Организация стоматологической помощи в РФ

Диспансеризация является одним из прогрессивных методов работы детского врача-стоматолога. Целесообразность еѐ обусловлена высокой распространенностью и интенсивностью кариеса зубов у детского населения. Проведение плановой санации полости рта у детей в образовательных учреждениях (школы, детские сады) оказалось недостаточным для предупреждения кариеса зубов, пульпита, периодонтита, одонтогенных очагов, ранней потери зубов. Возникла необходимость перестройки работы школьного стоматолога. Разработка системы диспансеризации детского населения на основе учета степени активности кариеса зубов и определения в зависимости от этого кратности проведения санации принадлежит Т. Ф. Виноградовой (1988).

Выделены следующие этапы диспансеризации в образовательных детских учреждениях:

Первый этап – проведение плановой санации полости рта. Им предусматривается лечение неосложненного и осложненного кариеса зубов, удаление зубов, не подлежащих лечению.

Полученная во время осмотра и санации полости рта информация является основой для формирования диспансерных групп наблюдения.

Дети раннего возраста

После завершения работы с детьми первых трех лет жизни врач выделяет 3 группы:

-первая – здоровые дети;

-вторая – здоровые дети, но имеющие факторы риска в возникновении кариеса зубов и аномалий прикуса;

-третья – дети, имеющие пороки развития зубов (гипоплазия); гипоплазию, осложненную кариесом; кариес зубов; отклонения в форме челюстей и прикуса к трем годам, а также другие заболевания.

Дошкольники

После завершения работы с дошкольниками врач-стоматолог выделяет также 3 группы детей: здоровых; здоровых, но имеющих факторы риска в возникновении стоматологической патологии; детей, имеющих стоматологические заболевания.

Школьники

После завершения работы со школьниками врач выделяет 3 группы, ориентируясь на ведущее стоматологическое заболевание (чаще кариес зубов) в зависимости от степени активности:

-первая – здоровые дети и имеющие первую степень активности кариеса;

-вторая – дети со второй степенью активности кариеса;

-третья - дети с третьей степенью активности кариеса.

Степени активности кариеса по Т. Ф. Виноградовой:

- первая степень – состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп (в период сменного прикуса) не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы;

132

-вторая степень - состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы на три сигмальных отклонения, т. е. М + 3δ, где

δ= (Vmax – Vmin) / K (K = 6,5);

-третья степень - состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальные показатели М + 3δ или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна.

Второй этап – переход на диспансеризацию, осмотр и санация полости рта, дифференцированные степенью активности кариеса, т. е. здоровых детей и детей с первой степенью активности кариеса – 1 раз в год; детей со второй степенью активности кариеса – 2 раза и детей с третьей степенью активности кариеса – 3 раза в год.

По мнению Т. Ф. Виноградовой (1988) здоровых и санированных детей, распределенных в группу для диспансерного наблюдения, следует закрепить за одним врачом и начать формировать участковую службу. Участок работы детского стоматолога – это ведущая организационная форма. Детский стоматолог должен обеспечивать работу не только в поликлинике с неорганизованным контингентом детей, включая детей первого года жизни, но

ив детском дошкольном учреждении и школе.

Показателями работы детского стоматолога на участке должно быть увеличение числа детей:

-не имеющих кариеса, аномалий прикуса, заболеваний пародонта;

-правильно ухаживающих за полостью рта;

-хорошо пережевывающих и глотающих пищу;

-имеющих хорошую артикуляцию;

-со снижением прироста кариеса зубов.

Третий этап - профилактика в системе диспансеризации. Принято выделять следующие виды профилактики:

- коммунальные методы (фторирование питьевой воды, соли, молока) эффективны, но роль стоматолога в этом виде профилактики минимальная.

-групповые профилактические мероприятия проводятся в школьном кабинете, дошкольном учреждении. Они могут быть проведены эндогенным способом (прием фторсодержащих таблеток, витафтора, глицерофосфата

кальция, витаминов В1 и В2); экзогенным (апплицирование реминерализующих растворов, фторсодержащих гелей, лаков и др.).

