденальной зоны, в том числе и органические, за исключе­нием язвенной болезни.

Важно отметить, что в зарубежной литературе в рамках ФД рассматриваются такие заболевания, как хронический гастрит, хронический дуоденит и гастродуоденит без эрозивных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Традиции отечественных терапевтических школ предполагают нозологическую диагностику конкретных заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и т.д.) при выявлении соответствующего им морфологического субстрата. Я.С. Циммерман (2000) считает серьезной ошибкой попытку подмены диагноза хронического гастрита ФД. Это связано с тем, что, в отличие от ФД, хронический гастрит как органическое заболевание может прогрессировать, регрессировать, а также трансформироваться в язвенную болезнь и рак желудка.

ФД определяется как симптомокомплекс функциональных рас­стройств, длящихся свыше 3-х месяцев и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области (в связи и вне связи с приемом пищи), чувство тяжести и переполнения в подложечной об­ласти после еды, раннее насыщение, тошноту и отрыжку. Диагноз ФД правомерен в тех случаях, когда, несмотря на тщательное клинико-ин­струментальное обследование больных, у них не удается выявить такие заболевания, как язвенная болезнь, рефлюкс-эзофагит и рак желудка.

По данным исследователей из стран Западной Европы, 30-40% населения предъявляет диспепсические жалобы, а у 60% из них диагно­стируются различные варианты ФД.

Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) ФД включен в рубрику К 30.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы ФД остаются до конца не изученными.

Закономерностей между потреблением алкоголя, кофе и чая, курением, приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием диспепсических расстройств не выявлено.

Симптомы диспепсии могут являться следствием соматизации тре­вожно-депрессивных расстройств. Они могут провоцироваться нервно-психическими стрессами в связи с серьезными изменениями жизненного стереотипа больных (изменения в семейном и профессиональном ста­тусе, смерть и болезнь близких и т.д.). Психологическое тестирование выявляют высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций у пациентов с ФД.

Существует также гипотеза “пищевой непереносимости”, согласно которой у части людей употребление некоторых видов продуктов вы­зывает секреторные, моторные или аллергические реакции со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, следствием которых и яв­ляется диспепсия.

В последние годы активно изучается роль хеликобактерной ин­фекции в этиологии ФД. При этом установлена высокая частота инфи­цированности хеликобактериями (НР) данной категории пациентов (до 60-70%), а также показано, что у НР-положительных больных с ФД клинические симптомы более многообразны, чем у НР-отрицательных.

В основе патогенеза ФД лежат моторно-тонические и секреторные расстройства верхних отделов пищеварительного тракта.

Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения гастродуоденальной моторики. Для осуществления координированной моторики в желудочно-кишечном тракте существует ряд анатомо-функциональных механизмов. В стенке проксимального отдела желудка в области его малой кривизны имеется пейсмейкерная зона, генерирующая импульсы с частотой 3 сокращения в минуту в межпищеварительный период. В процессе пищеварения частота пейсмейкерной активности желудка определяется объемом съеденной пищи и ее калорийностью и колеблется от 3 до 12 сокращений в минуту. Ферментные системы тонкого кишечника способны расщеплять пищевые субстанции со скоростью 2,5 ккал/мин. Если калорийность пищи высока, то скорость ее эвакуации в тонкий кишечник снижается. При этом пилорус проходим лишь для пищевых частиц, диаметр которых не превышает 0,5-1,0 мм, а объем химуса, эвакуируемого в двенадцатиперстную кишку за одно сокращение составляет от 1 до 4 мл.

Сразу после проглатывания пищевого комка и пассажа его по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объем принятой пищи. Дистальная же часть желудка начинает нерегулярные фазовые перистальтические сокращения по направлению от тела к антруму. В обеспечении нормальной эвакуаторной функции желудка важное значение имеет антродуоденальная координация - синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера. В зависимости от консистенции, химического состава, осмолярности пищи и размера пищевых частиц желудок полностью опорожняется через 1-5 часов.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентов с ФД относятся:

• гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка);

• нарушение антродуоденальной координации;

• ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела желудка;

• нарушение распределения пищи внутри желудка вследствие расстройств его релаксации;

• желудочные дизритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция, дуоденогастральный рефлюкс) как результат нарушения циклической пейсмейкерной активности желудка.

