метод.специф

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методические рекомендации к практическому занятию

для студентов медицинского вуза

Краснодар - 2011

Данные методические разработки подготовлены с целью ознакомления студентов со сведениями о воспалительных заболеваниях женских половых органов специфической этиологии, которые являются одной из наиболее частых форм нарушений репродуктивной системы. Вопрос лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями весьма актуален,

так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции.

Состоят из краткой теоретической части, в которой с современной точки зрения изложены представления об этиологии, патогенезе, принципах диагностики и лечения воспалительных заболеваний специфической этиологии.

Содержат контрольные вопросы по теме занятия, тесты первого уровня для контроля уровня знаний и ситуационные задачи.

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Скачкообразный рост заболеваемости в России за последние годы связан с увеличением миграции населения, урбанизацией, повышением сексуальной активности населения,

проведением синдромальной терапии без этиологической диагностики,

самолечением. Подавляющее большинство больных с генитальными инфекциями – женщины репродуктивного периода, причем три четверти из них

– в возрасте от 15 до 25 лет.

На сегодняшний день инфекционные заболевания женских половых органов отличаются смешанной этиологией, стертой и бессимптомной клинической картиной. Высокой частотой микстинфекций и склонностью к рецидивированию.

Осложнения, связанные с инфекциями половых органов,

многочисленны и разнообразны, среди них : бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, хроническая тазовая боль,

инфекционные осложнения после оперативных вмешательств.

Знание эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и методов лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний способствует их своевременному выявлению, эффективному лечению и профилактике осложнений.

Цель занятия - студенты должны научиться методике клинического обследования, дифференциальной диагностике, лечебной тактике, мерам

профилактики и реабилитации с учетом клинического течения в разные возрастные периоды воспалительных заболеваний женских половых органов специфической этиологии - гонореи, туберкулеза, хламидиоза, микоплазмоза,

гарднереллеза, дрожжевого кольпита.

Для формирования умений студент должен знать:

1)этиологию и патогенез острых и хронических заболеваний женских половых органов специфической этиологии

2)клинические симптомы воспалительных заболеваний специфической этиологии

3)особенности течения воспалительных заболеваний в различные периоды жизни женщины (детский возраст, беременность, старческий возраст),

4)методы диагностики воспалительных гинекологических заболеваний специфической этиологии

5)дифференциальную диагностику воспалительных гинекологических заболеваний

6)методы лечения и реабилитации.

7)профилактику воспалительных заболеваний женских половых органов.

Врезультате проведения занятия студент должен уметь:

1)выбрать из жалоб и анамнеза сведения, отражающие наличие воспалительного заболевания женских половых органов специфической этиологии

больной с воспалительным заболеванием гениталий

3)составить план обследования больной для постановки диагноза

4)оценить результаты обследования больной, поставить диагноз

5)провести дифференциальную диагностику между воспалительными заболеваниями специфической этиологии, острым и хроническим процессом

6)составить и обосновать план индивидуального лечения и реабилитации

больной

7)выписать рецепты лекарственных средств, применяемых для лечения воспалительных гинекологических заболеваний

8)определить меры профилактики рецидива заболевания.

Место проведения занятия – смотровой кабинет, манипуляционная,

операционная, перевязочная гинекологического отделения,

физиотерапевтический кабинет, учебная комната.

Оснащение: учебные таблицы и рисунки, инструменты, видеоматериалы операций, набор контрольных вопросов, ситуационные задачи, задания для самостоятельной подготовки студентов

План занятия:

1.Организационный момент, мотивация темы 10 мин.

2.Тестовый контроль исходного уровня знаний 20 мин.

3.Работа в смотровой, манипуляционной, перевязочной под контролем

5.Устный контроль конечного уровня знаний20 мин.

6.Обобщение занятия 10 мин.