К настоящему времени разработано достаточно много групповых программ профилактики.

-индивидуальная профилактика разрабатывается и проводится индивидуально в соответствии с особенностями организма ребенка и зубочелюстной системой.

Задачами этого этапа диспансеризации детей у стоматолога являются:

-расширение контингента диспансеризируемых детей;

-широкое применение средств первичной профилактики кариеса зубов;

133

-расширение арсенала средств и методов вторичной профилактики кариеса;

-строгое соблюдение сроков диспансерных осмотров;

-формирование преемственности в работе специалистов по детской стоматологии всех профилей, а также с педиатрами.

Четвертый этап – реабилитация в системе диспансеризации. Осуществляется по принципу распределения контингента после первичного исследования на 3 группы:

1) здоровые дети; 2) здоровые дети, но имеющие факторы риска в возникновении

заболевания; 3) лица, имеющие заболевания и сформированные патологические

процессы.

Общеизвестно, что пропорциональный состав в группах детей здоровых, с факторами риска и имеющих стоматологические заболевания, различен в разные возрастные периоды.

В группе детей в возрасте от рождения до трех лет преимущественно находятся здоровые дети и здоровые дети с факторами риска.

Среди детей дошкольного возраста большинство составляют дети,

имеющие стоматологические заболевания (кариес и аномалии прикуса).

Среди школьников детей здоровых и здоровых с факторами риска практически нет.

Характер стоматологических заболеваний, их интенсивность у детей дошкольного и школьного возраста различны.

В связи с этим Т. Ф. Виноградова (1988) рекомендует составлять следующие диспансерные группы в разные возрастные периоды:

Дети в возрасте от рождения до 3 лет

Первая диспансерная группа: здоровые дети В течение первого года жизни происходит быстрое развитие ребенка,

значительно изменяется стоматологический статус. В связи с этим рекомендуемые показатели его здоровья оценивают по этапам через каждые 3 месяца: дети 1-3 мес., дети 6 мес., дети 9 мес., дети 12 мес. Врачом описывается стоматологический статус у детей первой диспансерной группы соответственно указанным срокам, при необходимости назначаются профилактические мероприятия. Последующие возрастные периоды для наблюдения детей этой группы 18 мес., 24 мес. (2 года), 3 года. Задача диспансеризации детей I группы (здоровые дети) – сохранить и повысить уровень здоровья детей, предупредить возможность формирования факторов риска в развитии заболеваний.

Вторая диспансерная группа: здоровые дети, но с факторами риска в развитии стоматологических заболеваний.

У детей этой группы имеются факторы риска для появления отклонений развития челюстей, формирования аномалий прикуса, пороков развития ЧЛО, твердых тканей зубов и кариеса, отклонения в общесоматическом статусе. Наиболее частая патология у детей в этот период – зубочелюстные аномалии.

134

Факторы риска для формирования зубочелюстных аномалий, пороков развития, кариеса зубов у детей раннего возраста представлены в табл. 29.

Таблица 29

Факторы риска для формирования зубочелюстных аномалий, пороков развития, кариеса зубов [7]

Своевременное устранение управляемых факторов риска предупреждает или ослабляет формирование аномалий. Основные рекомендации стоматолога в этот период:

-дети 0-3 мес. Правильная организация естественного вскармливания. При искусственном вскармливании обеспечить условия для активного сосания (упругая соска, маленькое отверстие). Соблюдать фазы функции сосания. Употребление пустышек определяет педиатр.

-дети 3-6 мес. Организация правильного прикорма в соответствии с рекомендациями участкового педиатра. Препятствовать вредным привычкам.

-дети 6-9 мес. Организация правильного питания (пюреобразная, кашицеобразная пища). Обучение приему пищи с помощью ложки. Устранять вредные привычки.

