Тема № 3 желчнокаменная болезнь: позиции терапевта

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате изучения темы студент должен научиться диагностировать желчнокаменную болезнь (ЖКБ), составлять план обследования больного, проводить дифференциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.

При освоении данной темы студент должен знать:

• основные этиологические факторы ЖКБ;

• важнейшие патогенетические механизмы развития этого заболева­ния;

• основные клинические симптомы болезни;

• методы инструментальной диагностики заболеваний билиарного тракта;

• дифференциально-диагностические критерии ЖКБ и ее соче­таннного течения с острым и хроническим холециститом и моторно-тони­ческими нарушениями билиарного тракта;

• методы лечения и профилактики.

В результате освоения данной темы студент должен уметь:

• целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с заболеваниями билиарной системы;

• провести клинический осмотр пациента;

• составить план обследования пациента с патологией билиарного тракта;

• интерпретировать результаты инструментальных исследований;

• поставить диагноз в типичном случае ЖКБ с различной степенью выраженности воспалительных и моторно-тонических нарушений били­арного тракта;

• провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ге­патобилиарной зоны и органов брюшной полости;

• спланировать рациональную лечебную тактику ведения больного ЖКБ с учетом показаний и противопоказаний к оперативному лечению и методам консервативной терапии;

• дать рекомендации больному ЖКБ в отношении диетического пи­тания;

• осуществлять диспансерное ведение больных ЖКБ в процессе кон­сервативного лечения и в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: литогенез, литогенная желчь, энтероге­патическая циркуляция желчных кислот, литолитическая терапия, экстра­корпоральная ударноволновая литотрипсия, чрескожная транспеченоч­ная литолитическая терапия, лапароскопическая холецистэктомия.

Блок информации по теме

Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.

В Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) она включена в рубрику К 80.

ЖКБ или холелитиаз является одним из самых частых заболеваний органов пищеварения. В странах Европы ее распространенность среди взрослого населения составляет 4-30%. По самым скромным подсчетам, каждый десятый человек является “обладателем” желчных камней, в том числе бессимптомных.

Холелитиаз наблюдается преимущественно у женщин всех возрастных групп. В последние десятилетия повсеместно отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости ЖКБ, причем она стала чаще встречаться у лиц молодого возраста, в том числе у детей, а также у мужчин. Тяжесть течения, опасность серьезных осложнений, снижение качества жизни больных, инвалидизация значительной их части позволяют считать холелитиаз не только медицинской, но и социальной проблемой.

В то же время нельзя не отметить и значительных успехов современ­ной медицины в разрешении проблемы ЖКБ. Они связаны с появлением новых высокоинформативных методов инструментальной диагностики холелитиаза, внедрением в практику малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях, а также разработкой консервативных способов лечения ЖКБ. Сегодня терапевт должен хорошо ориентиро­ваться в вопросах выбора лечебной тактики с учетом возможностей раз­личных методов лечения, показаний и противопоказаний к ним.

Этиология и патогенез

В генезе холелитиаза имеют значение расстройства липидного и пигментного метаболизма, воспалительные и моторно-тонические нару­шения билиарного тракта.

Выделяют факторы риска развития литогенеза:

1) генетические: семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты метаболизма липидов, желчных кислот;

2) демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;

3) диетические: пища, бедная растительными волокнами и белками, с избытком животных жиров и рафинированных углеводов, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;

4) медицинские: ожирение, беременность, цирроз печени, гемолити­ческая анемия, длительное парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация), интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемия, стаз желчи в желчном пузыре, инфекция с поражением слизистых оболочек билиарного тракта, спинномозговая травма, применение препаратов с гипохолестеринемиче­ским действием, диуретиков, контрацептивов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов.

Согласно современным представлениям литогенез является резуль­татом дестабилизации физико-химического состояния желчи и представ­ляет собой сложный многофакторный и длительный процесс.