ГОНОРЕЯ. Гонококк Нейсера – парный кокк бобовидной формы имеет капсулу, располагается внутри- и внеклеточно, окрашивается по Граму в светло-

красный цвет (Г-отрицательный), является специфическим паразитом человека

(заражение животных не удается), размножается на оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, маточные трубы,

парауретральные железы, протоки бартолиновых желез, прямая кишка), за

исключением беременных, пожилых женщин и девочек, у которых он поселяется на многослойном плоском эпителии влагалища. Эта особенность объясняется эндокринной функцией яичников.

В отличие от септической инфекции гонококк проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Пути заражения: преимущественно половой - для взрослых, бытовой - для девочек и процесс родов - для бленореи новорожденных. Распространение инфекции происходит в основном по протяжению, реже лимфогенным и гематогенным путями.

Следует различать 2 формы гонореи:

1.Свежая – с длительностью заболевания до 2 месяцев

2.Хроническая

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную.

Торпидной (малосимптомной) считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях удается обнаружить гонококки. Под хронической гонореей следует понимать вялотекущие формы продолжительностью более 2

месяцев с неустановленным началом.

В клинике гонорея классифицируется на гонорею нижнего отдела

(уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит, проктит) и гонорею верхнего отдела половых органов - восходящую (эндометрит, метроэндометрит,

аднексит, пельвиоперитонит, перитонит). Метастатическая гонорея - артрит,

полисерозиты, эндокардиты.

При разборе клиники, диагностики уретрита и эндоцервицита (у 80-90%

больных) необходимо учитывать, что:

1. Распространению гонореи выше внутреннего зева (восходящей)

способствуют менструация, половые сношения, несоблюдение гигиены,

чрезмерное физическое напряжение, роды и аборты, зондирование матки;

2.Гонококк может находиться в глубине ткани - трубчатых железах уретры, в подэпителиальном слое слизистых и даже в соединительной ткани стенки прямой кишки;

3.При восходящей гонорее инфекция быстро распространяется каналикулярно с цервикального канала на матку, трубы и яичники с обеих сторон. Двусторонность поражения – характерный симптом для гонореи.

Пельвиоперитонит имеет тенденцию к ограничению, что связано с особенностями инфекции. Течение септического пельвиоперитонита имеет тенденцию к распространению, дает резкую интоксикацию, гонорейный течет бурно, сам себя отграничивает спайками с внутренними половыми органами,

кишечником, сальником и брыжейкой. В связи с этим разлитой перитонит возникает крайне редко.

4. Иногда гонорея с самого начала протекает без клинических симптомов

(латентно), такие женщины являются источником заражения и привлекаются к обследованию.

5. Гонорея у женщин в настоящее время протекает как смешанная инфекция - гонорейно-стафилококковая, гонорейно-колибациллярная,

гонорейно-хламидийная, часто, как кандидозная или трихомонадная инфекция,

что изменяет клиническое течение, затрудняет диагностику и лечение.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб, анамнеза заболевания: боли, как следствие раздражения брюшины, спаек, нарушения подвижности половых органов; повышение температуры как в острой стадии, так и при обострении; бесплодие, как следствие перенесенного заболевания; нарушение функции мочевых путей -

учащенное болезненное мочеиспускание в начале заболевания; связь заболевания с началом половой жизни, случайным половым сношением;

наличие обострений заболевания; 2. Данных объективного исследования: наличие уретрита и цервицита (до

90%), метроэндометрита; сальпингоофорита, двустороннего поражения придатков матки, наличие обширных сращений в малом тазу.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой (плотная консистенция,

множественность узлов, нормальная температура, безболезненность при пальпации и т.д.), кистомой (округлой формы эластической консистенции,

гладкой поверхности и т.д.), аппендицитом (одностороннее поражение,

симптом Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, отсутствие диспептических явлений и т.д.);

3. Лабораторных методов исследования: бактериоскопических,

бактериологических, серологических. При гинекологическом исследовании обращается внимание на технику взятия мазков: 1) наружные половые органы обмывают теплой водой или слабым дезинфицирующим раствором; 2) до взятия мазков из уретры больная не должна мочиться один-два часа.