-дети 9-12 мес. Использование средств профилактики кариеса зубов с

полностью сформированной эмалью (консультация детского стоматолога). Обучить правильному пережевыванию пищи, питанию с помощью ложки. Устранять вредные привычки. Нормализовать дыхание. Заботиться о правильной осанке. Следить за положением головки малыша во время сна. Программа профилактики для детей второй

135

диспансерной группы заключается в устранении факторов риска, способных привести к патологии. Для укрепления структуры эмали зубов при пониженной концентрации фтора в воде целесообразно назначать «Витафтор» (по 1 капле на 1 кг массы тела ребенка, для ребенка первого года жизни по 180 дней в году; для детей 2-го и третьего года – по 1/2 чайной ложки курсами по 30 дней с перерывами 2 недели). С 2-х лет наряду с гигиеной полости рта можно использовать фторсодержащие гели, лаки.

Осмотр проводят в зависимости от вида патологии и возраста ребенка, но не реже двух раз в год.

Третья диспансерная группа: дети, имеющие стоматологические заболевания.

В эту группу относят детей, у которых к моменту исследования у стоматолога зарегистрированы пороки развития; опухоли; пороки тканей временных зубов, осложненные кариесом; пороки, сочетающиеся с кариесом зубов; кариес зубов; отклонения в форме челюстей (прикус), другие заболевания хирургического и других профилей, требующих лечения у стоматолога.

Дети в возрасте 4-6 лет

Исследование стоматологического статуса проводят в дошкольном образовательном учреждении. При осмотре обращается внимание на следующие данные:

-наличие «лицевых признаков» аномалий прикуса;

-состояние функции смыкания губ;

-положение языка;

-характер дыхания;

-наличие «лицевых признаков» вредных привычек закусывать верхнюю или нижнюю губу, прикусывать язык, щеку и др.;

-состояние лимфатических узлов;

-состояние полости рта (аномалии уздечек губ и языка);

-состояние десен;

-гигиеническое состояние полости рта;

-наличие пороков развития и кариеса;

-наличие деформаций зубных рядов и челюстей.

Согласно рекомендациям Т. Ф. Виноградовой (1988) детей дошкольного возраста после осмотра и проведения санации полости рта распределяют на три диспансерные группы.

Первая диспансерная группа включает детей здоровых, детей с первой степенью активности кариеса, практически здоровых (I, II, III группы здоровья), не имеющих кариеса зубов, аномалий прикуса, имеющих здоровый пародонт и правильную артикуляцию органов полости рта при формировании основных функций: откусывания, разжевывания, глотания, дыхания, речи и др.

Эти дети осматриваются 1 раз в год. В эту же группу входят дети (I, II, III группы здоровья), не имеющие кариеса зубов и аномалий прикуса, но имеющие факторы риска в возникновении аномалий прикуса в виде заболеваний уха,

136

горла, носа, аномалий уздечек языка, губ, имеющие вредные привычки неправильной позы, дыхания через рот, сосания языка, пальцев, губ и других предметов. Они осматриваются стоматологом 1 раз в год, но контроль выполнения рекомендаций стоматолога осуществляется через каждые 3 месяца.

Вторую диспансерную группу составляют дети, имеющие кариес зубов со второй степенью активности, дети с формирующимися аномалиями прикуса и факторами риска в их возникновении.

Третью диспансерную группу составляют дети дошкольного возраста, у которых отмечено сочетание пороков развития тканей зуба и кариеса, что проявляется симптомом взаимного отягощения. Этот симптом нередко сочетается с частыми заболеваниями ребенка, плохим аппетитом, сниженной реактивностью организма и повышенной возбудимостью нервной системы. Таких детей целесообразнее лечить в поликлинике, по показаниям проводить санацию полости рта в условиях общего обезболивания, расширить показания к удалению зубов с хроническими формами периодонтита, обеспечивать протезированием.

В эту же группу включаются дети, у которых имеются выраженные изменения в зубочелюстно-лицевой области, сформированные аномалии прикуса. У них нередко определяются изменения конфигурации лица и выраженные нарушения функций откусывания и разжевывания пищи, глотания, дыхания, речи.