В течение суток печень секретирует 500-1200 мл желчи. Она является важным пищеварительным секретом, участвующим в процессах эмульги­рования жиров, всасывания жиров, в том числе жирорастворимых вита­минов, активирования кишечных и панкреатических протеолитических ферментов, регуляции кишечной перистальтики, стабилизации кишечной микрофлоры.

Желчь представляет собой коллоидный раствор, в составе которого имеются белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные соли и микро­элементы. Важнейшим компонентом желчи являются желчные кислоты, которые образуются из холестерина в гепатоците в виде холевой и хено­дезоксихолевой желчных кислот (первичные желчные кислоты). В кишеч­нике под влиянием бактериальной микрофлоры холевая кислота превра­щается в дезоксихолевую, хенодезоксихолевая - в литохолевую (вторичные желчные кислоты). В процессе кишечного метаболизма и вса­сывания жиров около 90% их количества по системе воротной вены вновь поступает в печень, завершая так называемую, энтерогепатическую цир­куляцию желчных кислот. Благодаря этому механизму небольшое количе­ство желчных кислот обеспечивает потребность в них организма. В тече­ние суток пул желчных кислот 5-10 раз совершает энтерогепатическую циркуляцию в зависимости от количества и характера пищи.

Среди липидов желчи основное место занимают фосфолипиды, хо­лестерин и его эфиры. Холестерин почти нерастворим в воде и может на­ходиться в желчи лишь внутри мицелл. Они представляют собой конгло­мераты молекул желчных кислот, расположенных таким образом, что все их гидрофильные группы обращены кнаружи - к водной среде, а липо­фильные - внутрь мицеллы, удерживая внутри ее молекулы холестерина или фосфолипидов. При избытке холестерина или при дефиците желчных кислот (либо при сочетании обоих процессов) стабильность водного рас­твора нарушается и образуется так называемая “литогенная” желчь. Она образуется и при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (длительное парентеральное питание, болезни подвздошной кишки или ее резекция).

Камнеобразование проходит в несколько стадий. Физико-химиче­ская (предкаменная) стадия характеризуется нарушениями метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов с формированием литоген­ной желчи. Стадия микролитиаза (конкременты диаметром менее 5 мм) сопровождается образованием кристаллоподобных частиц, а стадия мак­ролитиаза - агломерацией микролитов в макролиты. Обе эти стадии мо­гут протекать либо как бессимптомное камненосительство либо сопро­вождаться типичными для ЖКБ клиническими проявлениями.

В патогенезе ЖКБ важны явления воспаления в стенке желчного пу­зыря и дисмоторики билиарного тракта, которые сегодня рассматривают как предкаменные состояния. В основе дискинезий желчного пузыря мо­гут лежать нейроэндокринные нарушения, вегетативно-сосудистая дисто­ния, длительные воздействия гиподинамии. Особенно неблагоприятно на­личие гипотонуса желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Пе­рерастяжение желчного пузыря приводит к неадекватному пищевой на­грузке желчевыделению с развитием рефлюкс-гастрита. Зияние сфинкте­ров способствует инфицицированию билиарного тракта и формированию хронического холецистита. Следует отметить, что хронический некальку­лезный холецистит уже на ранних стадиях имеет тенденцию к переходу в калькулезный. В ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспале­нии желчного пузыря происходит явление кристаллизации билирубина (феномен Галкина-Чечулина).

Условно различают три типа конкрементов: холестериновые, сме­шанные и пигментные. Холестериновые и смешанные камни встречаются в 80% случаев и имеют преимущественно метаболический генез. Пигмент­ные камни, состоящие из билирубината кальция, формируются на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре либо при повышенном ге­молизе с избыточным накоплением в желчи связанного билирубина.

Клиническая картина

Проявления патологии билиарного тракта известны очень давно. В Салернском кодексе здоровья (XIV век) описаны типичные абдоминальный болевой синдром и билиарная диспепсия:

“Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный,

Сон пропадает, а часто и рвота - от желчи избытка,

Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью,

В сердце уколы, тошнит и желание есть пропадает,

Пульс же и твердый и слабый, частит, лихорадочен также.

Горько и сухо во рту, в сновиденьях пылают пожары...”

