Тема № 4 синдром раздраженного кишечника

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате изучения темы студент должен научиться диагностировать синдром раздраженного кишечника (СРК), планировать обследование больного, проводить дифференциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.

При освоении данной темы студент должен знать:

• основные этиологические факторы СРК;

• важнейшие патогенетические механизмы развития этого синдрома;

• проявления основных клинических вариантов СРК;

• методы инструментальной и лабораторной диагностики заболеваний кишечника;

• дифференциально-диагностические критерии СРК;

• методы лечения и профилактики.

В результате освоения данной темы студент должен уметь:

• целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с заболеваниями кишечника;

• провести клинический осмотр пациента;

• составить план обследования пациента с патологией кишечника;

• интерпретировать результаты инструментальных и лабораторных исследований;

• поставить диагноз в типичном случае СРК при различных типах моторно-тонических расстройств кишечника;

• провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями кишечника и органов брюшной полости;

• спланировать рациональную лечебную тактику ведения больного СРК с учетом особенностей моторно-тонических расстройств кишечника и явлений дисбактериоза.

• дать больному рекомендации по диетическому питанию.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: синдром раздраженного кишечника, запор (констипация), диарея, метеоризм, гастро-ректальный рефлекс.

Блок информации по теме

СРК - симптомокомплекс функциональных расстройств моторной и секреторной функции преимущественно толстого кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев. В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания в Риме в 1988 году и их дополнениями 1999 года (“Римские критерии”) основными клиническими симптомами СРК являются боли в животе, сопровождающиеся метеризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями функции кишечника: запорами, поносами или их чередованием. Кишечные расстройства обусловлены нарушением моторно-эвакуаторной функции. При этом признаки органического поражения кишечника отсутствуют, в том числе морфологическая картина слизистой оболочки тонкой и толстой кишок при СРК не изменена.

В Международную классификацию болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) включены: СРК с диареей (шифр К 58.0), без диареи (К 58.9) и с запором (К 59.0).

СРК является самым распространенным заболеванием кишечника и одним из самых распространенных заболеваний внутренних органов. Его распространенность среди взрослых колеблется от 14-22% до 30-48%. Однако не более 10% больных, страдающих СРК, обращаются за медицинской помощью. Чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте, соотношение женщин и мужчин - 2-4 : 1.

Внедрение в практику новых лекарственных препаратов (прокинетиков, слабительных, пищеварительных ферментов, пробиотиков и др.) позволяет существенно уменьшить клинические проявления СРК и улучшить качество жизни больных. Однако лечение данной категории пациентов может начинаться лишь после исключения других прогностически более неблагоприятных заболеваний кишечника.

Этиология и патогенез

СРК - полиэтиологическое заболевание, патогенез которого связан с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника.

Важная роль в возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК принадлежит нервно-психическим факторам, приводящим к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Велико значение психо-эмоциональных расстройств. У большинства больных СРК выявляются отклонения от нормы в психическом статусе, а обострения заболевания провоцируются стрессовыми ситуациями. Практически во всех случаях наблюдаются вегетативные нарушения (дистонии) с преобладанием реакций парасимпатического типа. Лица, страдающие СРК, характеризуются высоким уровнем тревожности, повышенной возбудимостью, расстройствами сна, подвержены депрессии и ипохондрии, склонны к “хроническому болезненному поведению”. Другими словами, СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства.

СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций. В патогенезе хронизации заболевания кишечника имеет значение высокое бактериальное обсеменение тонкой кишки (контаминация), дисбактериоз толстой кишки и повреждение энтериновой нервной системы антигенами острых кишечных инфекций на фоне снижения иммунной защиты организма.

В патогенезе СРК имеют значение нарушения моторно-эвакуатор­ной функции кишечника, обусловленные повышенной чувствительностью кишечных рецепторов по отношению к ее физиологическим раздражите­лям. Многолетние нарушение режима питания, предпочтение высокока­лорийной пищи малого объема и подавление гастро-ректального ре­флекса также способствуют нарушению кишечной перистальтики. Из­вестно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предпола­гает наличие достаточного объема кишечного содержимого, возбуж­дающего рецепторы стенки кишки. Объем кишечного химуса опреде­ляется содержанием в нем балластных веществ, удерживающих воду, аб­сорбирующих токсины, стимулирующих моторику. Наибольший пик двигательной активности левой половины толстого кишечника наблю­дается утром после завтрака и постепенно снижается в течение дня. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в приеме пищи нарушает функционирование рефлексов, способствующих дефекации, и приводит к формированию запора. При диареях у больных СРК устано­влен ускоренных транзит химуса по толстой кишке.