Определенную роль в формировании проявлений диспепсии может также играть снижение порога чувствительности желудочной стенки к растяжению, давлению и температуре.

Интермиттирующий характер нарушений гастродуоденальной моторики может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии.

Определенное значение в механизме формирования диспепсических расстройств принадлежит нарушениям желудочного кислотообразования, чаще протекающим с гиперсекрецией соляной кислоты. Однако не исключено, что патогенетическую роль играет на абсолютная гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки из-за моторно-эвакуаторных нарушений. Возможно, что имеет место и гиперчувствительность хеморецепторов гастродуоденальных слизистых с формированием неадекватного секреторного ответа.

Клиническая картина и классификация

Проявления ФД определяют вариант ее течения в зависимости от ведущего клинического симптома.

В настоящее время различают 3 варианта ФД: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический.

Язвенноподобный вариант протекает с преобладанием болевых ощущений. Боли возникают периодически, локализуются в эпигастрии, носят “голодный” характер, возникая натощак и в ночное время, сти­хают после приема пищи, антацидных и антисекреторных препаратов.

Дискинетический вариант ФД характеризуется преобладанием ощущения дискомфорта в верхних отделах живота. Дискомфорт проявляется чувством переполнения желудка после еды, ощущением вздутия и распирания в подложечной области, быстрым насыщением, тошнотой, снижением аппетита.

При неспецифическом варианте жалобы больных бывает трудно однозначно отнести в ту или иную группу, его клинические проявления сочетают симптомы язвенноподобного и дискинетического вариантов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 “О стандартах (протоколах) ди­агностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения” не регламентирует оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса и тактику ведения больных с ФД, однако уже само определе­ние ФД свидетельствует о том, что это диагноз исключения, то есть уста­новление его возможно только методом исключения других заболева­ний, сопровождающихся диспепсическими жалобами.

В соответствии с Римскими диагностическими критериями (1991 год) для ФД характерно сочетание 3-х признаков:

• постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или диском­форт, локализующиеся в верхней части живота), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев (не ме­нее 25% времени);

• отсутствие клинических, биохимических, эндоскопических и уль­тразвуковых признаков органических заболеваний, которыми можно было бы объяснить возникновение подобных симптомов;

• отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или характера стула.

Помимо общеклинических и биохимических лабораторных тестов больным с симптомокомплексом диспепсии проводятся эзофагогастро­дуоденоскопия с множественной биопсией, рентгенологические иссле­дования желудочно-кишечного тракта, ультрасонография. По специ­альным показаниям назначаются суточное мониторирование внутри­пищеводного рН, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка используются электрогастрография, сцинтиграфия желудка с изотопами технеция и индия. Для определения висцеральной гиперчувствительности слизис­той оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.

Дифференциальная диагностика ФД предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, сопровождающихся дис­пепсическими расстройствами. Ими чаще всего оказываются язвенная болезнь и эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рак желудка, заболевания желчного пузыря. Симптомокомплекс, свойственный диспепсии, может встречаться при хроническом панкреатите, раке поджелудочной же­лезы, беременности, а также в рамках эндокринопатий, в частности, са­харного диабета.

ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздра­женного кишечника, тем более, что, имея общие патогенетические ме­ханизмы, эти два синдрома часто сочетаются друг с другом.

В процессе диагностики ФД большое внимание следует уделять выявлению у пациентов так называемых “симптомов тревоги”. К ним относятся лихорадка, дисфагия, видимая примесь крови в кале, немотивированное похудание, особенно за короткий период времени, анемия, увеличение СОЭ и т.д. Обнаружение этих симптомов, как правило, исключает наличие ФД и свидетельствует о наличии у больного серьезного органического заболевания.

Лечение

Лечение больных с ФД представляет сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя нормализацию образа жизни, диетическое питание и медикаментозную терапию.

