Организация стоматологической помощи в РФ

70.Приказ Минздравминпрома РФ «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» от 06.05.1996г. №181.

71.Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации «Об организации работы стоматологических учреждениях в новых экономических условиях хозяйствования» от 06.08.1996г. №312.

72.Приказ Минздравмедпрома РФ «О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста» от 24.10.1996г. №363/77.

73.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» от 07.10.2005г. №627.

74.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об организации медицинской помощи» от 13.10.2005г. №633.

75.Приказ Минздравсоцразвития РФ «Порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников» от 09.12.2008г. №705н.

76.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.08.2009г. №581н «О внесении изменений в Порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом

Минздравсоцразвития России от 09.12.2008г. №705н».

77.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 23.04.2009г. №210н.

78.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» от 07.07.2009г. №415н.

79.Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 06.11.2009г. №869.

80.Приказ Министерства здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от 03.12.2009г. №946н.

232

81.Работа школьного стоматологического кабинета в современных условиях: методические рекомендации для врачей-стоматологов / Л.П.Кисельникова [и др.]. – М., 2009. – 43 с.

82.Рабухина Н.А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н.А.Рабухина, А.П.Аржанцев. – М.: Мед.информ.агенство, 1999. - 451 с.

83.Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Типичные ошибки при рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы и лицевого черепа // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. – М.:

2000. – с. 52-53.

84.Санитарные правила и нормативы для обеспечения радиационной безопасности при рентгенологических исследованиях. СанПиН

2.6.1.1192-03.

85.СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов по проведению рентгенологических исследований».

86.СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ99/2009)».

87.Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала. СанПиН №2856А83.

88.Сергеев Е.А. Лицензирование рентгеновских кабинетов. Основные вопросы. Руководство по подготовке и эксплуатации рентгеновского стоматологического кабинета в части соблюдения действующих санитарных правил и норм / Е.А.Сергеев // Стоматология сегодня. – 2009. - №7. – С. 69; №8. – С. 44; №9 – С.45.

89.Система организации стоматологической помощи населению России / В.Г.Бутова [и др.]. – М.: Медицинская книга, 2005. – 165 с.

90.Стародубов В.И. Медицинские кадры в стоматологии / В.И.Стародубов, А.А.Калининская, К.Г.Дзугаев. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 256 с.

91.Строительные нормы и правила «Лечебно-профилактические учреждения». СНиП 69-78.

92.Строительные нормы и правила «Требования к помещениям физиотерапевтических отделений (кабинетов). Пособие по проектированию учреждений здравоохранения». СНиП 2.08.02-89.

93.Терапевтическая стоматология: учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования / под ред. Л.А.Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 896 с.

233

94.Терапевтическая стоматология: учеб. для студентов вузов по медицинскому и фармацевтическому образованию / под ред. Е.В.Боровского. – 3-е изд. – М.: Мед. информ. агентство, 2006. – 797 с.

95.Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений, кабинетов физиотерапии. Утверждена МЗ СССР от 08.08.1987г.

96.Уткина Г.Ю. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Ю.Уткина. – М., 2000. – 22 с.

97.Федеральный закон «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» от 19.07.1996г. №125-ФЗ.

98.Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999г. №52-ФЗ.

99.Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» от 09.01.1996г. №3-ФЗ.

100.Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г.Робустовой.

–3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 504 с.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

При организации стоматологической помощи сельскому населению учитываются социально-экономические условия жизни: низкая плотность населения, разбросанность населенных пунктов, специфика сельскохозяйственного производства, отдаленность от центров оказания специализированной помощи, в настоящее время – недостатки ресурсного (кадры, финансы) обеспечения [4, 1, 3]. Выше перечисленное определило этапность при оказании стоматологической помощи сельским жителям.

Выделяют следующие этапы:

1 этап - оказание стоматологической помощи на уровне сельского врачебного участка (ФАП, врачебная амбулатория или участковая больница);

2 этап - стоматологическая помощь в кабинетах и отделениях центральных районных больниц (ЦРБ);

3 этап - областные (краевые), республиканские стоматологические поликлиники, клиники медицинских ВУЗов и НИИ.

