5. Домашнее задание:

1.Опишите патоморфологические изменения в дентине и пульпе при остром течении среднего кариеса.

2.Каковы патоморфологические изменения в дентине и пульпе при хроническом течении среднего кариеса.

6. Литература:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.217-224.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. –М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев, Л.М.Цепов.- 9-е изд. перераб. и доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. –М.: Медпрессинформ, 2003.- 437с.

Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композиционными материалами.- Москва.- 1997.-С.72.

7. Ситуационные задачи:

1.Пациентке К.,22 лет, был поставлен диагноз: средний кариес 11зуба, 1У класс, хроническое течение. Какой пломбировочный материал предпочтителен в данном случае?

2.Пациент А., 25лет, жалуется на косметический дефект в21.

При осмотре: 25 имеет сероватый оттенок, на дистальной поверхности кариозная полость средних размеров, дентин рыхлый, слабо пигментирован, зондирование и проба на холод безболезненны.

Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: КАРИЕС ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЙ КАРИЕС). КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Глубокий кариес сопровождается значительными изменениями в пульпе зуба, поэтому необходимо владеть методами диагностики и дифференциальной диагностики для постановки точного диагноза.

2. Цель занятия:

Научить студентов диагностировать глубокий кариес, правильно готовить кариоз­ную полость к пломбированию, уметь выбрать и наложить лечебную прокладку.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: клинику, методы диагностики глубокого кариеса.

Уметь: дифференцировать глубокий кариес с другими заболеваниями твердых тканей.

Владеть: методами дифференциальной диагностики глубокого кариеса.

3. Контрольные вопросы:

1.Определение глубокого кариеса.

2.Патологическая анатомия глубокого кариеса.

3. Клиника острого и хронического глубокого кариеса.

4.Диагностика и дифференциальная диагностика глубокого кариеса.

4. Аннотация:

Глубокий кариес - патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости в пределах околопульпарного дентина.

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны: 1-я — распада и деминерализации; 2-я — прозрачного и интактного дентина; 3-я — заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

Однако, при остром течении кариеса могут отсутствовать зоны прозрачного и неизмененного дентина, а в пульпе зуба обнаруживаются изменения, кото­рые многими авторами отождествляются с воспалительными ( сосуды расширены, полнокровны, в сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон).При хроническом течении глубокого кариеса выражен слой заместительного дентина

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина.

Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слои уплотненного прозрачного дентина—зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой интактного (неизмененного) дентина.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от нормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

Клинические проявления глубокого кариеса зависят от остроты течения процесса.

При остром течении глубокого кариеса больные жалуются на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, быстро прихо­дящие после устранения причины. При осмотре обычно обнаруживается полость зна­чительных размеров, с неровными, нависающими, как бы подрытыми, хрупкими кра­ями меловидно- измененной эмали. Дентин стенок, податлив, легко удаляется экскава­тором. Зондирование стенок безболезненно, при зондировании дна проявляется чув­ствительность. На холодовой раздражитель зуб реагирует болью. Электровозбудимость пульпы существенно снижена, и составляет 10-29 мкА.

Хронический глубокий кариес часто протекает бессимптомно, больные предъяв­ляют жалобы на попадание пищи в кариозную полость и связанные с этим неприят­ные ощущения. При осмотре видна глубокая кариозная полость с гладкими краями, плотными пигментированными стенками и дном, зондирование дна и стенок чаще безболезненное, проба на пределах, чем при осмотре течении процесса, и составляет 10-12 мкА.

Для диагностики кариеса можно использовать следующие методы:

1) клиническое обследование (основные методы: субъективные и объективные)

Дополнительные методы:

1) Термометрия

2) рентгенологическое исследование

3) трансиллюминация

4) Люминесцентный метод

4) индикаторы (маркеры) кариеса

5) лазерная диагностика

6) электроодонтометрия (ЭОД)

Клиническое обследование

Клиническое обследование полости рта является обязательным этапом диагностики любого стоматологического заболевания. Из основных методов обследования для выявления кариеса наиболее информативны: визуальный осмотр и зондирование.