Клиническая картина ЖКБ варьирует в зависимости от количества конкрементов, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса и выраженности дискинетических расстройств. Различают латентную, диспепсическую и болевую формы холелитиаза.

В абсолютном большинстве случаев калькулез желчного пузыря протекает латентно в виде бессимптомного камненосительства (до 80% случаев), когда обнаружение конкрементов является случайной находкой, чаще у лиц пожилого возраста. В этих случаях обычно находят крупные конкременты, локализующиеся в дне желчного пузыря.

При диспепсической форме на первый план выступают признаки желудочной, кишечной и билиарной диспепсии в связи с дуодено-гастральным рефлюксом и явлениями билиарной недостаточности, а также сопутствующими гастритом, эзофагитом, эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области, синдромом раздраженного кишечника.

Болевая форма может протекать в виде типичных желчных колик, спровоцированных употреблением обильной жирной пищи, холодных напитков, значительной физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями. Приступы чаще начинаются в ночное время: появляются боли в правом подреберье или эпигастрии с иррадиацией под правую лопатку, в межлопаточную область, правое плечо. Болевой эпизод сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Иногда после приступа болей развивается желтуха разной степени выраженности. ЖКБ может протекать под маской других заболеваний (псевдостенокардитический синдром вследствие холецистокардиального висцеро-висцерального рефлекса).

Осложнения

Осложнениями ЖКБ являются острый холецистит, острый панкреатит, механическая желтуха, эмпиема желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, хронический панкреатит, холангит, холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз печени.

Диагностика

Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого конкременты в желчном пузыре распознаются в 90-98% случаев. Классическим признаком холецистолитиаза является один или несколько отраженных эхо-сигналов в пределах контура желчного пузыря, дающих позади себя акустическую тень. При перемене положения тела в процессе исследования, как правило, происходит смещение конкрементов ко дну или шейке желчного пузыря. Современная сканирующая аппаратура может выявлять ЖКБ на стадии микролитов, когда в желчном пузыре обнаруживаются признаки негомогенной желчи с гиперэхогенными включениеми размерами 1-2 мм, а также наличие замазкообразной желчи. УЗИ позволяет также оценить состояние сократительной функции желчного пузыря сравнением его объема до и после желчегонного завтрака. Уменьшение первоначального объема пузыря после желчегонного завтрака менее чем на 30% свидетельствует о сниженной сократительной функции, на 30-50% - о хорошей, более 50% - о повышенной.

Функциональное состояние желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта может быть изучено методом динамической холесцинтиграфии с изотопами технеция, которое позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей.

Рентгенологический метод исследования в наши дни сохранил свое значение лишь для отбора больных на литолитическую терапию, поскольку позволяет с помощью пероральной холецистографии определить холестериновые камни. Их плотность меньше плотности контрастированной желчи, в связи с чем на холецистограммах они имеют вид характерных “плавающих”цепочек. При этом смешанные камни большей плотности в вертикальном положении больного опускаются на дно желчного пузыря.

При установлении причины механической желтухи, особенно при наличии конкрементов во внепеченочных желчных путях, неоценимую помощь может оказать метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Высокоинформативна компьютерная томография желчного пузыря, однако из-за высокой лучевой нагрузки и стоимости исследования этот метод не может быть признать методом выбора в диагностике ЖКБ.

Для выявления предкаменной стадии холелитиаза большое значение имеет диагностика литогенной желчи путем определения в пузырной порции холестерина, билирубина и желчных кислот.

Стандарты диагностики

Приказ № 125 МЗ РФ “О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения” от 17.04.98 при ЖКБ регламентирует в качестве обязательных методов рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Выполнение ЭРХПГ проводится по показаниям. Обязательными лабораторными тестами, выполняемыми однократно, являются: холестерин крови, амилаза крови, сахар крови, группа крови и резус-фактор, копрограмма и бактериологическое исследование дуоденального содержимого. Двукратно в динамике лечения больным назначаются общий анализ крови и мочи, исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка.