2.1. Стоматологическая помощь на уровне ФАП, врачебной амбулатории или участковой больницы

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) организуются в населенных пунктах с численностью населения от 700 до 3000 человек, расположенных на расстоянии свыше 5км от участковой или районной больницы. Они могут быть

234

организованы в населенных пунктах и при меньшем числе жителей - от 300 до 700, если эти пункты удалены от ближайшего лечебно-профилактического учреждения (в том числе другого фельдшерско-акушерского пункта) на расстояние свыше 4км. Также они организуются в населенных пунктах с числом жителей менее 300 человек при удалении их от других лечебнопрофилактических учреждений на расстояние свыше 6км.

В штате фельдшерско-акушерского пункта устанавливаются должности: заведующего, фельдшера, акушерки, медицинской сестры от 0,5 (при численности населения 900 - 1300 человек) до 2,0 должностей (если жителей насчитывается от 2400 до 3000 человек). Кроме того, предусматривается должность медицинской сестры по физиотерапии, из расчета 1 на 15 тыс. условных единиц в год, создаваемая в медицинских профилакториях.

На фельдшерско-акушерском пункте стоматологическим больным оказывается доврачебная помощь. ФАП должен иметь необходимое оснащение, инструментарий для оказания первой помощи стоматологическим больным. Используя анальгезирующие и противовоспалительные медикаменты, фельдшер может снять или уменьшить зубную боль, предупреждая тем самым распространение одонтогенного воспаления, удалить зуб третьей степени подвижности.

Стоматологические кабинеты организуются во врачебных амбулаториях или участковых больницах.

Задачами стоматологического (зубоврачебного) кабинета врачебной амбулатории, сельской участковой больницы являются: оказание населению квалифицированной стоматологической помощи в лечении и профилактике заболеваний зубов и органов полости рта; в хирургии и зубопротезировании (в случае, когда имеется зубопротезный кабинет); регулярная плановая санация полости рта детей в детских дошкольных и школьных учреждениях; санация беременных женщин, находящихся на диспансерном учете по соматическому статусу (ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.). Кроме того, стоматологический кабинет обслуживает работников ведущих профессий сельского хозяйства (механизаторов, животноводов, агрономов, зоотехников, инженеров и др.); проводит санитарно-просветительскую работу среди населения, обучение детей, их родителей, педагогов правилам гигиенического ухода за полостью рта. Медицинское обслуживание на этом уровне соответствует первичной медико-санитарной помощи.

Преимущественно на сельском врачебном участке ведется смешанный прием больных. Рекомендуется работу врача сельского стоматологического кабинета строить по принципу дифференцированного приема. При этом в течение рабочей недели несколько дней должно отводиться на хирургический прием, несколько на терапевтический прием и на профилактическую работу. Больным с острой болью помощь оказывается во все дни по обращаемости. В сельском стоматологическом кабинете может оказываться медицинская помощь жителям близлежащих населенных пунктов на приписном участке, где малая численность населения, и не предусмотрено медицинских учреждений.

235

Запись на прием к стоматологу во многих участковых больницах проводится в децентрализованной регистратуре. При наличии же централизованной регистратуры в ней записываются первичные больные, повторные посещения назначает сам врач-стоматолог.

Учет и регистрация больных проводятся по общепринятой документации. В отдельных районах введена система регулярного анализа деятельности стоматологических кабинетов организационно-методическими кабинетами центральных районных больниц, куда ежемесячно сдается дневник учета работы врача-стоматолога (ф. № 039-2/у) и другая первичная медицинская документация. На основе этих документов рассчитываются основные показатели работы. Совместно с главным районным стоматологом и главным врачом участковой больницы решаются кадровые вопросы, вопросы оснащения кабинета и др.

Организация работы стоматологических кабинетов во многом определяется сезонным характером сельскохозяйственного производства, а также в ряде местностей трудностями сообщения между населенными пунктами, особенно зимой и весной, и отсутствием транспорта. С учетом этих особенностей и занятости тружеников села составляются специальные графики работы стоматологических кабинетов, которые вывешиваются на видных местах в участковой больнице, во всех ФАПах. О приезде врача на ФАП население должно быть заранее проинформировано. Бригадную (выездную) форму стоматологической помощи населению вводят при отсутствии стоматологических кабинетов в сельских больницах или врачебных амбулаториях. Из-за ограниченности времени пребывания специализированной бригады в населенных пунктах (до 2 месяцев в году) передвижные кабинеты оказывают помощь населению по обращаемости при осложненных формах заболеваний, исключая плановую работу с населением.

Стоматологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, госпитализируют в сельскую участковую или центральную районную больницу по направлению зубного врача или стоматолога.

Кроме хирургической и терапевтической помощи, в сельских стоматологических структурах оказывается ортопедическая помощь. Установленные штатные нормативы для должности врачей-ортопедов в сельских лечебных учреждениях, как правило, позволяют иметь в них ортопедические стоматологические кабинеты на 0,5 должности в участковой больнице и врачебной амбулатории лишь с численностью обслуживаемого населения 6 - 7 тыс. человек. В большинстве случаев данный вид помощи оказывается в районных и областных медицинских учреждениях. Больные, нуждающиеся в специализированной стоматологической помощи, направляются на следующие этапы оказания помощи жителям сельской местности.

236

2.2. Стоматологическая помощь на уровне отделения, кабинетов центральной районной больницы (ЦРБ)

Вотделении (кабинете) центральной районной больницы жителям сельской местности оказывается квалифицированная и специализированная стоматологическая помощь. В ЦРБ больной может получить и стационарную стоматологическую помощь.

Врайонные учреждения больные попадают, как правило, в сложных случаях, когда объем стоматологической помощи, не может быть оказан в условиях сельского врачебного участка, а также для протезирования и получения ортодонтической помощи.

Вкрупных районах с большой численностью населения могут быть организованы районные стоматологические поликлиники, структура которых строится по аналогии со стоматологическими поликлиниками в городах. В них ведется дифференцированный прием больных в соответствующих кабинетах по основным специальностям.

Принимая жителей сельской местности необходимо соблюдать принцип максимального оказания помощи в одно посещение с использованием односеансовых методов лечения осложненного кариеса, так как на повторные посещения пациента может влиять сезон сельскохозяйственных работ, а также удаленность населенного пункта.

Во всех районных больницах должен осуществляться дифференцированный прием стоматологических больных. В крупных районах с численностью населения свыше 60 тысяч человек плановый хирургический прием ведется ежедневно, в районах с численностью населения до 40 тыс. жителей - 3 раза в неделю, в более мелких районах - 2 раза в неделю. Хирургические больные с острой болью принимаются в день обращения.

Ортопедическая стоматологическая помощь в районных больницах оказывается в полном объеме. При этом в составе ортопедического отделения (кабинета) имеется зуботехническая лаборатория, которая в состоянии осуществлять все необходимые виды зуботехнических работ.

Врайонных больницах, обслуживающих 50 - 70 тыс. жителей, из общей численности должностей врачей-стоматологов в штатное расписание вводят 0,5 должности врача-ортодонта и 0,5 должности зубного техника для ортодонта.

Врач-ортодонт начинает свою работу с профилактических осмотров детей детских садов и школьников 1 - 4 классов. Выявляет детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, формирует диспансерные группы. В последующей своей работе он сочетает лечебную деятельность с профилактическими осмотрами и всем комплексом профилактических мероприятий.

Для консультативной работы с больными, обращающимися в центральную районную больницу по направлению врачей-стоматологов (зубных врачей) участковых больниц и врачебных амбулаторий, следует выделять наиболее опытных, квалифицированных врачей.

Вряде ЦРБ организуют выезды персонала стоматологических кабинетов для

оказания помощи населению в участковых больницах или врачебных

237

амбулаториях. Эффективность работы передвижных кабинетов во многом определяется наличием специально оборудованных автоустановок и санитарного транспорта, а также решением штатных вопросов.

Приказом главного врача ЦРБ из числа квалифицированных специалистов стоматологического отделения назначается внештатный главный стоматолог района. Он решает вопросы по развитию сети стоматологических учреждений, укреплению материально-технического оснащения стоматологических кабинетов, улучшению основных качественных показателей стоматологической службы, эффективной подготовки и усовершенствования кадров. Главный стоматолог проводит конференции, плановые выезды в стоматологические учреждения района. Серьезное внимание уделяет организации профилактических мероприятий и организационно-методической, санитарнопросветительной работе.

2.3. Стоматологическая помощь на уровне областной (краевой, республиканской) стоматологической поликлиники

Областная стоматологическая поликлиника предназначена для оказания высококвалифицированной стоматологической помощи территориально прикрепленному населению. Она организует консультативно-диагностическую помощь больным, направляемым из лечебно-профилактических учреждений области, а также осуществляет организационно-методическое руководство стоматологическими поликлиниками, отделениями и кабинетами, находящимися в структуре других ЛПУ области.

В областной поликлинике сельское население получает консультативную и лечебную помощь по направлению специалистов районных стоматологических учреждений. Консультативную и лечебную помощь специалисты областных поликлиник оказывают также в период плановых выездов в районы.

Лечебную помощь сельским жителям в каждом отделении поликлиники должны оказывать наиболее квалифицированные врачи, свободно владеющие современными методами диагностики и лечения. При этом в одно посещение больному следует оказывать максимум помощи, тем самым сокращать кратность посещений их в поликлинику. Кроме того, в областных стоматологических поликлиниках для сельских жителей необходимо предусматривать внеочередной прием не только во врачебный кабинет, но и в диагностические, физиотерапевтические кабинеты, лабораторию.

Важным разделом работы областной стоматологической поликлиники является обеспечение организационно-методического руководства стоматологическими учреждениями области, разработка и осуществление основных мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий среди населения, анализ и оценка состояния стоматологической службы и работы стоматологических учреждений. Для этой цели в составе областной стоматологической поликлиники создается организационно-методический отдел (кабинет), который интегрирует и анализирует информацию по деятельности

238

стоматологической службы области, организует и проводит изучение заболеваемости среди населения, разрабатывает организационно-методические материалы по важнейшим разделам работы и доводит их до руководителей и работников учреждений области, проверяет учет и отчетность.

В Российской Федерации был накоплен значительный опыт по организации работы выездных специализированных бригад из областных стоматологических учреждений, которые выезжали в села, расположенные вдали от районных и участковых больниц для оказания квалифицированной и специализированной стоматологической помощи сельским жителям. Однако, из-за экономических трудностей данному разделу работы уделяется недостаточно внимания.

Кризисное состояние Российской экономики заставляет принимать должные меры по изысканию ресурсосберегающих технологий и созданию более экономичной модели оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению. Наиболее преемлемой моделью на первом этапе оказания стоматологической помощи на селе является семейный врач-стоматолог [6]. Семейный врач-стоматолог должен владеть знаниями, умениями и практическими навыками, необходимыми не только для самостоятельного проведения лечебно-диагностических мероприятий, но и формирования здорового образа жизни всех членов семьи. В организации стоматологической помощи сельскому населению семейный принцип является относительно новым подходом и заключает в себе совокупность специфических принципов мышления и организации работы. Приемущество такой формы заключается в доступности услуг стоматолога, возможности в любой момент с одним врачом решить проблемы каждого члена семьи, постоянном наблюдении, коррекции плана лечении и профилактики, индивидуальном подходе к каждому члену семьи. Многие врачи-стоматологи в своей повседневной практике используют элементы семейной медицины, основываясь на ее методах и принципах, но при этом не имея специальной подготовки и статуса семейного врача стоматолога. Очевидно, они сознают, что организация первичной стоматологической помощи по семейному принципу является наиболее перспективной [6].

Программой социально-экономического развития РФ на средне-срочную перспективу, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 10.07.2001г. № 910-р, предусмотрено развитие сети учреждений здравоохранения в сельской местности и совершенствование осуществления первичной медико-санитарной помощи на базе сельских районных, участковых больниц и фельдшерско-акушерских пунктов [5].

Программа предусматривает реализацию следующих мероприятий в области развития сети учреждений первичной медико-санитарной помощи:

-укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений здравоохранения сельских районов с учетом создания выездных формирований, центров, отделений общей врачебной (семейной практики);

-совершенствование оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению на основе внедрения принципов общей врачебной (семейной практики);

239

-обеспечение сельского населения скорой медицинской помощью путем совершенствования нормативно-правового, материально-технического и кадрового обеспечения;

-совершенствование консультативной, диагностической и лечебной помощи на основе внедрения выездных форм оказания медицинской помощи;

-укомплектование учреждений здравоохранения преимущественно специалистами общей врачебной (семейной) практики;

-развитие института врача общей практики (семейный врач).

В числе основных особенностей организации стоматологической помощи выделяют:

-. этапность;

-развитие передвижных видов помощи (терапевтической, ортопедической, хирургической, ортодонтической и других узкоспециализированных видов помощи);

-поэтапные нормативы кадрового обеспечения;

-преимущественное осуществление профилактических программ в межсезонный период;

-сосредоточение медицинских услуг на уровне районного центра, в центральных районных больницах (ЦРБ) или в районной стоматологической поликлинике;

-развитие частных медицинских организаций, главным образом в наиболее крупных городах областного подчинения (А.Н.Галиуллин, 2008).

Решение этих приоритетных направлений станет гарантом в обеспечении сельского населения качественной первичной медико-санитарной помощью [3,

2].

2.4. Штатные нормативы медицинского персонала для оказания стоматологической помощи жителям сельской местности

Штатные нормативы медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек

утверждены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 26.09.78 г. № 900 (Приложение №1) с изменениями и дополнениями, внесенными

приказами Министерства здравоохранения СССР от 24.07.79 № 754, от 17.04.80 № 404, от 18.06.81 №664, от 23.10.81 № 1095, от 26.02.82№ 185, от 11.10.82№999, от 24.06.81 № 685, от 26.06.81 № 693, от 23.09.81 № 1000и от 10.04.81 №387, от 30.05.86№ 770, письмом от 05.03.83 № 02-14/14-14)

Извлечения из Приказа Министерства здравоохранения СССР

от 26.09.78 г. № 900

240

А. Штатные нормативы медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и

районных больниц сельских районов

3. Должности врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению устанавливаются из расчета:

Число должностей на 1000 человек населения

4. Должности врачей - стоматологов-протезистов, содержащиеся на хозрасчете или за счет специальных средств, устанавливаются из расчета:

а) 0,08 должности на 1 000 человек взрослого населения, проживающего в населенном пункте, где расположена больница, и обслуживаемого ею;

б) 0,07 должности на 1 000 человек взрослого населения, проживающего на приписном участке, а также в населенных пунктах, обслуживаемых другими лечебно-профилактическими учреждениями, не имеющими в своем составе зубопротезного отделения (кабинета).

44. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов поликлиник (амбулаторий) устанавливаются из расчета 1 должность на:

а) должность врача: хирурга, уролога, травматолога-ортопеда, отоларинголога, офтальмолога, стоматолога-хирурга, инфекциониста, кардиолога, кардиоревматолога, радиолога, ревматолога, терапевта подросткового;

б) 2 должности врачей: терапевтов участковых, терапевтов участковых цеховых врачебных участков при наличии здравпунктов, терапевтов, педиатров (кроме обслуживающих детские дошкольные учреждения и школы), невропатологов, стоматологов, эндокринологов;

в) 3 должности врачей - стоматологов-протезистов (содержатся на хозрасчете или за счет специальных средств).

82. Должности санитарок врачебных кабинетов поликлиники (амбулатории) устанавливаются из расчета 1 должность на:

а) должность врача: хирурга, травматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга; в) 3 должности врачей других специальностей, ведущих амбулаторный прием.

241