Нормализация образа жизни подразумевает отказ от вредных привычек, устранение по возможности стрессовых факторов (отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физического перенапряжения и др.). Части больным показана консультация психотерапевта, рациональная психотерапия и психокоррекция.

Определенное значение в лечении пациентов с ФД имеет диетическое питание. Диета для этой категории больных не должна быть слишком щадящей. Механически измельченная, протертая пища плохо воспринимается больными, способствует запорам, ухудшает течение сопутствующих заболеваний желчных путей и печени. Кроме того, больные неохотно едят протертую пищу из-за ее низких вкусовых свойств.

Для больных с язвенноподобным вариантом ФД питание должно быть дробным (5-6 раз в день), небольшими порциями. Из пищевого рациона этих больных рекомендуется исключать продукты и блюда, обладающие сокогонным и раздражающим действием. Им рекомендуется избегать консервированных продуктов, копченостей, острых приправ, жареных блюд.

Дробное питание рекомендуется и пациентам с дискинетическим вариантом ФД. Их рацион должен отличаться пониженным содержанием жира, так как жир стимулирует выделение холецистокинина, замедляющего моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Вне обострения болезни питание должно приближаться к рациональному (стол № 15).

По медикаментозному лечению ФД существуют довольно проти­воречивые данные. Поскольку в большинстве случаев патогенетические механизмы ФД связаны с моторно-тоническими расстройствами гастродуоденальной зоны, важная роль в их лечении отводится проки­нетикам - координирующим моторику желудочно-кишечного тракта за счет увеличения его пропульсивной деятельности. Ведущее место среди них в настоящее время занимают блокаторы Д₂-дофаминовых рецепто­ров. Они предотвращают ингибирующие эффекты дофамина на мото­рику преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта, что сопровождается повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и перистальтической активности желудка, гармонизацией антродуоде­нальной координации. К их числу относятся метоклопрамид (церукал, реглан) и домперидон (мотилиум). Оба препарата назначаются по 10 мг 3 раза в день после еды. Длительный прием метоклопрамида в 30-40% случаев может сопровождаться развитием таких побочных эффектов, как гиперпролактинемия, импотенция, гинекомастия, галакторея, аме­норея, заторможенность, сонливость, депрессия или, наоборот, возбуж­дение и непоседливость. Редко наблюдаются и экстрапирамидные рас­стройства. В отличие от метаклопрамида, домперидон не проникает че­рез гематоэнцефалический барьер и не обладает нейролептическими эффектами, что делает возможным его назначение на длительные сроки.

Весьма перспективным является назначение агониста серотони­новых рецепторов цизаприда (координакс, препульсид, перистил, ци­сап). При его назначении пропульсивная способность желудочно-ки­шечного тракта возрастает благодаря увеличению высвобождения аце­тилхолина в стенке кишки на уровне миентерального сплетения. Циза­прид повышает пищеводную перистальтику и тонус его сфинктеров, увеличивает силу и частоту желудочных сокращений, скорость опо­рожнения желудка, улучшает антродуоденальную координацию. Он назначается по 10 мг 3 раза в день, препарат хорошо переносится, воз­можны продолжительные (до 2-4 недель) курсы лечения.

Эффективны препараты, снижающие кислотность желудочного сока. Индивидуально должны быть подобраны антацидные средства, нейтрализующие соляную кислоту в просвете желудка. Антациды яв­ляются постоянным компонентом лечебного комплекса, выключая не­посредственное воздействие соляной кислоты на слизистые оболочки гастродуоденальной зоны. Они также инактивируют и адсорбируют ферменты желудочного сока, стимулируют щелочную секрецию бикар­бонатов, понижают интрагастральное и интрадуоденальное давление, устраняют мышечный спазм и рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, ускоряют эвакуацию желудочного содержимого.

Предпочтительны нерастворимые гелеобразные формы препара­тов, представляющие собой поликомпонентные смеси алюминия и маг­ния. К их числу относятся фосфалюгель, маалокс, гелюсил-лак, топалкан, алмагель, магалфил, мегалак, гастрогель и др. Их назначают в проме­жутках между приемами пищи или через 1,5 часа после еды.

