Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_1

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат#кальциевого каскада. Ее необходимо начинать немедленно в первые минуты заболевания и продолжать в течение 3 дней. Наиболее перспективно использование препаратов, активи# рующих защитные тормозные нейротрансмиттерные системы. При первичной нейропротекции используются средства, снижающие по# требность в кислороде, ингибиторы высвобождения глутамата, анта# гонисты NMDA#рецепторов, препараты, увеличивающие эффект ГАМК, антагонисты кальциевых каналов, модулирующие токсичность NO, антиоксиданты#ингибиторы пероксидного и гидропероксидно# го окисления липидов.

Из первичных нейропротекторов широко применяются: магния сульфат — неконкурентный антагонист глутаматных NMDA#рецеп# торов, лубелузол — ингибитор пресинаптического высвобождения глу# тамата и глутамат#индуцированной NO#токсичности; глицин — акти# ватор тормозной нейротрансмиссии; нимодипин — антагонист ионов кальция.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсро# ченных механизмов смерти клеток в зоне ишемической полутени. Она назначается в период 3–6 часов от начала ОНМК. Применяются «ло# вушки» свободных радикалов — антиоксиданты: витамин Е (α#токо# ферол), мексидол — соль эмоксипина и янтарной кислоты, который повышает активность эндогенной антиоксидантной системы, обла# дает метаболическим, гиполипидемическим и антиагрегантным дей# ствием, улучшая тем самым реологию и микроциркуляцию.

К вторичным нейропротекторам относится блокатор синтеза NO4эбселен, ингибирующий перекисное окисление фосфолипидов и NO#синтазу, нейропептиды семакс и церебролизин.

Семакс (АКТГ 4–10) — нейропептид, обладающий противо# воспалительным, нейротрофическим и антиапоптозным действием, стимулирует глиоз, предотвращает кистообразование (В.И. Скворцо# ва, 2003).

Церебролизин — нейропептид, обладающий мощными нейро# защитными и нейротрофическими свойствами. Защищает нервные клетки от воздействия ишемического каскада, уменьшает эксайтоток# сичность, блокирует чрезмерную активацию кальцийзависимых про# теаз, обезвреживает свободные кислородные радикалы, повышает жизнеспособность нейронов и клеток глии. Терапевтическая эффек# тивность церебролизина, скорее всего, определяется его тормозящим влиянием на апоптозозависимые процессы в нервной клетке и объяс# няется поливалентным составом самого препарата, включающего на# бор аминокислот и функционально значимых пептидов (О.А. Гамаз# ков, 2003).

204

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Классификация (МКБ#Х) ИИ по механизму их развития предла# гает следующие подтипы: атеротромботический, кардиоэмболичес# кий, лакунарный, гемодинамический и гемореологический.

Атеротромботический инсульт в большинстве случаев обусловлен атеросклеротическим стенозом экстра# и/или интракраниальных ар# терий, их тромбозом. Нестабильная атероматозная бляшка может стать источником артерио#артериальной эмболии. Клиническая кар# тина зависит от локализации инфаркта в определенном сосудистом бассейне. Характерны наличие предвестников, ундулирующее тече# ние с постепенным нарастанием очаговой симптоматики. Примерно в 1/3 случаев инсульт развивается во время сна — в предутренние часы.

Кардиоэмболический инсульт развивается внезапно, без предвест# ников. Возможны кратковременная утрата сознания, судорожный синдром. Чаще эмболизируется средняя мозговая артерия (СМА) на различных уровнях. Чем глубже в полушариях окклюзируется СМА, тем больше выражены проводниковые двигательные и чувствитель# ные расстройства. Поражение района внутренней капсулы проявля# ется синдромом 3 геми#: гемиплегией, гемианестезией и гемианоп# сией. В то же время поражение корковых ветвей СМА, приводя к раз# витию поверхностных инфарктов, с преимущественным поражени# ем коры мозга, характеризуется ограниченными нарушениями дви# гательно#сенсорных функций, а при левополушарной локализации — нарушением речи.

