Нормальный микробный состав испражнений в кое (в расчете на 1 г фекалий)

Микрофлора	Нормативы
Кишечная палочка (общее количество)	106-108
Кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами	До 10%
Патогенные микробы семейства кишечной палочки	-
Кишечная палочка с гемолизирующими свойствами	-
Молочнокислые бактерии	106-109
Лактозонегативные энтеробактерии	До 5%
Кокковые формы ( в т.ч. стрептококки)в общей сумме микробов	До 25%
Бифидобактерии	108-1010
Бактероиды	107-109
Энтерококки	105
Стафилококки с гемолизирующими свойствами	-
Протей	-
Клостридии	-
Грибы рода Кандида	-

Бактериальная флора кишечника играет огромную роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности всего организма. Защитная функция микрофлоры обусловлена выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Микроорганизмы подавляют также образование токсичных продуктов обмена (индола, фенола и др.), обладающих канцерогенными свойствами. Продукты бактериальной ферментации углеводов, в частности, короткоцепочечные жирные кислоты, служат основным источником энергии для эпителиальных клеток толстой кишки.

Микробная флора участвует в метаболических процессах в организме. С ее участием утилизируются непереваренные пищевые вещества и инактивируются биологически активные соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками. Кроме того, бактерии синтезируют витамины В-комплекса (В₁₂), витамин К, никотиновую и фолиевую кислоты, некоторые ферменты. Они способствуют абсорбции некоторых незаменимых аминокислот, всасыванию и усвоению витамина D и солей кальция. Микробные ассоциации кишечника участвуют в метаболизме важнейших компонентов желчи - солей желчных кислот, билирубина и холестерина.

Важнейшая роль микробной флоры определяется формированием иммунобиологической реактивности макроорганизма, в результате антигенной стимуляции аутофлорой в организме создается общий пул иммуноглобулинов.

Нормальная микробная флора с ее специфическими функциями - защитной, обменной и иммуно-индуцирующей - определяет биоценоз кишечника. Нарушение этих функций приводит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита витаминов, микроэлементов, снижению иммунологического статуса организма, что приводит к необратимым процессам в органах и системах макроорганизма.

Этиология и патогенез

Нарушение качественного и количественного соотношения микрофлоры кишечника возникает от разнообразных причин: характера питания человека, возраста, времени года, наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, экологических факторов окружающей среды и т.д.

В развитии ДК большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, кортикостероидов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в кишечнике. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

В патогенезе ДК имеет значение нарушение физиологических механизмов, препятствующих избыточному росту бактерий в тонкой кишке. К ним относятся:

• нормальная функция илеоцекального клапана, благодаря которой становится невозможным ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую;

• сохраненная секреция соляной кислоты, панкреатического сока и желчи, предотвращающие размножение бактерий в пищеварительном тракте;

• нормальная пропульсивная моторика кишечника, препятствующая стазу кишечного содержимого.

Важная роль отводится также снижению секреторного иммуноглобулина А и бактерицидных свойств клеточных структур слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация

В.Н. Красноголовец (1989) выделяет латентную (субклиническую) форму ДК с бессимптомным течением, местную (локальную) форму и распространенную, протекающую с бактериемией или с генерализацией инфекции (сепсис, септикопиемия).

Различают ДК стафилококковый, протейный, клебсиеллезный, бактероидный, клостридиозный, кандидамикозный и смешанный виды ДК.

По степени компенсации выделяют компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное течение ДК.

Для оценки степени тяжести ДК используются критерии, предложенные С.Д. Митрохиным (1977) и основанные на результатах бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки.

При ДК I степени тяжести увеличено или уменьшено общее количество кишечных палочек. Кишечные палочки с атипичными свойствами отсутствуют. Количество бифидобактерий и лактобактерий не изменено. Дисбактериоз протекает латентно без кишечных дисфункций.

ДК II степени тяжести характеризуется незначительным снижением количества бифидобактерий и лактобактерий. Наблюдаются количественные и качественные изменения в популяции кишечных палочек (появление форм с атипичными биологическими свойствами). В незначительном количестве высеваются условно-патогенные кишечные микроорганизмы. Дисбактериоз локальный, субкомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, не отмечаются.

При ДК III степени тяжести регистрируется значительное снижение количества бифидобактерий (10⁶) в сочетании со снижением количества лактобактерий и резким изменением типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических, лактозонегативных форм). Происходит увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибов (родов Кандида, Геотрихум и др.). Дисбактериоз протекает с локальными проявлениями, декомпенсированно. Как правило, имеют место кишечные дисфункции.