При осмотре большое значение имеет высушивание поверхности зубов воздухом. При проведения зондирования определяется наличие дефекта твердых тканей, податливость, размягченный дентин.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить проксимальный и окклюзионный кариес, оценить качество пломб и состояние околозубных тканей. Контактные внутриротовые снимки зубов в боковой проекции могут быть единственным методом диагностики кариозных полостей и дефектов пломб на проксимальных поверхностях моляров.

Основными недостатками рентгеновской диагностики являются сравнительно небольшая чувствительность и лучевая нагрузка на пациента. Выявление окклюзионного кариеса на боковых снимках возможно только при сравнительно больших размерах дефектов и значительной деструкции тканей.

Трансиллюминация

Метод трансиллюминации заключается в том, что зуб просвечивается светом и кариозные дефекты проявляются в виде темных пятен. Эффект основан на различной пористости и разнице коэффициента преломления света в здоровых и пораженных тканях. Другое название этого метода – диафаноскопия. Наличие пломб на зубе существенно осложняет проведение диагностики с помощью данного метода.

Индикаторы (маркеры) кариеса

Индикаторы кариеса обычно используются уже при препарировании кариозной полости для определения не удаленных инфицированных тканей. Кариес маркеры представляют собой растворы красителей для окрашивания деминерализованных тканей. В результате деминерализации в дентине образуются поры. Размеры этих пор соответствуют размерам молекул растворителя. На этом и основана точность диагностики: у здорового дентина поры меньше и растворитель с красителем в них не проникает.

Таким образом, индикаторы кариеса позволяют проводить точечное удаление кариеса и сохранять максимальное количество здоровых тканей. Также кариес маркеры можно использовать для обнаружения входных отверстий корневых каналов при эндодонтическом лечении. Это особенно удобно при лечении девитализированных зубов.

Лазерная диагностика

В основе лазерной диагностики кариеса лежит флюоресценция – свечение твердых тел, жидкостей и газов, вызванное светом, рентгеновским или корпускулярным излучением. Атомы флюоресцирующего вещества поглощают энергию квантов падающего излучения и переходят в возбужденное состояние. Это состояние очень нестабильно, поэтому атомы вещества спонтанно возвращаются в исходное состояние, выделяя избыток энергии в виде характерного флуоресцентного излучения.

Лазерная диагностика кариеса основана на флуоресцентных свойствах бактерий – возбудителей кариеса. Зуб облучается лазером определенной волны. Спектр флюоресценции инфицированных тканей отличается от спектра флюоресценции здоровых тканей. Это различие и фиксируется соответствующим диагностическим оборудованием.

Электроодонтометрия (ЭОД)

В норме зуб реагирует на силу тока в 2-6 мкА. При наличии кариеса твердые ткани зуба теряют свои изолирующие свойства, что приводит к уменьшению электрического сопротивления. При глубоком кариесе снижение электоровозбудимости может быть до 20-35 мкА. Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (отсутствие зуба-антагониста) также может быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах. Нужно помнить, что данные порогового значения ЭОД достоверны только в постоянных зубах с полностью сформированной верхушкой и без выраженных склеротических изменениях в пульпе.

При диагностике глубоко кариеса следует исключить средний кариес, хроничес­кий пульпит, очаговый пульпит и хронический верхушечный периодонтит.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится с теми заболеваниями зубов, которые имеют схожую с глубоким кариесом клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, тогда как при глубоком кариесе полость — в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна безболезненно, температурные раздражителей вызывают боль, быстро проходящую.

Глубокий кариес необходимо дифференцировать с очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна кариозной полости болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягченным дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа зуба реагирует на ток силой 2—12 мкА.

При хроническом верхушечном периодонтите зубов обычно изменен в цвете, реа­гирует на перкуссию, электровозбудимость тканей зуба превышает 100 мкА, имеются рентгенологические изменения в верхушечном периодонте.