Для таких детей должен быть индивидуальный план реабилитации с учетом общего и стоматологического статуса, для реализации этого плана должны быть привлечены родители. В организованных коллективах в соответствии с группами диспансеризации составляется план профилактических и лечебных мероприятий, устанавливается периодичность осмотров в последующие годы. Диспансеризацию детей проводит участковый стоматолог-педиатр.

Дети в возрасте 7-15 лет

Первая диспансерная группа: здоровые дети; дети с I степенью активности кариеса, дети с гингивитами, обусловленными негигиеническим содержанием полости рта, некачественными пломбами и другими местными факторами; дети, имеющие аномалии строения уздечек губ и языка.

Вторая диспансерная группа: дети, имеющие II степень активности кариеса; дети с гингивитами, обусловленными аномалиями прикуса, нуждающимися в ортодонтическом лечении

Третья диспансерная группа: дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV, V группы здоровья); с III степенью активности кариеса; локализованным пародонтитом, пародонтальным синдромом и пародонтозом; очаговой деминерализацией и другими пороками развития зубов; дети, находящиеся на аппаратурном ортодонтическом лечении.

При проведении диспансеризации детей с кариесом рекомендуется пользоваться рядом показателей:

- распространенность кариеса;

137

-интенсивность кариеса;

-заболеваемость;

-нуждаемость;

-охват плановой санацией.

Распространенность кариеса — показатель, определяющийся отношением числа детей, имеющих кариес, к общему числу обследованных и рассчитывается в процентах:

(число детей, имеющих кариес) / (число обследованных детей) ×100%.

При определении показателя распространенности кариеса в число детей, имеющих кариес, включаются дети, нуждающиеся и не нуждающиеся в лечении кариеса.

Интенсивность кариеса характеризуется степенью поражения зубов кариесом и определяется по среднему значению индексов КПУ, кп, КПУ + кп зубов и полостей.

Индекс интенсивности отражает степень поражаемости зубов кариесом одного ребенка. В постоянном прикусе подсчитывают индекс КПУ, в сменном

– КПУ+кп, во временном – кп, где: К – кариозные постоянные зубы; П – пломбированные постоянные; к – кариозные временные зубы; п – пломбированные временные зубы.

Удаленные временные зубы учитываются в исключительных случаях, когда по возрасту смена временных зубов постоянными не началась и у ребенка III степень активности кариеса.

Индекс КПУ зубов – это сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов у одного ребенка.

Индекс КПУП (полостей) – сумма кариозных, пломбированных полостей и удаленных постоянных зубов.

Индекс кп зубов – сумма кариозных и пломбированных временных зубов. Индекс кпп (полостей) – сумма кариозных и пломбированных полостей во

временных зубах.

Индексу КПУ+кп зубов – сумма кариозных и пломбированных постоянных и временных зубов, а также удаленных постоянных зубов.

Индекс КПУП+кпп – сумма кариозных и пломбированных полостей постоянных и временных зубов, а также удаленных постоянных зубов.

При определении индекса КПУ зубов, зуб, имеющий одновременно кариозную полость и пломбу, считается кариозным.

3аболеваемость (прирост интенсивности кариеса) определяется как среднее количество зубов, в которых появились новые кариозные полости за определенный срок, например за год, в расчете на одного ребенка, имеющего кариес.

138

Нуждаемость в лечении кариеса – показатель, обозначающий процент детей, нуждающихся в стоматологической помощи, от общего числа обследованных.

детей

Показатель нуждаемости в лечении кариеса обычно меньше показателя распространенности кариеса или равен ему при условии, что в группе исследуемых детей нет ни одного санированного ребенка.

Охват плановой санацией (по Н. И. Колегову) – показатель, характеризующийся отношением числа санированных и не нуждающихся в санации полости рта детей к общей численности обслуживаемых детей.

утвержденному отделом народного образования

Формирование групп школьников проводится с учетом общего здоровья, степени активности кариеса и тяжести заболеваний краевого пародонта. Т. Ф. Виноградова (1988) предлагает выделить 3 группы детей школьного возраста для диспансеризации.