Растворимые, всасывающиеся антациды (бикарбонат натрия, жженая магнезия, ротор, викалин, викаир, ренни) оказывают кратко­временное (10-20 минут) и выраженное кислотонейтрализующее дей­ствие, за счет чего быстро купируют или уменьшают боль в желудке. Их целесообразно назначать непосредственно после еды либо 20-30 минут спустя, то есть к моменту появления болевых или диспепсических ощу­щений.

Коррекция уровня кислотообразования осуществляется также на рецепторном уровне. Среди антисекреторных препаратов, подавляю­щих процесс секреции соляной кислоты наибольшее распространение имеют блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. Предпочтение от­дается препарату второго поколения ранитидину (зантак, ранисан) по 150 мг 2 раза в день либо препарату третьего поколения фамотидину (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в день.

К числу средств, подавляющих кислотообразование, относятся ингибиторы внутриклеточного фермента Н⁺-К⁺-АТФ-азы (протонной помпы), регулирующего механизм обратной диффузии водородного иона в париетальную клетку. Это омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Они обладают мощным пролонгированным антисекретор­ным эффектом. Чаще других назначается омепразол (омез, лосек) по 20 мг 1-2 раза в сутки.

Блокада желудочной секреции антихолинергическими препара­тами сегодня используется реже, как правило, при сочетании гипер­хлоргидрии и гипертонуса привратника. Целесообразно использование селективного блокатора мускариновых рецепторов париетальной клетки гастроцепина (пирензепина) по 25-50 мг 2 раза в день. Холи­ноблокаторы периферического действия (атропин, платифиллин, мета­цин, хлорозил, препараты белладонны) предпочтительнее для достижения быстрого болеутоляющего эффекта.

Дискутабельным остается вопрос о рациональности проведения эрадикационной терапии в отношении пилорических хеликобактерий у пациентов, страдающих ФД. Единое мнение в этом вопросе не вырабо­тано в связи с разноречивыми данными клинических испытаний в группах больных ФД, включающих либо исключающих пациентов с различными видами хронического гастрита. Предполагается, что про­ведение эрадикационой терапии должно проводиться только НР-пози­тивным больным с ФД как элемент профилактики рака желудка.

ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикации пило­рических хеликобактерий. При обнаружении H. pylori у пациентов с язвенноподобным вариантом ФД возможно проведение эрадикацион­ной терапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадро­терапии, рекомендованных Маастрихтским соглашением и Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

У части пациентов с ФД, протекающей с признаками невротиче­ских и неврозоподобных расстройств, показана рациональная психоте­рапия и психокоррекция.

Выбор лечебной тактики

Лечебная стратегия и тактика для больных с ФД должна быть вы­работаны только после исключения органических поражений желудка. Заложенный в самом звучании термина “функциональная (неязвенная) диспепсия” оптимизм в отношении благоприятного прогноза не должен “убаюкивать” бдительности врача. Никогда не следует упускать из виду возможность хирургического дебюта язвенной болезни ее ослож­нениями и запоздалой диагностики рака желудка у пациентов с боле­выми и диспепсическими ощущениями. Скрининговым методом яв­ляется эзофагогастродуоденоскопия с гистологическим и цитологиче­ским исследование гастробиоптатов. Она должна сочетаться с клини­ческим и биохимическим анализами крови и ультразвуковым сканиро­ванием органов брюшной полости. Показания к эндоскопическому ис­следованию должны быть достаточно широкими. Особенно это ка­сается пациентов с впервые возникшими и принявшими упорный ха­рактер диспепсическими жалобами, лиц старше 45 лет, страдающих канцерофобией, имеющих наследственную отягощенность по язвенной болезни и онкологическим заболеваниям верхних отделов пищевари­тельного тракта.

У пациентов с язвенноподобным вариантом ФД базисом лечения являются индивидуально подобранные антисекреторные и антацидные препараты. При обнаружении пилорических хеликобактерий решается вопрос о проведении курсов эрадикационной терапии.

При обнаружении дискинетического варианта ФД основу терапии составляют прокинетики, лучше домперидон либо цизаприд курсом в 2-4 недели.