Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_1

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

больного развитие инфаркта миокарда не приводит к смерти, так как частые приступы стенокардии адаптировали миокард к гипоксии и ишемии. В основе этого процесса лежит феномен кратковременных эпизодов ишемии (ischemie preconditionirg) и эффект «вторичного окна» (second window). Эти процессы — типичное проявление карди# опротекции с помощью гипоксии#ишемии.

Цена адаптации — это сложная проблема, которая должна учиты# ваться у больных после перенесенной агрессии. При переходе из ката# болической фазы агрессии (стресса) в анаболическую организм начи# нает функционировать на пределе своих адаптивных возможностей. То есть системы, отвечающие за адаптацию (гемостаза, иммунная, эндо# кринная, нейрогуморальная), работают с повышенной нагрузкой с це# лью удержать организм на верхней границе его качественно новой фи# зиологической нормы. Это относится и к стресслимитирующей систе# ме, водно#электролитному балансу, КОС. В клинике мы видим повы# шенную эмоциональную лабильность, неустойчивость гемодинамики, ритма сердца, функции внешнего дыхания. По сути, идет истощающая адаптация к создавшейся ситуации. Любая вновь возникшая в этот мо# мент незначительная ситуация: эмоциональная или физическая нагруз# ка, неадекватное назначение или передозировка лекарственных средств, избыточное введение жидкости и т.д. — может привести и приводит к вторичному «полому» и гибели организма в худшем случае, в лучшем — к возникновению тромбоэмболических осложнений, ОКН, ОЛЖН, на# рушений ритма, которые никто не может объяснить, так как якобы нет причины. Причина же — срыв кратковременной адаптации из#за ее ис# тощения. Известная фраза «Жить — значит умирать» в значительной мере составляет основу общепринятого представления о том, что адап# тация как неотъемлемое проявление жизни обладает лишь относитель# ной целесообразностью.

В процессе выздоровления развивается надежная и долго# временная адаптация, которая устраняет первоначальные нарушения гомеостаза и делает излишней стресс#реакцию. Развивается систем# ный структурный след, составляющий основу устойчивой долговре# менной адаптации. Исследования последнего десятилетия показали: системный структурный след реализуется в результате избирательной активации синтеза определенных РНК и белков ДНК.

Системный структурный след, играющий главную роль в адапта# ции, формируется при участии неспецифической стресс#реакции, за# кономерно возникающей при любом значительном изменении в сре# де. При этом стресс#реакция, с одной стороны, потенцирует форми# рование нового структурного следа и становление адаптации, а с дру# гой — вследствие своего катаболического действия способствует сти# ранию старых, утративших свое биологическое значение системных

34

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

следов. Эта реакция является, таким образом, необходимым звеном в целостном механизме адаптации — дезадаптации организма к меня# ющимся условиям существования. Она играет важную роль в пере# программировании адаптационных возможностей организма на ре# шение новых задач, возникших перед индивидуумом.

В продолжающемся всю жизнь процессе адаптации — дезадапта4 ции можно выделить несколько основных стадий.

Срочная адаптация — характеризуется мобилизацией предшест# вующих адаптационных механизмов и формированием функцио# нальной системы, ответственной за адаптацию. Эта система, не обес# печенная гиперфункцией, несмотря на свое недостаточное совершен# ство, дает организму возможность функционировать до развития дол# говременной адаптации. В этой начальной стадии лежит триада:

—гиперфункция селективной системы, ответственной за приспо# собление к данному фактору;

—стресс#реакция;

—нарушение функции организма, обусловленное сдвигами гомеостаза.

Стадия срочной, или аварийной, адаптации характеризуется выра# женным увеличением распада структур. При этом имеют место значи# тельное увеличение траты стрессорных гормонов и нейромедиаторов, от# рицательный азотистый баланс, ферментемия, ультраструктурные внут# риклеточные изменения, лабилизация лизосом, очаговые микронекро# зы в селективных органах, ответственных за адаптацию (сердце, легкие, печень, мозг, сосудистый эндотелий), уменьшение массы тела. То есть аварийная адаптация превращается в болезнь. Это превращение чаще всего возникает при врожденной или приобретенной патологии какого# либо звена системы, ответственной за адаптацию, что увеличивает веро# ятность развития болезни или гибели организма в, казалось бы, обыч# ных ситуациях, например, развитие острой недостаточности сердца при чрезмерных физических нагрузках, внезапная коронарная смерть при положительных или отрицательных эмоциях, нервный срыв в ответ на «незначительный» фактор, возникший в социальной среде. Слово «не# значительный» мы взяли в кавычки, так как это понятие для конкретно# го человека может иметь совершенно иной смысл.