Первую диспансерную группу составляют:

-здоровые и практически здоровые дети, не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса;

-здоровые и практически здоровые дети, имеющие один или несколько следующих признаков:

а) I степень активности кариеса;

б) гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта, отсутствием функции зубов, некачественными пломбами и другими местными факторами;

в) пороки развития (аномалии уздечек губ, языка, мелкое преддверие полости рта и др.), исключая те случаи, когда требуется хирургическая коррекция аномалий;

г) состояние после травматического повреждения челюстно-лицевой области, исключая случаи повреждения зубов с несформированными корнями.

Первую группу детей осматривают и санируют 1 раз в календарный год.

Вторую диспансерную группу составляют:

- дети с хроническими заболеваниями внутренних органов III, IV и V группы здоровья, не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса;

139

- здоровые и практически здоровые дети, имеющие: а) II степень активности кариеса;

б) гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, для устранения которых необходимо ортодонтическое лечение;

в) зубы, леченные по поводу осложнений кариеса (период реабилитации); - дети, перенесшие:

а) воспалительные процессы челюстно-лицевой области (остеомиелит, одонтогенный лимфаденит и др.);

б) операцию удаления сверхкомплектного зуба; в) операцию удаления доброкачественного новообразования;

- дети, находящиеся на ортодонтическом лечении (по договоренности и спискам, представленным ортодонтом).

Вторую группу детей осматривают и санируют 2 раза в календарный год.

Третью диспансерную группу составляют:

-дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья) со II и III степенью активности кариеса;

-здоровье и практически здоровые дети, имеющие один или несколько следующих признаков:

а) III степень активности кариеса;

б) все формы очаговой деминерализации и начальные формы кариеса, диагностированные специальными методами;

в) локализованный или генерализованный пародонтит; г) гингивит, обусловленный заболеванием внутренних органов (диабет,

нейтропения и др.) – пародонтальный синдром; д) состояние после травмы зубов с несформированными корнями

(пломбированный зуб, покрытый коронкой и др.); е) активнодействующие причины развития аномалий прикуса (нарушения

функций глотания, дыхания, жевания, речи, вредные привычки и др.);

-дети, находящиеся в ретенционном периоде после окончания ортодонтического лечения;

-дети, находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболеваний с патологией, протекающей в тяжелой форме: II и III степень активности кариеса, заболеваний краевого пародонта, деформации прикуса, а также нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др.;

-дети, находящиеся на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении.

Третью группу детей осматривают и санируют 3 раза в календарный год (через 3-4 мес.).

По окончании учебного года врач проводит анализ работы и составляет планы и график работы на следующий учебный год. При составлении графика своей работы он должен учитывать:

-количество дней, необходимых для санации каждой диспансерной группы (I – 1 раз в год, II – 2 раза в год, III – 3 раза в год);

140

-количество дней, необходимых для лечения учащихся по поводу заболеваний краевого пародонта;

-количество дней для лечения учащихся, имеющих очаговую деминерализацию эмали зубов;

-количество дней для проведения уроков гигиены полости рта;

-количество дней, необходимых для проведения профилактических мероприятий по повышению резистентности зубов к кариесу.

По мере реализации диспансерного обслуживания детей качественный состав групп будет изменяться. В последующие годы появляется резерв времени у врача для лечения болезней пародонта, обучения детей гигиене полости рта, проведения профилактических мероприятий.

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах Приказом МЗ СССР и Гос. Комитета

СССР по народному образованию «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» от 11.08.1988г. № 639/271 предусмотрено:

-разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.1);

-организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.3);

-обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п. 1.4);

-организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п. 3.1.);

-вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врачастоматолога детского должность медицинской сестры (п. 3.2);

-обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей, обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (п.п. 3.3 и 3.4);

-обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п. 3.5).

Этим приказом рекомендуется:

-пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара;

-усилить санитарно-просветительную работу;

141