Проводится легкий пальцевой массаж уретры или простое выдавливание содержимого, которое берут глазной ложечкой, желобоватым зондом,

браншей зажима Пеана; 3)шейку матки вытирают тупфером с физраствором,

затем сухим, секрет берется пинцетом, глазной ложечкой, браншей корнцанга,

введением на 0,5-1 см выше наружного зева и наносится на предметное стекло; 4) промывают прямую кишку физраствором с помощью катетера с двойным током, введенным на глубину 4-5 см Промывные воды центрифугируют, слизистые и гнойные нити наносятся на стекло в виде тонкого мазка. Окраска производится по Граму.

Бактериологическое исследование заключается в посеве отделяемого на асцит-агар с последующей бактериоскопией колоний. Серологическое исследование состоит в постановке реакций Борде-Жангу с кровью больной и Лисовской-Фейгеля с цервикальным содержимым и мочой. Цервикальная слизь собирается колпачком Кафки в течение 12-24 часов, служит антигеном при постановке реакции с иммунной сывороткой.

Методы провокации: при хронической, латентной гонорее или при замкнутых очагах инфекции показано применение комбинированной провокации:

а) химической - смазывание слизистой уретры 1% раствором Люголя,

слизистой шейки матки - 5% раствором ляписа или 2-3% раствором Люголя; б)

термической - абдоминально-сакральная диатермия 30-40 мин; в) биологической

- введение 500млн. микробных тел гоновакцины в/м или 200 млн. регионарно, в

шейку матки; г) алиментарной - употребление пива с острой пищей; д)

естественной (физиологической) провокации - на 2-4 дни менструации; е) комби-

нированной провокации. После провокации мазки берутся через 24-48-72 часа.

Принципы лечения для септических заболеваний остаются в силе и для гонореи: терапия должна быть комплексной (этиотропной,

патогенетической, симптоматической, общей и местной). Особо следует подчеркнуть, что в острой стадии больная подлежит госпитализации; лечение проводится антибиотиками: пенициллин до 5 млн ЕД на курс в сочетании с сульфаниламидными препаратами до 25 г, левомицетин до 6-8 г, биомицин до 3-

7 г, бициллин до 3-5 млн. при отсутствии чувствительности к пенициллину,

экмоновоциллин по 60000 ЕД через 12 часов на курс 3,5 млн. ЕД; тетрациклины

5-8 г на курс. Резервные антибиотики: ровамицин, джозамицин, эритромицин.

Рекомендуемые комбинации антибиотиков: цефалексин + ампициллин,

цефалоспорины + канамицин, цефалоспорины + метронидазол, канамицин +

левомицетин. При остро протекающих неосложненных рецидивах показана смена антибиотиков - на тетрациклины, макролиды, аминогликозиды.

Местное лечение в острой стадии не проводится. Иммунотерапия: 1) при острой гонорее - аутогемотерапия - 5-10 мл через два дня N4-5, 2) при торпидной и хронической - гоновакцина по 1-1,5-2 млрд. микробных тел через 2-3 дня N6-8.

Местное лечение уретры, шейки матки, бартолиновых желез назначается после исчезновения острых явлений, на фоне нормальной температуры в течение 8-14

дней: инсталляции в уретру 1-2% раствора протаргола 3-5 мл. на 2-3 мин через 2

суток N6-7; влагалищные ванночки с 3-5% раствором протаргола по 5-10 мин,

смазывание слизистой цервикального канала с помощью зонда Плейфера 2-5%

раствором ляписа 3-5 дней N5-7; ректальные свечи с протарголом (0,02 на свечу) через день или 40-50 мл 2-5% раствора протаргола в виде микроклизм

N7-8 через день при наличии воспалительных явлений со стороны прямой кишки в острой и подострой стадии. При хроническом проктите регионарно вакцина 100-300 млн. микробных тел и смазывание слизистой оболочки 0,5-1%

ляписом. В хронической стадии восходящей гонореи комбинируют лечение