Задача № 4

Больной А., 26 лет, водитель, переносит очередной рецидив язвен­ной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающий с эпизодами эпи­гастральных болей натощак 1-2 раза в день, редкими неежедневными из­жогами. При диагностической гастродуоденоскопии выявлено наличие язвенного дефекта размерами 0,5х0,4 см в луковице двенадцатиперстной кишки на фоне эрозивного дуоденита и рубцовой ее деформации. Уча­стковым терапевтом сделаны назначения: гастроцепин 50 мг утром и ве­чером, вентер по 0,5х4 раза в день, на 7 дней оксациллин по 0,5х4 раза в день и метронидазол по 0,25х3 раза в день после еды. С третьего дня лече­ния болевые ощущения полностью прекратились, но усилились и стали упорными изжоги, в связи с чем больной самостоятельно стал принимать альмагель 3-4 раза день, появилось ощущение тошноты, горечи во рту и тяжесть в правом подреберье. При эндоскопическом контроле через 3 не­дели от начала лечения отмечено рубцевание язвенного дефекта. В дуоде­нальной слизистой количество полных эрозий стало даже больше, в сли­зистой антрального отдела желудка также появились единичные эрозии. В момент проведения исследования зарегистрированы признаки дуодено-гастрального рефлюкса, неплотное смыкание кардии и зияние пилоруса. В нижней трети пищевода отмечена гиперемия слизистой с единичными мелкими эрозиями.

Дайте оценку эндоскопической динамике состояния слизистых обо­лочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наметьте план дальнейшего обследования. Укажите дефекты лечебной тактики.

Эталон ответа: в динамике лечения произошло поражение слизис­той пищевода и желудка вследствие гастроэзофагеального и дуоденогаст­рального рефлюкса (рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит), спровоциро­ванных длительным назначением гастроцепина - холинолитика с пролон­гированным эффектом. Больной А. нуждается в уточнении патологии би­лиарного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический ла­тентный холецистит, аномалия строения желчного пузыря и протоков), ему показано проведение ультразвукового сканирования органов брюш­ной полости, исследование пигментного обмена. При усилении изжог и признаков билиарной дисфункции следовало отменить гастроцепин, за­менив его одним из Н₂-гистаминоблокаторов.

Тестовый контроль знаний

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс считается патологическим, если:

а) рН в пищеводе снижается до 5,0 на срок свыше 5 минут;

б) рН в пищеводе снижается до 4,0 на срок свыше 5 минут;

в) рН в пищеводе снижается до 5,0 на срок свыше 10 минут;

г) рН в пищеводе снижается до 4,0 на срок свыще 10 минут.

Эталон ответа: б.

2. К числу предрасполагающих к развитию ГЭРБ факторов не отно­сится:

а) курение;

б) ожирение;

в) курсовое лечение антибактериальными препаратами;

г) позиционные факторы с повышением внутрибрюшного давле­ния.

Эталон ответа: в.

3. Клиренс пищевода не связан с:

а) запирательными механизмами кардии;

б) щелочной реакцией слюны;

в) перистальтикой пищевода;

г) продукцией слизи эпителием пищевода.

Эталон ответа: а.

4. Снижение тонуса НПС происходит при приеме:

а) ингибиторов АПФ;

б) салуретиков;

в) антацидов;

г) холинолитиков.

Эталон ответа: г.

5. Для изжоги при ГЭРБ не типично:

а) усиление в положении лежа;

б) появление натощак;

в) быстрое исчезновение после приема антацидов;

г) сочетание с кислой отрыжкой.

Эталон ответа: б.

6. Для ретростернальных болей при ГЭРБ не характерно:

а) возникновение в положении лежа;

б) возникновение при физической нагрузке;

в) возникновение после приема пищи;

г) усиление после приема нитратов.

Эталон ответа: б.

7. Дисфагия при ГЭРБ является проявлением:

а) “физиологического” гастроэзофагеального рефлюкса;

б) рефлюкс-эзофагита I степени;

в) рефлюкс-эзофагита II степени;

г) рефлюкс-эзофагита III-IV степени;

Эталон ответа: г.

8. К числу внепищеводных проявлений ГЭРБ не относится:

а) бронхиальная астма;

б) бронхоэктатическая болезнь;

в) аспирационная пневмония;

г) ларингит и фарингит.

Эталон ответа: б.

9. Пробное лечение при ГЭРБ не показано больным:

а) с сочетанием ГЭРБ и стенокардии;

б) с сочетанием ГЭРБ и бронхиальной астмы;

в) с сочетанием ГЭРБ и наджелудочковой аритмии;

г) с сочетанием ГЭРБ и снижения массы тела.

Эталон ответа: г.

10. В качестве пробного лечения используются:

а) антациды;

б) прокинетики;

в) блокаторы Н₂-гистаминорецепторов;

г) ингибиторы протонной помпы.

Эталон ответа: г.

11. Под термином “пищевод Баррета” понимают:

а) рефлюкс-эзофагит с цилиндрической метаплазией эпителия;

б) тяжелый эрозивный рефлюкс-эзофагит;

в) рефлюкс-эзофагит с множественными пептическими язвами;

г) рефлюкс-эзофагит с исходом в стриктуру пищевода;

Эталон ответа: а.

12. Больным ГЭРБ рекомендуется выработать привычку спать:

а) на низкой подушке;

б) на высокой подушке;

в) на левом боку;

г) на правом боку.

Эталон ответа: б, в.

13. Из числа антацидов препаратом выбора для больных ГЭРБ является:

а) гидрокарбонат натрия;

б) альмагель;

в) маалокс;

г) топалкан.

Эталон ответа: г.

14. Из числа прокинетиков препаратом выбора для больных ГЭРБ является:

а) дицетел;

б) церукал;

в) мотилиум;

г) координакс.

Эталон ответа: г.

15. Для подавления желудочной секреции больным ГЭРБ не следует назначать:

а) ранитидин;

б) омепразол;

в) гастроцепин;

г) фосфалюгель.

Эталон ответа: в.