Важную роль в формировании СРК играют висцеро-висцеральные импульсы, идущие из патологических очагов малого таза, пилородуоденальной, илеоцекальной и других областей брюшной полости (аднексит, простатит, холецистит и др.). Они могут приводить к дегенеративным изменениям в нервных элементах кишечника. Его нервную регуляцию нарушают также заболевания спинного и головного мозга.

Формированию синдрома могут также способствовать различные виды дисахаридазной недостаточности, в особенности гиполактазия.

Клиническая картина

Ведущими симптомами СРК являются боли в животе, дискомфорт в брюшной полости и нарушения стула. В зависимости от ведущего клинического симптома “Римские критерии” выделяют три основных варианта СРК:

• вариант с преобладанием болей и метеоризма;

• вариант с преобладанием запоров;

• вариант с преобладанием диареи.

Абдоминальные боли является обязательной составляющей клинической картины СРК и часто сочетаются с запорами, менее часто с поносами либо с чередованием нарушений стула. Иногда болевые ощущения возникают и при нормальном стуле. Боли чаще всего локализуются в подвздошных областях. Их интенсивность варьирует от легкого дискомформа до картины, имитирующей кишечную колику. Характерно появление боли сразу после приема пищи, сопровождающееся вздутием живота, усилением перистальтики с урчанием, диареей либо урежением стула. Боли в животе обычно уменьшаются после дефекации или отхождения газов и, как правило, не возникают по ночам. У женщин они нередко усиливаются во время менструаций.

Характерны нарушения транзита кишечного содержимого и акта дефекации. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры).

Для СРК типична утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня с небольшими интервалами в течение короткого периода времени (“синдром утреннего натиска”). По ночам диарея больных не беспокоит. Стул при этом скудный (суточный масса не превышает 200 грамм), жидкий либо мягкой консистенции, может быть и гетерогенным, когда оформленная первая порция сменяется жидкой или кашицеобразной.

При запорах стул твердый в виде маленьких шариков (“овечий”) или лентовидный.

Как при запорах, так и при поносах возможна примесь слизи. Увеличение секреции слизи бокаловидными клетками происходит, вероятно, вследствие их избыточной парасимпатической стимуляции. Иногда слизи в кале очень много, она выделяется комками или лентами, прозрачная либо белесоватая.

Примесь крови никогда не обнаруживается в отсутствие геморроя либо сфинктерита.

Вздутие живота, урчание и переливание по ходу кишечника и повышенное отхождение газов часто обусловлены сопутствующим дисбактериозом кишечника и вторичной гиполактазией.

Разнообразные симптомы желудочной диспепсии, как правило, связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения.

Немаловажное место в клинической картине СРК занимают проявления неврозов и неврозоподобных состояний с такими психопатологическими расстройствами, как депрессия, тревожность, ипохондрия, истерия, панические атаки. Именно с ними связаны “внекишечные” симптомы при СРК: головные боли по типу мигрени, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, учащенное мочеиспускание, нарушение функции женских половых органов. Ряд больных страдают канцерофобией. Потеря массы тела для больных СРК нетипична.

Осмотр больных позволяет выявить спастически сокращенные и болезненные при пальпации участки толстого кишечника в области нисходящего, восходящего его отделов и поперечной ободочной кишки. Спазм и пальпаторная болезненность непостоянны и могут менять свою локализацию в разные дни. Проктологический осмотр часто выявляет также спазмы сфинктера заднего прохода и болезненность в анальной зоне.

Признаков синдрома мальабсорбции при СРК не наблюдается.

Диагностика

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Клинические симптомы, входящие в перечень “Римских критериев”, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях, например, опухолях кишечника, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите, болезни Крона) и др. Это обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов.