Дифференциальный диагноз

Обнаружение желчных конкрементов может явиться случайной находкой при УЗИ органов брюшной полости. Эпизод желчной колики является показанием для этого исследования, диагностическая ценность которого при выявления конкрементов очень высока. Однако в определенных случаях возникают трудности дифференциальной диагностики, особенно при локализации конкрементов в области шейки желчного пузыря или вколоченных в нее, а также при камнях, находящихся внутри замазкообразной желчи или расположенных пристеночно. Нередко в таких случаях возможно наличие пролежня под камнем. Инструментальная дифференциальная диагностика проводится в случаях холестероза и полипоза желчного пузыря. Сложности могут возникать и при дифференциации конкрементов, расположенных в области общего желчного протока либо вколоченных в большой дуоденальный сосочек.

Лечение

Длительное время лечение ЖКБ оставалось исключительно хирургической проблемой. Однако в последние годы в клиническую практику внедрены и совершенствуются новые методы консервативной и малоинвазивной терапии.

Сегодня основными методами лечения больных ЖКБ являются:

• литолитическая терапия;

• экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия;

• сочетание литолитической терапии и экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии;

• чрескожная транспеченочная литолитическая (контактная) терапия;

• лапароскопическая холецистэктомия;

• полостная холецистэктомия.

С точки зрения терапевта особый интерес представляет обсуждение вопросов литолитической терапии с использованием хенодезоксихолевой (ХДХК) и урсодезоксихолевой (УДХК) желчных кислот. Механизмы действия ХДХК и УДХК достаточно хорошо изучены: при их пероральном приеме происходит устранение дефицита желчных кислот, угнетение синтеза холестерина в печени и секреции его в желчь, а также снижается всасывание холестерина в кишечнике. В конечном итоге происходит снижение уровня холестерина в желчи и устранение ее литогенных свойств.

Успех литолитической терапии возможен лишь при условии тщательного учета показания и противопоказаний. При выборе показаний следует учитывать структуру, размеры, количество конкрементов, функциональное состояние желчного пузыря. На проведение литолитической терапии требуется согласие больного в связи с продолжительными сроками лечения и относительно высокой стоимостью препаратов желчных кислот.

Показания к литолитической терапии:

• наличие холестериновых камней (по данным УЗИ):

1. Однородная и низкоэхогенная структура камня;

2. Поверхность ровная либо в виде “тутовой ягоды”;

3. Низкой интенсивности акустическая тень позади конкремента;

4. Диаметр отраженного сигнала меньше диаметра конкремента;

5. Конкремент легко смещается при перемене положения тела;

• размеры наибольшего конкремента не более 1 см;

• суммарный объем конкрементов не более 1/4 объема желчного пузыря натощак;

• функционирующий желчный пузырь, сокращающийся после желчегонного завтрака не менее чем на 1/3 первоначального объема;

• отсутствие в полости желчного пузыря плотных слепков замазкообразной желчи;

• срок обнаружения конкрементов не более 2-3 лет.

Противопоказания к литолитической терапии:

• отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь;

• наличие конкрементов диаметром более 1-2 см, пигментных и известковых;

• наличие любых видов желтух;

• признаки функциональной недостаточности печени;

• признаки поражения почек;

• наличие заболеваний, сопровождающихся диареей;

• беременность.

Основным методом отбора пациентов на литолитическую терапию и динамического наблюдения за ее эффективностью является УЗИ. При отборе пациентов оно дополняется пероральной холецистографией, которая позволяет уточнить функциональный статус желчного пузыря. С учетом приведенных критериев литолитическая терапия показана примерно 20% больных ЖКБ. Она является методом выбора у пациентов с повышенным операционным риском.

Препараты желчных кислот - хенофалк, хеносан, хенодиол, хенохол, урсофалк, урсосан, литофалк.

ХДХК назначается в дозе 15 мг/кг, УДХК - по 10 мг/кг. Одна капсула содержит 250 мг препарата. Для получения максимального терапевтического эффекта 2/3 суточной дозы или даже всю суточную дозу препарата следует принимать перед сном, что способствует созданию наибольшей концентрации препарата в желчи в период относительного функционального покоя желчного пузыря.