ДК IV степени тяжести отличается резким снижением или отсутствием бифидобактерий, значительным уменьшением лактобактерий, резким уменьшением, вплоть до отсутствия, числа кишечных палочек с типичными свойствами. Значительно возрастает количество как облигатных, так и факультативных видов (не встречающихся в норме) кишечных бактерий и дрожжевидных грибов с патогенными свойствами. В этих случаях выявляются патогенные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии). Дисбактериоз распространенный (с бактериемией), декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса и септикопиемии). Наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.

Клиническая картина

ДК формируется на фоне разнообразных заболеваний органов пищеварения. Его проявления сочетаются с типичными для них секреторными и моторно-тоническими расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта. Собственно же клинические симптомы ДК, связанные с отклонениями в эубиозе толстой кишки, неспецифичны и определяются выраженностью и локализацией дисбиотических изменений. В связи с этим следует различать дисбактериоз тонкой и толстой кишок.

При бактериальном обсеменении (контаминации) тонкой кишки в клинической картине доминируют проявления диареи, метаболические расстройства и снижение массы тела. Причиной диареи является увеличение секреции воды и электролитов в просвет кишки. Под влиянием гнилостных и бродильных процессов ухудшается кишечное пищеварение, увеличивается образование газов и токсических метаболитов, ухудшающих функции печени.

Избыточная микробная флора может способствовать развитию воспалительных явлений в стенке кишки.

Бактериальные токсины могут связывать витамин В₁₂ с развитием его дефицита и формированием мегалобластической анемии.

При дисбактериозе в тонком кишечнике также происходит преждевременная деконъюгация желчных кислот, в результате чего тормозится эмульгирование жиров и активация панкреатической липазы. В итоге увеличивается содержание жира в кале (стеаторея) и нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е и К, а также холестерина.

Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот может способствовать формированию желчнокаменной болезни.

В отличие от дисбактериоза тонкой кишки дисбактериоз толстой кишки не провоцирует обострение диареи. У больных с запорами дисбактериоз толстой кишки даже более выражен, чем при поносах. Последствием нарушений нормальной микробной флоры толстой кишки может быть повышенная подверженность инфекционным заболеваниям.

Стафилококковый ДК протекает тяжелее других видов, может приобретать распространенное течение с бактериемией и сепсисом. Для него типичны симптомы, связанные с интоксикацией и воспалительным процессом в кишечнике разной степени выраженности от катарального до эрозивно-язвенного. Общие симптомы интоксикации характеризуются слабостью, снижением аппетита, бессонницей, головной болью, лихорадкой. Воспалительный процесс в кишечнике проявляется болями в животе разной степени выраженности, а также наличием слизи, крови и гноя в кале.

Кандидамикозный ДК часто сочетается с грибковыми поражениями слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода и протекает клинически по типу энтерита. Типичны боли в животе, часто в околопупочной области, метеоризм. Диарея имеет длительное течение с короткими ремиссиями. Характерен жидкий или кашицеобразный стул со слизью и сероватыми микотическими комочками и пленками, иногда с примесью крови. Больные отмечают плохой аппетит, похудание, общую слабость.

Протейный ДК, как правило, протекает с локальными изменениями в кишечнике с неустойчивым кашицеобразным стулом с большим количеством слизи, метеоризмом.

Дискутабельным остается вопрос об отнесении к ДК случаев возникновения диспепсических расстройств на фоне лечения антибиотиками. В современной гастроэнтерологии этот вопрос рассматривается в рамках так называемой антибиотико-ассоциированной диареи. Эта форма диареи обычно протекает без воспалительных изменений в стенке толстой кишки, не сопровождается повышением температуры тела, патологическими примесями в кале и воспалительными реакциями со стороны картины крови.