• В то же время можно отметить целый ряд клинических особенностей, выявление которых делает диагноз СРК весьма вероятным. К ним относятся:

• длительное, как правило, многолетнее течение заболевания без заметного прогрессирования, развивающееся у больных относительно молодого возраста;

• стереотипный, годами не меняющийся характер жалоб;

• несоответствие между многообразием имеющихся жалоб и данными объективного обследования;

• связь ухудшения самочувствия с психо-эмоциональными факторами;

• отсутствие болей и кишечных расстройств, в частности, диареи в ночное время;

• обязательное отсутствие так называемых “симптомов тревоги”(примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.), выявление которых делает диагноз СРК маловероятным.

Основными методами инструментальной диагности при СРК являются ирригоскопия, сигмо- и колоноскопия. Исследование кишечника с помощью бариевой клизмы обычно болезненно. Оно не обнаруживает отклонений от нормы либо выявляет симптомы раздраженной кишки: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерности тонуса, увеличение количества гаустраций, признаки наличия слизи. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен при запорах. При поносах ускоренный пассаж нередко имеет место в дистальных отделах.

Колоноскопия выявляет гиперкинезию кишки по спастическому типу, особенно в местах физиологических сфинктеров. Стойкий спазм препятствует введению эндоскопа и является причиной болевых ощущений. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках. Складки вследствие повышенного тонуса утолщены, грубые. Описанные изменения кишки часто нестойки и исчезают в процессе исследования. У части больных СРК на фоне сниженного тонуса кишки ее слизистая представляется атрофированной со сглаженной складчатостью и просвечивающейся сетью подслизистых сосудов.

Гистологическое исследование биоптатов из разных отделов толтого кишечника морфологических изменений не обнаруживает.

Отсутствие эндоскопических и рентгенологических признаков СРК не только не исключает, но, наоборот, подтверждает этот синдром.

Стандарты диагностики

В отношении больных СРК принята определенная стратегия постановки диагноза, включающая 5 последовательных этапов. На первом из них ставится предварительный диагноз, на втором - выделяется доминирующий синдром и клиническая форма СРК, на третьем исключаются симптомы “тревоги” и проводится дифференциальная диагностика. Четвертый этап завершает исключение органических заболеваний кишечника путем оптимального сочетания инструментальных и лабораторных тестов. На пятом этапе назначается первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, результаты которого позволяют оценить правильность установленного диагноза СРК.

Приказ № 125 МЗ РФ “О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения” от 17.04.98 при СРК регламентирует в качестве обязательных однократных лабораторных исследований общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин крови, активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, копрограмму, исследование кала на дисбактериоз и скрытую кровь. По показаниям для исключения инфекционного генеза поражения кишечника определяют наличие в кале бактерий кишечной группы (сальмонелл, иерсиний, клостридий и др.). Обязательными однократно проводимыми инструментальными исследованиями являются: ректороманоскопия, ирригоскопия, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией. Обязательна в этих случаях консультация колопроктолога. По показаниям проводятся консультации гинеколога, уролога, невропатолога, физиотерапевта.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз СРК основан на правильной интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований. Они позволяют исключить дивертикулярную болезнь, ишемический колит, полипы и другие доброкачественные и злокачественные колоректальные опухоли, язвенный колит и болезнь Крона, эндометриоз толстой кишки, туберкулез кишечника, его паразитарные и инфекционные поражения, целиакию, долихосигму и другие аномалии развития кишечника.

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта (гастриномы, VIP-омы, карциноидный синдром) на ранних этапах своего развития могут протекать под маской диарейной или болевой форм СРК.

Гинекологические заболевания (эндометриоз, пластический процесс в малом тазу) могут протекать с типичной для СРК клинической картиной.

Ряд эндокринопатий (тиреотоксикоз, диабетическая энтеропатия) также могут симулировать диарейную форму СРК.

Дифференциальный диагноз СРК с заболеваниями тонкой кишки должен основываться на исключении симптомов нарушенного всасывания (мальабсорбции), свойственных патологии этого отдела кишечника. Синдром мальабсорбции проявляется количественным (дефицит массы тела) и качественным нарушением питания (трофические расстройства).