Лечение проводится длительно под контролем биохимического исследования крови и УЗИ через каждые 3 месяца. Лучше всего поддаются литолитической терапии мелкие и одиночные холестериновые конкременты, которые при правильно подобранной дозе, хорошей переносимости препаратов и регулярном приеме могут растворяться за 3-4 месяца. Более крупные конкременты требуют лечебного курса в 6-12 и более месяцев. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ после 6 месяцев лечения указывают на необходимость отмены литолитической терапии и переход на другой метод лечения ЖКБ. В период лечения нельзя принимать антациды, нарушающие энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Препараты желчных кислот, как правило, хорошо переносятся и не оказывают побочных эффектов. На фоне приема ХДХК у 10-20% больных может возникать диарея, заставляющая снижать суточную дозу.

После успешного растворения желчных камней в течение 3-6 месяцев целесообразно продолжить назначение препарата в половинной дозе. Рецидив камнеобразования в течение первых пяти лет составляет в среднем 10% в год. Анализ неудачных результатов литолитической терапии свидетельствует, что не поддаются растворению кальцифицированные конкременты, а также камни диаметром более 1,5 см при сниженной моторной и концентрационной функции желчного пузыря.

Использование экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) существенно расширило возможности консервативного лечения больных ЖКБ. ЭУВЛ - разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. Современные литотрипторы с электромагнитным источником ударных волн позволяют проводить лечение амбулаторно за 1-3 сеанса. Фрагменты конкрементов после литотрипсии выходят самостоятельно, редко (1-2%) возникает необходимость к папиллосфинктеротомии.

Отбор больных на ЭУВЛ осуществляется по следующим критериям:

1. В зависимости от состояния больного:

• наличие симптомов ЖКБ;

• отсутствие осложнений ЖКБ;

• отсутствие поражений печени, поджелудочной железы, гастродуоденальной язвы, коагулопатии, аневризм и кистозных образований в направлении ударной волны;

2. В зависимости от функционального состояния желчного пузыря и желчных путей:

• сохраненная моторная и концентрационная функции желчного пузыря;

• отсутствие воспаления в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках;

• проходимость пузырного и общего желчного протока;

3. В зависимости от характера конкрементов:

• рентгенопрозрачные или кальцифицированные по периферии конкременты;

• одиночные конкременты от 1 до 3 см в диаметре либо 2-3 конкремента с общим диаметром до 3 см.

• отсутствие в полости желчного пузыря плотного осадка.

С учетом указанных критериев около 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ.

В настоящее время ЭУВЛ обычно применяется в сочетании с пероральной литолитической терапией: сначала достигается дробление конкрементов до фрагментов с наибольшим диаметром 8 мм, затем подключается литолитическая терапия ХДХК или УДХК в обычной суточной дозировке в течение полугода. Сочетанная терапия позволяет 75% больных полностью освободиться от желчных камней.

Одним из перспективных малоинвазивных методов лечения ЖКБ является чрескожная транспеченочная литолитическая терапия (ЧТЛТ). В этом случае под рентгенологическим контролем через кожу и ткань печени в желчный пузырь по специальному катетеру в течение нескольких часов капельно поступает препарат (метил-тред-бутиловый эфир), растворяющий холестериновые камни. Однократная доза (5-10 мл препарата) позволяет в течение 4-12 часов полностью растворить даже крупные множественные или одиночные конкременты диаметром до 4 см и более. Число и размеры конкрементов при этом методе лечения значения не имеют.

Основные показания к применению ЧТЛТ:

• холестериновые камни желчного пузыря с приступами желчных колик;

• сохраненные концентрационная и сократительная функции желчного пузыря;

• сохраненная проходимость пузырного и общего желчного протоков.

С помощью ЧТЛТ можно чрезвычайно быстро растворить до 90% желчных камней. Лечение должно завершаться назначением пероральной литолитической терапии на 3 мес. в стандартной суточной дозе для растворения замазкообразной желчи.