В самостоятельную нозологическую форму выделен наиболее тяжело протекающий вариант антибиотико-ассоциированной диареи (псевдомембранозный колит), вызываемый действием токсинов синегнойной палочки (Cl. difficile). Этот анаэроб размножается в случае угнетения нормальной кишечной флоры при лечении большими дозами антибиотиков широкого спектра действия, в первую очередь, клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов. В этом случае остро появляется обильная водянистая диарея, началу которой предшествует назначение антибиотиков. Затем присоединяются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, нередко с примесью крови, повышение температуры тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Изредка наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру, когда обезвоживание и связанный с ним летальный исход развиваются в течение нескольких часов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Регламентированных приказами МЗ РФ стандартов диагностики ДК не разработано. Диагностика ДК сложна, поскольку грамотный развернутый диагноз этого синдрома доступен только специальным бактериологическим лабораториям. Он включает в себя посев содержимого из тонкой кишки и кала методом серийных разведений с качественным и количественным учетом выделенных микроорганизмов. Используется набор элективных сред для выделения основных групп микроорганизмов. По показаниям проводится также посев желчи, мочи, желудочного сока и крови.

Поскольку извлечение содержимого тонкой кишки у больного сопряжено с чисто техническими сложностями, косвенно о заселении верхних отделов тонкой кишки микроорганизмами можно судить по определению содержания водорода в выдыхаемом воздухе натощак (дыхательный водородный тест). Водород образуется в норме в толстой кишке человека в процессе ферментации пищевых остатков анаэробной фекальной флорой и выделяется легкими. При наличии бактериального обсеменения тонкой кишки содержание водорода в выдыхаемом воздухе превышает норму и составляет свыше 15 частиц на 1 млн.

Критерием дисбактериоза тонкой кишки является увеличение ее бактериального обсеменения на несколько порядков за счет различных видов аэробных и анаэробных микроорганизмов (свыше 10⁴-10⁵ КОЕ).

Дисбактериоз толстой кишки может проявляться следующими признаками:

• изменением общего количества микроорганизмов чаще в сторону увеличения, реже - уменьшения;

• исчезновением или резким уменьшением количества бифидобактерий;

• уменьшением количества лактобактерий;

• увеличением, уменьшением или изменением соотношения между количеством кишечных палочек, энтерококков и клостридий;

• увеличением количества остаточной флоры (протей, стафилококки, дрожжи) и бактероидов;

• появлением микробов с измененными свойствами (гемолитические формы, штаммы, продуцирующие гиалуронидазу, гемотоксин, фибринолизин, энтеропатогенные штаммы кишечной палочки и т.д.).

Диагноз псевдомембранозного колита устанавливают на основании бактериологического исследования испражнений и определения в них Cl. difficile. Эндоскопическая картина толстой кишки при этом характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных “мембран”, мягких по консистенции, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Эти изменения наиболее выражены в дистальных отделах толстого кишечника и прямой кишке.

Лечение

Лечение ДК представляет собой весьма непростой и долгосрочный процесс, требующий от врача вдумчивого отношения, а от пациента педантичности и терпения. Залогом успешного лечения больных с ДК является выработка у пациента и его родственников установки настойчиво следовать врачебным рекомендациям в отношении санитарно-гигиенического режима, диетического питания, пролонгированных курсов лечения.

Задачами комплексного лечения ДК являются:

1) устранение микробной контаминации тонкой кишки;

2) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;

3) улучшение процессов кишечного пищеварения и всасывания;

4) нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации;

5) стимулирование реактивности организма:

6) устранение имеющихся проявления гиповитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов.

С целью подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке используются антимикробные препараты, действующие преимущественно местно (кишечные антисептики):

• производные 8-оксихинолина: интестопан, хлорхинальдол, нитроксолин (5-НОК) и др.;

• производные 5-нитрофурана: фуразолидон, фурадонин, эрсефурил (нифуроксазид) и др.;

• нефторированные хинолоны: неграм, невиграмон;

• производные сульфаниламида (медленно всасывающиеся): фталазол, сульгин, бактрим и др.;

• биологические препараты антимикробного действия : энтерол, бактисубтил, флонивин-БС;

• комбинированные антимикробные препараты: интетрикс, энтеро-седив, депендал-М, таннакомп и др.

Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной флоры, является сложной задачей. В этой связи антибактериальные препараты общерезорбтивного (системного) действия лишь при распространенном декомпенсированном ДК (III-IV степени тяжести), протекающем с выраженным ростом микробной флоры в просвете тонкой кишки. К их числу относятся:

• фторхинолоны: офлоксацин (заноцин), норфлоксацин (норбактин), ципрафлоксацин (цифран) и др.;

• полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб), ампиокс и др.;

• хлорамфеникол;

• комбинированные производные сульфаниламида: сульфатон, ко-тримоксазол (ранкотрим) и др.;

• антибиотики других групп: кларитромицин (клацид), канамицин, рифампицин и др.