При СРК также нередко наблюдается дефицит массы тела, но он связан не с нарушением ассимиляции пищевых веществ, а с особенностями нервно-трофического статуса или с плохим аппетитом. Качественных же нарушений трофики у больных СРК нет. Они проявляются сухостью и шелушением кожи, изменением ее окраски со своеобразным грязно-серым оттенком, появлением пигментных пятен на лице, кистях и голенях, признаками полигландулярной эндокринной недостаточности разной степени выраженности, полидефицитной анемии, дефицита калия, кальция, железа, холестерина, белка и др. Поносы при нарушенном всасывании отличаются полифекалией, в то время как при СРК стул скудный. В отличие от воспалительных заболеваний кишечника у больных СРК в кале никогда не обнаруживается кровь.

Лечение

Лечение больных СРК должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, нормализующие режим и характер питания, психотерапевтические воздействия, различные медикаментозные средства.

В нормализации режима питания и жизненного стереотипа, в первую очередь, нуждаются пациенты СРК, протекающим с запорами. Важнейшей задачей лечения является восстановление рефлекса на дефекацию. Для этого рекомендуется ежедневно в определенное время, свободное от других занятий, выделять 15-30 минут для дефекации. Лучше всего добиваться утреннего стула сразу после завтрака с учетом механизма гастро-ректального рефлекса. Для облегчения акта дефекации полезно предварительно выпить стакан холодной воды. Важно сосредоточиться на акте дефекации, не отвлекаться на посторонние мысли, внушить себе, что попытка иметь стул будет успешной. Способствует акту дефекации определенная поза: сидя с наклоном вперед, опираясь ногами в пол при натуживании, а также массаж брюшной стенки, выполняемый по ходу ободочной кишки, ритмическое втягивание живота или поочередное напряжение и расслабление мышц анальной зоны. Отхождение каловых масс облегчает введение сразу после завтрака ректальных свеч с глицерином. Активный двигательный режим, специальные комплексы физических упражнений для укрепления мышц брюшного пресса и таза способствуют предупреждению и ликвидации запоров.

Лечебное питание зависит от пребладающего типа кишечных расстройств.

При запорах показана диета № 3 Института питания АМН РФ. Она должна быть сбалансирована по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и свободной жидкости, а также обогащена продуктами и блюдами, стимулирующими пассаж пищевого химуса и каловых масс по кишечнику. К ним относятся молочнокислые продукты, фруктовые соки, свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), сахаросодержащие продукты, мед, различные сладкие блюда, сиропы, соленья, растительное масло, овощи, блюда из гречневой и ячневой круп, газированные напитки, холодные блюда, чернослив и других сухофрукты. Важным лечебным фактором является обогащение диеты пищевыми волокнами (балластными веществами пищи), которыми богаты пшеничные, ржаные, кукурузные отруби, морская капуста.

Желательно исключение либо ограничение продуктов и блюд, задерживающих эвакуацию содержимого кишечника. Это крепкий чай, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сухари, все виды протертой и измельченной пищи, блюда из риса и манной крупы, слизистые супы, кисели, теплые и горячие блюда и напитки. Кроме того, в пищевом рационе ограничивают продукты, усиливающие кишечное газообразовние: бобовые, блюда из капусты, щавеля и шпината, виноградный и яблочный соки.

Антидиарейная диета (стол № 4 и его варианты - № 4б и 4в) содержит повышенное количество животных белков (до 135 г/сут) за счет мяса, рыбы, яиц, творога. Все продукты и блюда должны быть механически измельчены, подаваться в отварном, паровом и протертом виде; яйца - всмятку. Количество жиров в суточном рационе уменьшают до 70-80 г и менее, используют в основном сливочное масло и сливки. Ограничивают также количество углеводов, в первую очередь, легкоусвояемых, содержащих сахар. Прием пищи дробный, малыми порциями, 4-5 раз в день. В пищевой рацион включаются овощные, картофельные и крупяные слизистые супы; супы на обезжиренном мясном и рыбном бульоне; отварные либо приготовленные на пару мясо (телятина, говядина, куриное или кроличье) и рыба нежирных сортов, механически измельченные в виде котлет, суфле, фрикаделей, рулетов, кнелей. Рекомендуются гарниры из круп, отварных овощей в измельченном виде или в виде пюре. Фрукты (яблоки, груши) и ягоды (черника, клубника и др.) даются в виде киселей и компотов, показаны соки из клюквы и граната в разбавленном виде, а также отвары из шиповника, черники, земляники и малины, печеные яблоки с сахаром. Больным показаны крепкий чай и какао, черствый (вчерашний) пшеничный хлеб.