Быстрота терапевтического эффекта, отсутствие ограничений по размерам желчных камней, возможность лечения без общего обезболивания делают ЧТЛТ альтернативной сравнительно с пероральной литолитической терапией и ЭУВЛ. Этот метод может быть методом выбора у лиц с высоким операционным риском.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сегодня получает все более широкое распространение в хирургических клиниках во многих странах мира. Она сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациента.

Показания к ЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит;

• полипы и холестероз желчного пузыря;

• острый холецистит (в первые 2-3 суток от начала заболевания);

• хронический бескаменный холецистит;

• бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

В качестве противопоказаний к ЛХЭ рассматриваются:

• выраженные легочно-сердечные нарушения;

• коагулопатии;

• поздние сроки беременности;

• злокачественное поражение желчного пузыря;

• ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

ЛХЭ является сложной, поистине “ювелирной” операцией, но благодаря своим преимуществам перед полостной холецистэктомией она должна стать ведущим хирургическим методом лечения ЖКБ.

Выбор лечебной тактики

Выбор лечебной тактики определяется стадией болезни, выраженностью воспалительных и моторно-тонических нарушений в билиарном тракте, наличием или отсутствием осложнений, особенностями химического состава, величины, расположения, количества конкрементов.

Основная терапевтическая задача на предкаменной стадии ЖКБ сводится к преодолению нарушений метаболизма холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, а также к санации желчного пузыря и лечению дискинезий. Она может быть решена при условии диагностики факта литогенности желчи, оценки энтерогепатической циркуляции желчных кислот, воспалительных и моторно-тонических изменений в билиарном тракте. Принципы лечения ЖКБ на этой стадии в полном объеме до сих пор не разработаны. Велико значение рациональной диеты, нормализации метаболизма холестерина в организме, стимуляции секреции желчных кислот. Обсуждается целесообразность профилактических курсов желчных кислот.

На стадии сформированных конкрементов выбор тактики определяется их особенностями, размерами, состоянием стенки желчного пузыря и протоков. На этапе микролитиаза лечебная тактика включает стимуляцию желчеотделения, выработки желчных кислот, санацию желчного пузыря, лечение дискинетических нарушений с применением прокинетиков, литолитическую терапию. Этап макролитиаза предполагает отбор пациентов на литолитическую терапию, литотрипсию либо холецистэктомию. При формировании осложений ЖКБ показано хирургическое лечение.

Вопрос о хирургическом лечении пациентов с бессимптомным камненосительством является предметом дискуссий, особенно у пациентов молодого возраста. Это основано на том, что у таких больных риск появления симптомов ЖКБ и развития ее осложнений достаточно мал.

Показания к профилактической холецистэктомии вырабатываются с учетом следующих факторов: частые приступы желчных колик, осложнения ЖКБ в анамнезе (острый холецистит, острый холангит, острый панкреатит), наличие диффузных или очаговых изменений в стенке желчного пузыря (холестероз, аденомиоматоз, полипоз и т.д.), наличие замазкообразной желчи в его полости, не визуализируемый при пероральной холецистографии желчный пузырь (“отключенный”), крупные конкременты (более 2-3 см) во врожденно аномальном желчном пузыре.

Профилактика

Первичная профилактика связана с такими общими социальными проблемами, как планирование беременности, улучшение социально-экономического статуса, рациональное снижение массы тела при лечении ожирения, инвидуализация медикаментозного лечения ряда заболеваний и т.д. Сохраняют свое значение и общие рекомендации по выработке у населения стереотипа здорового питания: как минимум трехразовый прием пищи, обогащение рациона продуктами, содержащие пищевые волокна, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот. В медицинском отношении первичная профилактика предполагает акцент на выделение групп риска развития холелитиаза, в том числе на основании патогенетических факторов формирования ЖКБ.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении осложнений заболевания. При холелитиазе ключевым моментом этого вида профилактики является взаимодействие терапевта и хирурга, предполагающее согласованные представления относительно показаний и противопоказаний к хирургическому и консервативному лечению.