При кандидамикозном ДК проводят курсовое лечение противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин, амфоглюкамин).

Антибиотики и кишечные антисептики следует назначать внутрь в обычных дозах в течение 7-10-14 дней.

Перспективным направлением в специфической деконтаминации кишечника является использование бактериофагов (стафилококковый, колипротейный, клебсиеллезный и комбинированный).

С целью восстановления нормального микробного биоценоза толстой кишки используют бактериальные препараты (эубиотики). К их числу относятся:

• пробиотики, содержащие лиофилизированные или живые штаммы нормальной кишечной микрофлоры (бактисубтил, споробактерин, линекс, энтерол, бифидумбактерин, бификол, бифиформ, лактобактерин, колибактерин, ацилакт, аципол, нормафлор, биомасса ацидофильных лактобактерий “Нарине” и др.);

• пребиотики, содержащие биосинтетические бактериальные продукты, которые способствуют поддержанию физиологической функции слизистой кишечника и ускоряют развитие нормальной флоры (хилак форте).

Продолжительность лечения эубиотиками может продолжаться 1-2 месяца, курс лечения препаратом хилак форте составляет 2-4 недели.

Улучшению кишечного пищеварения и всасывания способствует рациональная диета и ферментные препараты.

Диетическое питание при диарее должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Диета должны быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры. Этим требованиям отвечает диета № 4б.

Важнейшим компонентом базисного диетического питания при запорах являются пектины и пищевые волокна. Их традиционным источником являются злаки (отруби), корнеплоды (свекла, морковь), капуста, фрукты, грибы и водоросли. Они являются главным субстратом для бактериальной ферментации в толстом кишечнике, в процессе которой образуются короткоцепочные жирные кислоты, мембранные фосфолипиды, комплекс протеинов. Эти компоненты гидролиза способствуют восстановлению и стабилизации микробных ассоциаций, иммунного статуса кишечника, пролиферации эпителия, секреции слизи.

У больных с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза хороший эффект оказывает заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (креон, панцитрат и др.). При гастрогенной недостаточности пищеварения целесообразно назначение панзинорма. Для лечения стеатореи гепатогенного генеза рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи - фестал, дигестал, энзистал, панзинорм и др.

Для уменьшения метеоризма, как правило, сопровождающего ДК, показано назначение кремнийорганических соединений, выполняющих функции пеногасителя - диметикона (цеолат) и симетикона (эспумизан, дисфлатил). Целесообразно использование их сочетания с ферментными препаратами (панкреофлат и зимоплекс) и спазмолитиками (метеоспазмил).

С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, оказывающие стабилизирующее влияние на клеточные мембраны кишечного эпителия.

Для восстановления нарушенной пропульсивной функции кишечника используются модуляторы моторики. К их числу относится блокатор -опиатных рецепторов энтериновой системы лоперамид (имодиум), синтетический энкефалин дебридат (тримебутин), а также прокинетики (мотилиум, координакс).

При спастической дискинезии толстой кишки показано назначение препаратов со спазмолитическим эффектом - но-шпа, бускопан, спазмомен, метеоспазмил, дицетел, дебридат и др.

При преобладании запоров дополнительно назначаются препараты со слабительным эффектом - лактулоза, мукофальк, форлакс.

Для повышения реактивности организма пациентам с ДК III-IV степенью тяжести целесообразно назначать тактивин, тималин, тимоген, иммунал, имунофан и другие иммуностимуляторы. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 недели с одновременным назначением поливитаминов и витаминно-минеральных комплексов.

Выбор лечебной тактики

При ДК I степени тяжести, как правило, достаточно длительно (более года) употреблять пищевые волокна и молочные продукты, обогащенные активными лактобациллами и бифидобактериями (лечебный продукт “Нарине”, разнообразные бифидоки, биойогурты и др.).

В случае ДК II степени тяжести лечебное воздействие строится по принципу вытеснения пробиотиками избыточной условно-патогенной кишечной флоры и штаммов с атипическими свойствами. С этой целью можно использовать энтерол (2-4 капсулы или пакета в день), линекс (6 капсул в день) и флонивин-БС (4-6 капсул в день), эффект которых в этом случае обусловлен их антагонизмом к различным патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Курсовое лечебное воздействие должно сопровождаться длительной поддерживающей диетотерапией, как и при ДК I степени.