Коррекция психо-эмоциональных нарушений должна проводиться с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов, включая рациональную психотерапию, гипносуггестивное воздействие, психотропную фармакотерапию. К лечению больных с невротическими и неврозоподобными состояниями следует привлекать психоневролога или психотерапевта.

К лекарственной терапии СРК с запорами прибегают лишь тогда, когда исчерпаны все немедикаментозные методы лечения. В этих случаях показано назначение слабительных средств и прокинетиков.

Препаратами выбора из группы слабительных являются те из них, которые увеличивают объем кишечного содержимого (осмотические слабительные). К их числу относится дюфалак (лактулоза) - синтетический дисахарид, который под влиянием сахаролитических бактерий толстого кишечника метаболизируется до низкомолекулярных органических кислот, оказывающих детоксицирующий и осмотический послабляющий эффекты. Доза подбирается индивидуально от 15 до 50 мл/сут внутрь по утрам. Показан препарат растительного происхождения мукофальк (псиллиум). Его эффект осуществляется за счет гидрофильных свойств оболочки семян подорожника, удерживающих жидкость в просвете кишечника и увеличивающих объем каловых масс. Препарат назначается в индивидуальных дозировках по 5 г 2-6 раз в день и запивается большим количеством жидкости. К новому классу осмотических слабительных относится форлакс (макроголь 4000), он назначается по 10-30 г в день длительно, обеспечивает стабильный и длительный послабляющий эффект во всех возрастных группах больных СРК.

Целесообразно курсовое лечение прокинетиком цизапридом (координакс), усиливающим пропульсивную моторику тонкого и толстого кишечника за счет высвобождения ацетилхолина из холинергических структур. Препарат назначается по 5-10 мг 3-4 раза в день.

Если в клинической картине СРК преобладает диарейный синдром, то в качестве лекарственных препаратов целесообразно назначение адсорбентов (карбонат кальция, активированный уголь, смекта).

Торможения продвижения химуса по желудочно-кишечному тракту можно достичь назначением опиоидов - имодиума (лоперамида) по 1-2 капсулы утром после жидкого стула или кодеина фосфата по 0,15 3 раза в день за 30 минут до еды.

Больным с гипо- и гиперкинетическими нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника показано назначать дебридат - синтетический энкефалин, регулирующий моторику кишечника путем воздействия на энкефалиновые рецепторы энтериновой системы. Препарат назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в день курсом 2-4 и более недель.

Показаны также прокинетики координакс, мотилиум и церукал по 10 мг 3 раза в день.

При СРК, протекающем преимущественно с болевыми ощущениями, оптимальным следует считать назначение препаратов, оказывающих спазмолитическое действие. В этом случае показаны миотропные спазмолитики - но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, папаверина гидрохлорид по 0,04 3 раза в день, а также периферические М-холинолитики - платифиллин, атропин, метацин, хлорозил.

Перспективным является препарат спазмомен (отилония бромид), оказывающий выраженное местное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Он назначается по 40 мг 2-3 раза в день 10-14-дневным курсом.

Дицетел (пинавериум бромид) - селективный антагонист кальция, блокирующий поток ионов кальция через потенциал-зависимые кальциевые каналы в миоцитах пищеварительного тракта. Как и неселективные антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем), он оказывает мощное спазмолитическое действие, но лишен кардиоваскулярных эффектов. Назначается по 50 мг 2 раза в день, курс 10-14 дней.

Созданные недавно препараты ондансетрон и гранисетрон - селективные конкурентные антагонисты серотониновых рецепторов в периферических тканях и центральной нервной системе - усиливают тонус и моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшают время транзита по кишечнику. Их назначают по 4-8 мг/день 2-4 недели.

