Гэрб-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль. Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы. В первую очередь, это, легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, нередко возникающих в положении лежа. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают “кислотные” поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта, в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество желудочных жалоб - абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, что связано с сочетанной патологией желудка.

Перечисленные типичные и атипичные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Осложнения

К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Баррета является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае при гистологическом исследовании в биоптатах из нижней трети пищевода выявляется не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

Диагностика

Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. Однако эпизоды однократного закисления пищевода не должны превышать 5 минут. “Физиологический” рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается прове­дением функциональных проб (стандартный тест хлористоводородной кислоты, перфузионный тест Бернштейна), позволяющих документиро­вать факт рефлюкса. Реже с этой целью используется зондирование с при­менением метиленового синего.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка, с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления) обнаружить грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция, задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса.

Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита.

На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией (по Савари и Миллеру) различают 4 степени эзофагита.

При рефлюкс-эзофагите I степени выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся эрозии.

Для рефлюкс-эзофагита II степени типично наличие сливающихся, но не захватывающих всю поверхность слизистой эрозивных поражений.

При рефлюкс-эзофагите III степени в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые охватывают всю поверхность слизистой пищевода циркулярно выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень рефлюкс-эзофагита характеризуется наличием хронической язвы, стеноза его просвета, либо выявлением при гистологическом исследовании картины пищевода Баррета, для которой типична цилиндрическая метаплазия эпителия пищеводной слизистой.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы.

При назначении терапевтического теста должны быть соблюдены по меньшей мере два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить имеющийся гастроэзофагеальный рефлюкс, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии положительного лечебного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели.

Стандарты диагностики

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Россий­ской Федерации № 125 от 17 апреля 1998 года “О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения” определен перечень диагностических, лечебных и профи­лактических назначений, подлежащих выполнению в стационарных и ам­булаторно-поликлинических учреждениях. Так, для больных с ГЭРБ обя­зательны однократные лабораторные исследования:

• общий анализ крови с контролем при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней;

• группа крови и резус-фактор;

• анализ кала на скрытую кровь;

• общий анализ мочи;

• железо сыворотки крови.

Обязательными инструментальными исследованиями являются:

• однократная электрокардиография;

• двукратная (до и после лечения) эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, а также консультации специалистов проводятся в зависимости от сопут­ствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка).

При дифференциации между собой различных заболеваний пище­вода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако ре­шающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследова­ний (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализиро­вать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологи­ческие характеристики слизистой.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по ре­зультатам комплексных исследований с изучением толерантности к физи­ческой нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирова­ние, ЧПЭС и т. д.) и наличии несомненного рефлюкс-эзофагита. В сомни­тельных случаях показано проведение коронарографии. До 20% отрица­тельных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.

Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более, что длитель­ный прием коронаролитических препаратов нередко провоцирует у больных изжоги. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений гастроэзофа­геального рефлюкса и его последствий (терапевтический тест).

Лечение

Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабаты­вающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

• рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее, чем на 15 см;

• рекомендуется выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

• не рекомендуется прием пищи менее, чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;

• не рекомендуется отдых лежа после приема пищи;

• при наличии ожирения рекомедуется снизить массу тела;

• не рекомендуется ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.

• рекомендуется отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа внаклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов;

• рекомендуется отказ от курения.

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимули­ровать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пище­вода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся: шоколад, приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей - грейпфруты, апельсины, ана­насы, томаты, огурцы.

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перисталь­тику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ дол­жен быть сведен к минимуму.

Деликатным является вопрос о продолжении потребной терапии ле­карственными препаратами, облегчающими условия возникновения ре­флюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, холинолитики, седативные и тран­квилизирующие препараты, стимуляторы -адренорецепторов, -адре­ноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, про­гестины, пролонгированные нитраты, а также нестероидные противовос­палительные средства. Он должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом прогностической значимости основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов.

1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра­гастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соля­ной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими пре­паратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пище­вода.