При ДК III-IV степени тяжести требуется эрадикация патогенной и условнопатогенной флоры. При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко (2000) рекомендуют использование одного из следующих препаратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (500 мг 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (100 мг 3-4 раза в сутки), эрсефурил (200 мг 4 раза в сутки после еды), интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки), цефалексин (250 мг 4 раза в сутки), реже левомицетин (250 мг 4 раза в сутки).

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1г/сут), эрсефурил (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы/сут), метронидазол (1г/сут). При тяжелых формах стафилококккового дисбактериоза применяют кларитромицин (1г/сут), цефалексин (1г/сут), в этом случае хороший эффект также может быть достигнут применением стафилококкового бактериофага (по 25-30 мл 2 раза в день курсом 5-10 дней). В случае обнаружения в кале или тонкокишечном соке грибов показано назначение нистатина (до 1,5-2 млн ЕД/сут) или леворина (1-2 млн ЕД/сут) курсом в 10-14 дней.

Препаратом выбора считается интетрикс, который вызывает быстрый бактерицидный эффект, восстанавливает микробный баланс сапрофитной микрофлоры, в том числе и при протейном дисбиозе, к нему чувствительны грибы рода Кандида. Кроме того, к интетриксу не развивается резистентность.

После окончания курса антибактериальной терапии назначаются пробиотики. Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы - колибактерин по 5-10 доз в сутки или лактобактерин по 5-10 доз в сутки. Для восстановления микробного биоценоза толстой кишки назначают пробиотики, включающие анаэробные штаммы - бифидумбактерин по 5-10 доз в сутки и др. Сочетанное поражение тонкой и толстой кишок требует назначения комбинированных препаратов, содержащих как аэробные, так и анаэробные штаммы микроорганизмов. К их числу относятся бификол (5-10 доз в сутки), бифиформ (2-4 капсулы в сутки), линекс (6 капсул в сутки). Лечебные курсы должны быть достаточно продолжительными - не менее 2-4 недель.

Одновременно с назначением пробиотиков назначаются пребиотики - хилак форте по 30-60 капель 3 раза в день не менее 2 недель.

По показаниям с учетом имеющихся у больных моторно-тонических и секреторных расстройств со стороны органов желудочно-кишечного тракта назначают препараты со спазмолитическим эффектом, слабительные, регуляторы кишечной моторики, ферментные препараты, витаминно-минеральные комплексы, стимуляторы иммунитета.

После прекращения приема биологически активных препаратов больные нуждаются в стабилизационной терапии дисбактериоза. Для осуществления этой задачи Н.А. Бредихина и соавт. (1998) рекомендует проведение пульс-терапии: 10 дней каждого месяца не менее полугода проводятся курсы поддерживающей терапии. Она проводится в виде укороченных курсов лечения препаратами, которые использовались для первоначального лечения: антисептики, бактериальные эубиотики или бактериофаги (по показаниям 1-2 дня) и затем пробиотики (7-10 дней). Одновременно продолжается прием витаминно-минеральных комплексов, травяных сборов, при необходимости применяются ферментные препараты. В качестве фитотерапии используются сборы С.И. Михальченко:

• сбор № 1, содержащий шалфей, календулу, крапиву, зверобой, тысячелистник, донник, ольху, бадьян;

• сбор № 2, в составе которого шиповник, крапива, аир, смородина, клевер, элеутерококк, календула, рябина, анис, душица.

Травы применяют в виде настоя: 1 столовая ложка смеси трав заливается 0,5 л кипятка в термос, настаивается 8 часов, принимается внутрь в процеженном виде по 150 мл 3 раза в день за полчаса до еды.

Для поддержания нормального микробиоценоза кишечника целесообразен прием пищевых лечебных продуктов, заквашенных ацидофильной палочкой (лечебный продукт “Нарине”) или бифидобактериями (бифидоки, бифидокефиры, биойогурты). Следует разъяснить больным, что, поскольку бифидопродукты содержат культуру анаэробных бактерий, то вскоре после вскрытия герметичной заводской упаковки теряют свои лечебные свойства, оставаясь при этом вполне доброкачественными. Кроме того, лечебное питание больных ДК должно содержать пищевые волокна в различных формах, полиненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды.

Профилактика

Учитывая многочисленные причины возникновения ДК, первичная его профилактика представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с глобальными профилактическими проблемами: улучшением экологии, ростом благосостояния населения, сбалансированным питанием и т.д.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих состояние эубиоза, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, протекающих с нарушением микробиоценоза.