Для уменьшения метеоризма назначаются кремнийорганические пеногасителя - диметикон (цеолат) и симетикон (эспумизан, дисфлатил) по 40 мг 3 раза в день. Они дают прекрасный эффект в сочетании со спазмолитиками (метеоспазмил).

При СРК, ассоциированным с дисбактериозом, помимо нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника необходимо устранить микробную контаминацию тонкой кишки и восстановить микробный биоценоз толстого кишечника. В этих случаях используются антибактериальные препараты, обычно проводят два последовательных курса препаратами разных групп по 7-10-14 дней. Клиническими показаниями для их применения при СРК являются упорные и выраженные поносы, метеоризм и боли в животе.

Рекомендуются препараты сульфаниламидного ряда (бисептол-480), производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, эрсефурил), оксихинолина (нитроксолин, интестопан), нитроимидазола (метронидазол), хинолоны (невиграмон, интетрикс). Перспективны новые комбинированные антимикробные препараты - энтеро-седив, депендал-М, таннакомп, неоинтестопан.

После окончания антибактериальной терапии назначаются пробиотики - препараты, содержащие лиофилизированные штаммы нормальной кишечной микрофлоры, и пребиотики, регулирующие равновесие кишечной флоры.

Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используют пробиотики, содержащие аэробные штаммы (колибактерин или лактобактерин по 5-10 доз/сут), толстой кишки - пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин по 5-10 доз/сут), одновременно тонкой и толстой кишки - комбинированные препараты (бификол по 5-10 доз/сут, бифиформ по 2-4 капсулы/сут, бактисубтил по 4 капсулы/сут, бифацид по 20 доз/сут или линекс по 6 капсул/сут). Терапевтический эффект препарата энтерол обусловлен антагонизмом дрожжевых грибов Saccharomyces Boulardii (SB) по отношению к различным патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, вегетирующим в кишечнике. Препарат выпускается в капсулах либо пакетиках, содержащих по 282,5 мг лиофилизированных SB, и назначается 2 раза в день. Курсы лечения пробиотиками продолжительные - не менее 2-4 недель.

К числу пребиотиков относится препарат хилак форте, содержащий продукты обмена естественной микрофлоры кишечника. При его назначении создаются неблагоприятные условия для патогенной флоры за счет изменения уровня рН и обеспечивается санация кишечника. Препарат назначается по 30-60 капель 3 раза в день курсом в 2-4 недели.

Симптоматическая терапия больным СРК при обострении диареи включает назначение вяжущих, антиспастических, обволакивающих и антацидных препаратов: смекта, препараты висмута, дерматол, таннальбин, белая глина, карбонат кальция, а также отвары из трав с аналогичным эффектом (ромашка аптечная, мята перечная, зверобой, ольховые шишки, ягоды черники и черемухи). С этой же целью показаны содержащие соли алюминия антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.).

Выбор лечебной тактики

Лечебная тактика определяется ведущим типом моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, наличием микробной контаминации тонкого кишечника и дисбактериоза толстого кишечника, выраженностью психо-эмоциональных расстройств. Больные СРК нуждаются в диете с исключением непереносимых продуктов и напитков и психокоррекционной помощи.

При СРК с запорами наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, проводится курсовое лечение дюфалаком (лактулозой), форлаксом (макроголь 4000) или мукофальком, допустимо назначение и других слабительных средств (бисакодила, кафиола, препаратов сенны, гутталакс, ламинарид и т.д.). В случае гипомоторной дискинезии кишечника оправдана курсовая терапия прокинетиком цизапридом (координаксом).

При СРК с диареей назначают цитомукопротектор смекту, алюминий-содержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.), а также препараты, тормозящие перистальтику кишечника (имодиум и др.).

При СРК с болями и метеоризмом назначаются препараты со спазмолитическим и аналгезирующим эффектом: спазмомен, дицетел, но-шпа, галидор, бускопан и др. В качестве средства, уменьшающее кишечное газообразование показаны эспумизан, дисфлатил и цеолат .

Избыточный бактериальный рост (микробная контаминация, дисбактериоз) независимо от типа моторно-эвакуаторных расстройств кишечника требует назначения курсов кишечных антисептиков с последующим назначением пробиотиков и пребиотиков.