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (топалкан или топаал), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого. В случае рефлюкса она попадает в просвет пищевода, оказывая лечебный эффект.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на сли­зистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

Наиболее широкое применение нашли блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) - по 20 мг в два приема.

Высокую эффективность демонстрируют ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, зероцид), он назначается по 20 мг 1-2 раза в сутки.

Высокая эффективность и значительная стоимость ингибиторов про­тонной помпы определяет их применение у пациентов с тяжелым эро­зивно-язвенным эзофагитом. Эти препараты не следует назначать всем больным без исключения. По существу, они представляют собой страте­гический резерв, который целесообразно использовать для пациентов с тяжелым течением кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Следует подчеркнуть, что широко назначаемые антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифилин, метацин, гастроцепин и др.) не показаны при лечении ГЭРБ вследствие их способ­ности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса.

3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказы­вающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходи­мостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного ме­ханизма кардии, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса.

Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан), блокирующий Д₂-дофаминовые рецепторы. Метокло­прамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзо­фагеальный рефлюкс. К недостаткам препарата относится его нежелатель­ные центральные эффекты в виде головной боли, бессонницы, слабости, появления экстрапирамидных расстройств.

В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который также является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на прием за 20-30 мин до приема пищи.

Перспективным является назначение нового гастроинтестинального прокинетика цизаприда (координакс, пропульсид, препульсид, цисап). В основе его действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарата пищеварительного тракта. Он повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка, не влияя в то же время на уровень желудочной секреции. Препарат назначается трижды в сутки в таблетках по 10 мг.

Выбор лечебной тактики

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98 продолжи­тельность стационарного лечения для больных с рефлюкс-эзофагитом I-II степени тяжести ограничена 8-10 днями, III-IV степени тяжести - 2-4 неде­лями, в основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Пациентам с гастроэзофагеальным рефлюксом без явлений эзофа­гита либо с развитием эзофагита I степени требуется неукоснительное соблюдение особого жизненного режима. При необходимости в период обострения данной категории пациентов показана монотерапия невсасы­вающимися антацидными препаратами либо антисекреторными препара­тами, лучшими из которых в данной ситуации будут блокаторы Н₂-гистаминорецепторов. Возможно сочетание антацидов и прокинетиков.

При лечении рефлюкс-эзофагита I-II степени наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты показано назначение блока­торов Н₂-гистаминовых рецепторов в сочетании антацидами. Лечение назначается на срок до 6 недель. При отсутствии наступления в эти сроки клинико-эндоскопической ремисии дополнительно назначается один из прокинетиков, а блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов заменяются ин­гибиторами протонной помпы (схема “step up”). Возможно также исполь­зование схемы “step down”, когда блокаторы протонной помпы назна­чаются сразу, после чего по мере улучшения самочувствия переходят на более слабые антисекреторные препараты и антациды. По достижении ремиссии больному рекомендуется постоянно придерживаться предписан­ного стиля жизни. При возобновлении симптомов рефлюкс-эзофагита по­казано назначение антацидов в качестве монотерапии либо их сочетания с блокаторами Н₂-гистаминорецепторов (терапия “по требованию”).

При рефлюкс-эзофагите III степени назначают комбинацию ингибиторов протонной помпы с прокинетиками либо высоких доз Н₂-гистаминоблокаторов с прокинетиками, а также цитопротекторы (вентер, де-нол и др.) на срок до 8 недель с последующей поддерживающей терапией.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), хороший эффект достигается при приеме урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк) в комбинации с прокинетиками.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложненные формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспира­ционные пневмонии), а также формирование пищевода Баррета является показанием к хирургическому лечению. Особенно часто вопрос о показа­ниях к оперативному лечению встает в случаях сочетанного течения тяже­лой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативное лече­ние предполагает метод фундопликации по Ниссену. Весьма перспек­тивным направлением в хирургии пищевода в связи с данными показа­ниями является разработка методов лапароскопической фундопликации.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюде­нию с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследо­вания при каждом обострении, целью лечения при котором является до­стижение полной ремиссии - купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни.