Задача № 2

Больной М., 58 лет, полковник в отставке, обратился с жалобами на чувство стеснения и жжения за грудиной, возникающее в течение дня несколько раз и длящееся до часа, иногда подобные ощущения возникают ночью при внезапном пробуждении. Четко связать свои ощущения с фи­зической нагрузкой и пищевыми факторами не может. Эффекта от приема валидола и нитроглицерина сублингвально нет. Подобные жалобы стал отмечать в последние месяцы. В течение года регистрируется повышение уровня артериального давления, в связи с чем отказался от курения, но при этом прибавил 8 кг массы тела.

Выскажитесь предположительно о диагнозе. Наметьте план обсле­дования.

Эталон ответа: представленные клинические факты не позволяют исключить ни ИБС, ни ГЭРБ, возможно и их сочетанное течение. Нуж­дается в лабораторно-инструментальном обследовании. Учитывая более серьезный прогноз ИБС, в первую очередь, необходимо проведение ЭКГ, исследование толерантности к физической нагрузке (холтеровское мони­торирование, ВЭМ). Одновременно нуждается в исследовании состояния слизистых оболочек пищевода и желудка (ЭГДС и рентгеноскопия для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). При сомнитель­ных результатах инструментальных исследований показано пробное ле­чение ранитидином по 150 мг 2 раза в день или омепразолом по 20 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней, либо проведение суточной рН-метрии пищевода.

Задача № 3

Больной Г., 49 лет, профессор университета, страдает стенокардией напряжения II функционального класса и вазоспастической. В 40-летнем возрасте перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, осложнившийся состоянием клинической смерти. В связи с заболеванием сердца получает комбинированную коронаролитическую терапию -адреноблокаторами (коргард), антагонистами кальция (коринфар-ретард) и нитратами (изосорбид динитрат). С молодости страдает упорными изжогами, в раз­ное время эндоскопически выявлялась картина рефлюкс-эзофагита I-II степени тяжести, недостаточность НПС. В течение двух недель жалуется на эпизоды изжоги, возникающиеся после каждого приема пищи, иногда длящиеся часами, разорванный сон: практически каждую ночь просыпа­ется от ощущения сжатия за грудиной, удушья, сопровождающегося кис­лой отрыжкой, сердцебиением и страхом. При осмотре признаков сердеч­ной декомпенсации не выявлено, на ЭКГ без динамических сдвигов.

Продумайте диагностическую и лечебную тактику.

Эталон ответа: ухудшение в самочувствии, вероятно, обусловлено обострением рефлюкс-эзофагита, для подтверждения которого больному показано проведение ЭГДС. Ему следует рекомендовать строгое следова­ние регламентированному стилю жизни (сон на высокой подушке, ранний ужин, диетические ограничения приема острой, пряной и жирной пищи и т.д.). Учитывая выраженность клинической симптоматики и невозмож­ность отказа от приема коронаролитиков, необходимо назначить сочета­ние ингибиторов протонной помпы с прокинетиками и антацидами в полной дозе до наступления клинической ремиссии с последующим пере­ходом на поддерживающие их дозы, всего на 6-8 недель. В случае обна­ружения при проведении ЭГДС эзофагита II-III степени, показан кон­троль состояния заживления эрозий в динамике лечения.