Переход от срочной адаптации к долговременной (от нескольких часов до нескольких минут). Для этого периода характерна актива# ция синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках системы, ответ# ственной за адаптацию. Происходит дополнительное увеличение мас# сы нервных центров, эндокринных желез, исполнительных органов, обеспеченное синтезом дополнительных популяций молекул РНК и белка, проявляющееся гипертрофией или гиперплазией клеток орга# нов, ответственных за адаптацию.

35

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

36

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Это способствует увеличению мощности доминирующей адапта# ционной системы и уменьшает стресс#реакцию.

В ряде случаев переходная стадия затягивается. Причиной этому могут быть факторы или ситуации, носящие характер чрезвычайных,

итребуемая от организма приспособительная реакция оказывается неосуществленной. В этих случаях не только сохраняются возникшие нарушения гомеостаза, но и стресс#реакция превращается из звена адаптации в патологический процесс и возникают многочисленные стрессорные заболевания. Они представляют собой своеобразное вы# ражение структурной цены адаптации по Ф.З. Меерсону.

Формирование долговременной адаптации. Для этого периода ха# рактерно отсутствие стресс#реакции и приспособление организма к определенному фактору или ситуации. Формируется так называемый системный структурный след. При развитии длительной и напряжен# ной адаптации функции одних систем начинают преобладать над дру# гими. Такое доминирование одних и снижение резерва других систем организма составляет основу успешной, но весьма специ# ализированной адаптации к определенным факторам и вместе с тем может стать предпосылкой болезней одностороннего развития, кото# рые, естественно, представляют собой выражение структурной цепи адаптации и далеко не всегда учитываются в практике клинициста.

Истощение является необязательной стадией адаптации, но при чрезмерно напряженной адаптации оно возможно. В этой стадии про# исходит нарушение обновления структур, их изнашивание с после# дующим развитием органного и системного склероза. Это происхо# дит, к примеру, при адаптации сердца при пороках, в оставшейся почке после односторонней нефрэктомии и т.д.

Таким образом, мы в практике критической медицины чаще все# го встречаемся с чрезмерной по своей напряженности адаптации к определенному фактору (политравма, ожоговая травма, сепсис, ОИМ

ит.д.), которая, длительное время протекая успешно, имеет, тем не менее, высокую структурную цену. Она заключает в себе по меньшей мере две опасности: во#первых, функционально изнашиваются сис# темы, доминирующие в адаптационной реакции и, во#вторых, про# исходит снижение структурного и соответственно функционального резерва других систем, которые непосредственно не участвуют в адап# тационной реакции. Это может привести и часто приводит к еще од# ной проблеме — возникновению отрицательной перекрестной адап# тации (ОПА). ОПА наиболее часто возникает у больных с острыми истощающими заболеваниями или травматическими поражениями.

Ив этих случаях, очевидно, просто необходимо назначать адап# тогены, которые позволяют предупредить или ослабить отри# цательную перекрестную адаптацию и тем самым улучшить качество жизни нашего любимого пациента.

37

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

И осенью хочется жить Этой бабочке: пьет торопливо С хризантемы росу.

Басё

Нарушения гемостаза и его коррекция

Более 100 лет прошло с момента первых публикаций А. Шмидта (1861), посвященных ферментативной теории свертывания крови. В своих работах он показал, что первично обусловленное в эволюцион# ном развитии и жизненно необходимое жидкое состояние внутрен# ней среды (крови) организма и вторично возникающая способность этой среды превращаться в сгусток представляют собой дуалистичес# кое единство свойств крови и ее регуляторных физиологических сис# тем. Стационарное взаимоотношение этих систем при различных физиологических условиях может поддерживаться регуляцией, кото# рая неизменно должна быть направлена по крайней мере по двум ка# налам: на регуляцию и сохранение жизненно необходимого жидкого состояния крови в кровеносном русле и регуляцию взаимодействия и обмена свертывающих факторов крови.

Анализ данных литературы, экспериментальные исследования, собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что свертывание крови или сохранение ее жидкого состояния — это про# явление общей закономерности, обеспечивающей гомеостаз внутрен# ней среды организма, в частности поддержание агрегатного состоя# ния этой среды на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности клеток, тканей и органов.

Агрегатное состояние крови как наиболее общее свойство внут# ренней среды организма может быть различным. Кровь может нахо# диться в состоянии физиологической или патологической дилюции, может иметь желеобразный вид, находиться в амфотерном состоянии и, наконец, может свертываться, превращаться в сгусток. Адекватное условиям обитания агрегатное состояние в норме обеспечивает кро# ви свойства текучести, способность жидкой части ее проходить через стенку капилляра, растворять и транспортировать продукты обмена веществ и газы. При различных патологических условиях возникает

38

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

необходимость (с точки зрения организма) в резком изменении агре# гатного состояния крови для остановки кровотока по сосудам и кро# вотечения через поврежденную стенку сосуда — происходит так на# зываемое свертывание крови.

В ряде случаев агрегатное состояние крови меняется независимо от плазменных факторов (увеличивается вязкость, снижается теку# честь) под воздействием изменения концентрации белков, появления патологических белков или в результате обезвоживания организма. Следовательно, агрегатное состояние внутренней среды организма, в том числе основной ее составной части — крови, определяется харак# тером водного обмена, КОС, обмена электролитов, составом белков плазмы, количеством и качеством клеток крови.

Исторически сложилось так, что в глубокой древности врачи об# ратили внимание прежде всего на способность крови превращаться в сгусток. Другие же виды агрегатного состояния крови не привлекали внимания. Жидкое состояние крови воспринималось как должное, а ее желатинизация, вследствие изменения белкового состава плазмы, не замечалась. Поэтому для характеристики агрегатного состояния кро# ви стали применять термины «коагуляция», «свертывание», «гемостаз».

Важным вопросом клинической гемоагрегатологии является роль патологии гемостаза при различных заболеваниях и травмах в самом широком смысле этого слова. И если роль гемостаза в таких заболе# ваниях, которые своей клинической картиной демонстрируют гемор# рагии и тромбозы, уже не вызывает сомнений, то последние годы сви# детельствуют, что клиницисты самых различных специальностей де# тально изучают состояние регуляции агрегатного состояния крови при заболеваниях, при которых явных тромботических и геморрагических осложнений не наблюдается.

К ним можно отнести атеросклероз, заболевания почек, острые и хронические пневмонии, хронические лейкозы, бронхиальную аст# му, болезни соединительной ткани, сепсис и многое другое.

Вопрос о патологии агрегатного состояния крови в клинике внут# ренних заболеваний имеет важное значение не только в связи с ши# роким распространением тромбозов и эмболий, осложняющих их те# чение, но и в связи с удельным весом этой патологии в общей струк# туре причин смертности среди взрослого населения промышленно развитых стран.

Как показали исследования последних десятилетий, возникно# вение и развитие пред# и тромботических состояний зависит от со# стояния стенки сосуда, сосудисто#тромбоцитарного и плазменного компонентов системы гемостаза, реологических свойств крови, по# казателей гемодинамики, многообразных гуморальных факторов и ят# рогенных воздействий, к которым в первую очередь относят неспе# цифическое действие медикаментозной терапии. Значимую роль в па#

39

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

тологии гемостаза играет стресс#агрессия, естественным следствием которой является гиперкоагуляция как защита организма от повреж# дения. Патология гемостаза (гиперкоагуляция) играет важную роль в патогенезе тепловой, холодовой травмы, при эмоциональных пере# грузках, гипокинезии и т.д.

Следует различать тромбообразование в крупных сосудах и рас# сеянное внутрисосудистое свертывание крови, которое обычно про# исходит в микроциркуляторном русле.

В последние годы классическая схема каскадной регуляции свер# тывания крови подвергнута пересмотру. Предложена новая унифи# цированная концепция свертывания, включающая три главных эта# па: инициацию, усиление и распространение. В этой концепции зна# чительное место занимает тканевой фактор, факторы VII, IX, Xa, XI, VIIIa, Va, тромбин, которые образуют протромбиновый комплекс, фиксирующийся на тромбоцитарной мембране и запускающий коа# гуляционные нарушения.

Основным естественным ингибитором тромбина является анти# тромбин ІІІ — белок, принимающий участие в эндогенной регуляции образования тромбина. При небольшой скорости генерации тромби# на он способен ингибировать усиление коагуляции и тем самым пред# отвратить образование фибринового тромба. Возникновение различ# ных заболеваний, особенно агрессивное их течение, приводит к вы# раженной стимуляции синтеза тромбина с одновременным истоще# нием эндогенного антитромбина ІІІ, и для нормализации коагуляци# онного потенциала требуется введение антикоагулянтов.

Необходимо отметить также ведущую роль патологии сосудис# того эндотелия в возникновении тромботических состояний в кли# нике внутренних болезней. При этом внутрисосудистые поражения могут быть следствием прямого действия некоторых физических или химических факторов (наличие катетера в сосуде, длительные ин# фузии гиперосмолярных растворов, химиопрепаратов), биологичес# ких факторов (наличие очага инфекции — сепсис, перитонит, пнев# монии) или же некоторых аллергических факторов (иммунные ком# плексы, комплексы «антиген — антитело»), гиперкатехоланемия, цитокиновый, оксидантный взрыв и т.д. Значимую роль в возник# новении пред# или тромботических состояний играет гипоксия (об# щая или местная), которая запускает целый каскад гомеостатичес# ких изменений, приводящих к возникновению указанной патоло# гии. Необходимо в этой связи помнить о том, что любая патология начинается или заканчивается гипоксией. Следовательно, развитие нарушений гемостаза является как бы предуготованной патологией любого заболевания.

К пусковым факторам развития указанной патологии в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих

40

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

тромбопластиновой и тромбиновой активностью, в том числе бакте# риальных токсинов, ядов, эндоксинов, комплексов «антиген — анти# тело». Клинические же проявления, их полиморфизм зависят не столько от пускового звена, сколько от возможностей регуляторных систем организма, в частности функционального состояния системы РАСК в бассейнах микроциркуляции.

В последнее десятилетие прошедшего тысячелетия нами прове# дено достаточное количество исследований коагуляционного и сосу# дисто#тромбоцитарного гемостаза при различных критических состо# яниях, что позволяет считать изменения в гемостазе ведущими прак# тически при всех острых и хронических заболеваниях, встречающихся в клинической практике. Естественно, мы не оригинальны в своих исследованиях. Достаточно вспомнить применение пиявок земски# ми врачами при любых заболеваниях с достаточно положительным эффектом или блестящую книгу Залманова, жившего в XIX веке, «Тай# ная мудрость человеческого организма», в которой автор уделяет боль# шое внимание состоянию микроциркуляции при различных заболе# ваниях и предлагает оригинальные терапевтические подходы к лече# нию этого страдания. В трудах тибетского врача Бадмаева текучести крови также уделяется большое внимание.

Подобные примеры и современные исследования свидетель# ствуют о ведущей роли гемостаза в клинике, но, к сожалению, эта проблема и сегодня далека от разрешения. В связи с этим появля# ются и новые классификации нарушений гемостаза. Так, кроме из# вестного ДВС#синдрома, в настоящее время внимание уделяется тромбофилиям. К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной склоннос# тью к развитию тромбозов кровеносных сосудов с последующей ишемией органов. В основе этих заболеваний лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии. Наиболее полная классификация нарушений гемостаза была разработана З.С. Баркаганом (1996). Автор подчеркивает, что термин «тромбо# филия» не должен заменяться термином «гиперкоагуляционное состояние», так как многие виды тромбофилий характеризуются не повышением свертываемости крови, а ее снижением (дефицит фактора ХІІ, дисфибриногенемии, антифосфолипидный синдром) либо нарушениями не только в системе гемокоагуляции, а и в дру# гих звеньях системы гемостаза.

Это связано с тем, что ряд тромбофилий обусловлен ослаблением всех видов фибринолиза и не имеет предшествующей фазы актива# ции фибринолитической системы.

Особого внимания заслуживает гиперфибриногенемия. Это со# стояние чаще всего возникает при тяжелом повреждении организма (хирургическая агрессия, травма, инфекционный процесс и т.д.) и

41

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

связано с возникновением системного воспалительного ответа. Мар# кером этого процесса может быть повышение в крови С#реактивного белка, гаптоглобина, фибриногена, церулоплазмина, комплемента С3, интерлейкина ИЛ#6, ИЛ#1, ИЛ#2, ТНФ. Параллельно увеличивается содержание тромбоцитов. Таким образом, для гиперфибриногенемии характерны повышение уровня фибриногена и тромбоцитоз, тогда как признаком ДВС#синдрома является коагулопатия потребления.

В рамках одной лекции невозможно представить все основные виды нарушений в системе РАСК. Поэтому мы остановимся на лече# нии основного вида нарушений гемостаза — гиперкоагуляционного синдрома.

Анализируя течение некоторых терапевтических заболеваний: инфаркта миокарда, тяжелой формы бронхиальной астмы, пневмо# нии, воспалительных заболеваний почек, ТЭЛА, ХОЗЛ и ряда других (всего под наблюдением находилось 485 больных с указанной пато# логией), можно с уверенностью говорить о развитии у них различных стадий ДВС#синдрома. Чаще всего выявляются признаки гиперкоа# гуляции, уменьшение времени кровотечения, повышение гематокрита и вязкости крови.

Яркие клинические нарушения, особенно при подостром или хро# ническом ДВС#синдроме, остаются в большинстве случаев нераспоз# нанными. Это связано, по всей видимости, с большими резервными возможностями организма. Тем не менее внезапная ишемия конечно# стей, инфаркт#пневмонии, нарушения спланхического кровотока сви# детельствуют о развитии или усугублении гиперкоагуляционного син# дрома. К признакам возникших проблем в системе микроциркуляции можно отнести и нарушения функции внешнего дыхания, почек.

Эйфория, дезориентация, оглушенность вплоть до развития комы могут также свидетельствовать о развитии вариантов течения ДВС# синдрома. Указанные симптомы и изменения лабораторных показа# телей наблюдались нами в 56,5% случаев. Полученные результаты совпадают с данными литературы. По данным аутопсии различные тромбоэмболические осложнения встречаются значительно чаще, чем их диагностируют при жизни больного.

Следовательно, важным звеном в лечении больных с указанной выше патологией является применение препаратов, воздействующих на сосудисто#тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз.

Ветхозаветный автор Екклесиаст писал: «Бывает нечто, о чем го# ворят: «Смотри, вот это новое»; но это уже было в веках, бывших преж# де нас». Действительно, в наши дни мы вновь возвратились к приме# нению гирудина, воздействуем на систему микроциркуляции и рео# логию крови, разрабатываем и апробируем различные фармако# логические препараты, воздействующие на систему гемостаза, а че# рез нее и на весь гомеостаз нашего пациента.

42

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Важное место в этом ряду занимают гепарины. Разработаны раз# личные схемы применения нефракционированного гепарина при раз# личных заболеваниях и травмах. К ним можно отнести дозы от 2500 ЕД два раза в сутки до непрерывного капельного введения 25 000 ЕД в течение суток. В среднем доза вводимого гепарина очень вариабель# на и колеблется от 10 000 до 40 000 ЕД в сутки. Длительность терапии зависит от многих факторов. Несомненно одно: введение в терапию тяжелого состояния гепарина спасло не один миллион жизней. И се# годня сложно представить лечение больного с различными формами ДВС#синдрома без применения гепарина. Однако многолетний по# ложительный опыт работы с гепарином выявил и достаточное коли# чество его недостатков. К ним можно отнести большую вариа# бельность действия при одной и той же дозе: от очень слабого эффек# та до выраженной кровоточивости у одного и того же больного, дли# тельный прием препарата приводит к истощению АТІІІ и возможно# сти развития тромбоцитопении. Последнее у 5__–10 % больных может приводить к развитию ДВС#синдрома с образованием артериальных и венозных тромбов, которые состоят из тромбоцитов, лейкоцитов с низким содержанием фибрина. Наличие указанных недостатков не# фракционированного гепарина, количество которых значительно уве# личилось в связи с расширением сферы его применения, потребова# ло создания новых прямых низкомолекулярных антикоагулянтов, в частности фрагмина, клексана, фраксипарина, которые не обладают указанными выше недостатками.

В последние годы появились сведения о новых механизмах дей# ствия низкомолекулярных гепаринов, которые привлекают внимание к этому классу препаратов. Оказалось, что 70 % противотром# ботического эффекта низкомолекулярных гепаринов связано с акти# вацией ингибитора внешнего пути свертывания — TFPI#фактора. TFPI# фактор, или липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции, является мощным естественным ингибитором внешнего пути сверты# вания, и низкомолекулярные гепарины, в частности клексан, фрагмин, фраксипарин, способны повышать его уровень в крови на 500 %.

По нашим данным, применение клексана, фраксипарина, фрагми# на показало достаточную эффективность в отношении снижения риска развития смерти и ИМ у больных с НС и ИМ без Q. Их преимущества перед гепарином установлены в отношении развития рецидивов стено# кардии, особенно у больных с высоким риском. Длительность лечения этими препаратами может быть ограничена 7–10 днями. Увеличение длительности лечения целесообразно при рецидивах стенокардии, в слу# чаях невозможности проведения реваскуляризации миокарда.

Частота возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, по дан# ным Международного консенсуса по профилактике ТВГ и ТЭЛА, со# ставляет при инсульте 56 %, ИМ — 22 % и при заболеваниях общетера#

43