Для кардиоэмболии характерны быстрый регресс очаговой неврологической симптоматики, а также рецидивы с поражением раз# личных сосудистых бассейнов.

Лакунарный инсульт чаще локализуется в глубоких отделах мозга (подкорковые ядра, зрительный бугор), в базальных отделах полуша# рий мозга, в белом веществе мозжечка. Чаще отмечаются чисто дви# гательный и/или чисто сенсорный инсульт, дизартрия, синдром «не# ловкой руки».

Гемодинамический инсульт — результат падения системной гемо# динамики у больных с экстра# и/или интракраниальным стенозом магистральных артерий головы. Инфаркты мозга бывают чаще кор# ковой локализации в зонах смежного кровообращения — между ко# нечными ветвями средней, передней и задней мозговых артерий.

Гемореологический инсульт возникает в результате микроокклюзии при наличии гиперкоагуляции различного происхождения. Считает# ся, что важную роль в развитии этого варианта ИИ играет микроэм# болия за счет закупорки артерий малого калибра конгломератами тромбоцитов и эритроцитов у больных даже без наличия артериаль# ной гипертензии, атеросклероза, болезней сердца и даже без гемато# логической патологии (коагулопатии, полицитемии, тромбоцитозы

205

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Точки приложения нейрозащитных средств (EUSI, 2001)

206

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

и др.). Участки ишемии при этом незначительны по размерам (не бо# лее 1–2–2,5 см), очаговая симптоматика регрессирует в течение ост# рого периода инсульта.

Очаговая неврологическая симптоматика при ИИ различной локализации

Основная артерия: тетрапарез,офтальмоплегия и диплопия. Передняя мозговая артерия: контралатеральный гемипарез (нога

и плечевой пояс).

Подключичная артерия: парез руки, похолодание кисти, преходя# щее головокружение, нарушение равновесия, диплопия.

Средняя мозговая артерия: контралатеральный гемипарез, геми# анестезия и гемианопсия:

–левая: афазия;

–правая: игнорирование левого пространства, анозогнозия, пан# анозогнозия.

Позвоночная артерия (в месте отхождения): то же, что и при пора# жении подключичной артерии, кроме слабости руки.

Задняя мозговая артерия: контралатеральная гемианопсия и геми# анестезия:

–левая: алексия и аграфия;

–правая: левосторонняя пространственная агнозия. Позвоночная артерия (внутричерепной отдел): латеральный синдром

продолговатого мозга; головокружение и атаксия (инфаркт мозга). Внутренняя сонная артерия: ипсилатеральная преходящая слепо#

та; симптомы поражения передней и средней мозговых артерий, а при окклюзии дистальнее места отхождения глазной артерии — без нару# шения зрения

Диагноз инсульта на догоспитальном этапе ставится на основа# нии острого, внезапного начала, обычно у больных, страдающих сер# дечно#сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеро# склероз, ИБС и др.), с возникновением неврологического дефицита в виде двигательных, чувствительных, реже — речевых нарушений, часто после психоэмоционального или физического напряжения, пос# ле сна и т.д.

Дифференциальная диагностика проводится с эпилепсией, череп# но#мозговой травмой, опухолью мозга, метаболическими энцефало# патиями (гипогликемической, алкогольной и др.).

Диагностика инсульта по характеру проводится при поступлении больного в многопрофильную больницу.

Международным стандартом при постановке диагноза являются КТ и МРТ. В период терапевтической ниши могут не визуали# зироваться изменения плотности вещества мозга. Тогда диагноз ИИ

207

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

ставится на основании клиники и отсутствия признаков кровоизлия# ния на КТ и МРТ.

Согласно рекомендациям Европейской инициативы, стратегия лечения ИИ включает четыре направления:

—стабилизацию жизненно важных функций;

—реканализацию окклюзированной артерии;

—предупреждение развития повторного инсульта;

—предупреждение или ограничение необратимых вторичных из# менений и гибели нейронов.

Основными принципами, лежащими в основе ИИ и ТИА, явля# ются восстановление или улучшение мозгового кровотока и умень# шение тяжести поражения мозговой ткани.

Улучшение мозгового кровотока:

—реканализация тромбированного сосуда;

—улучшение коллатерального кровообращения;

—восстановление и поддержание на адекватном уровне перфу# зионного давления;

—поддержание АД.

Уменьшение тяжести поражения ткани мозга:

—поддержание уровня глюкозы в пределах нормы;

—предотвращение или лечение отека мозга;

—гипотермия или лечение гипертермии;

—повышение устойчивости нейронов к гипоксии и коррекция патобиохимических нарушений в зоне ишемии.

Терапия инсульта делится на базисную и специфическую. Пер# вая начинается немедленно на догоспитальном и продолжается на госпитальном этапе, трансформируясь в зависимости от установ# ленного характера инсульта. Объем базисной терапии определяется тяжестью состояния больного. В приведенной ниже схеме предусмот# рена терапия больных, находящихся в состоянии средней или тяже# лой степени тяжести.

Принципы базисной терапии ИИ на догоспитальном и раннем госпитальном этапах

(С.М. Винничук, 1999, с нашими дополнениями)

208

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Массаж и ЛФК с 1 х суток заболевания

Специфическая терапия ИИ проводится начиная с раннего гос# питального этапа (первые часы заболевания) после экстренной пара# клинической диагностики.

Экстренная помощь при остром инсульте начинается на догоспи# тальном этапе (ДГЭ) немедленно после постановки диагноза. Пер# вую оценку состояния больного необходимо проводить в соответствии с общепринятым алгоритмом реанимационной помощи — АВС (ды# хательные пути, дыхание, кровообращение). При ИИ проходимость дыхательных путей может быть нарушена при бульбарном синдроме и вторичных стволовых нарушениях у больных с обширным полушар# ным инфарктом, в коматозном состоянии.

Необходимо:

1. Устранение западения языка и нижней челюсти, туалет дыха# тельных путей и поддержание их проходимости во время транспор# тировки. По показаниям (тахипноэ до 40–45, цианоз) производятся интубация трахеи, ингаляция кислорода, вспомогательная или искус# ственная вентиляция легких;

209

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

2.Пункция вены, установление катетера, медленная инфузия (20– 40 кап/мин) 200 мг трентала на 100–150 мл изотонического раствора натрия хлорида;

3.Внутривенное струйное (медленное!) введение 2,4% р#ра эуфил# лина 4–5 мл;

4.В первые 3 часа заболевания — проведение первичной нейро# протекции: а) сернокислая магнезия 25% р#р 10–15 мл внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида; б) больным в сознании — глицин 3–4 таблетки (0,3–0,4) под язык.

Экстренная терапия при ТИА должна проводиться в объеме, при# ближающемся к таковому при ИИ (антиагреганты, вазоактивные пре# параты, нейропротекторы), так как в большинстве случаев неизвес# тен конечный результат локальной ишемии мозга.

Больные с острым инсультом должны быть срочно госпи# тализированы в нейрососудистое или реанимационное отделение многопрофильной больницы.

Специфическая терапия ИИ проводится на раннем госпитальном этапе после подтверждения ишемического характера инсульта (МРТ, КТ) и направлена на раннюю реканализацию окклюзированной ар# терии и спасение таким образом нейронов зоны пенумбры.

Рекомендации по патогенетической терапии ИИ Европейской инициативной группы

по проблеме инсульта (2002 г.)

Тромболитики

—Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt#PА) вво# дится в дозе 0,9 мг/кг (при максимальной дозе не более 90 мг), 10 % препарата вводят внутривенно струйно, затем остальную дозу (90 %) — внутривенно капельно (до 60 мин) — в течение первых 3 часов от на# чала инсульта.

—В период от 3 до 6 часов введение rt#PА менее эффективно, возможны геморрагические осложнения.

—rt#PА не применяют, если неизвестно точное время начала ин# сульта.

—В специализированных сосудистых центрах в первые 6 часов инсульта возможно внутриартериальное введение проурокиназы при острой окклюзии сонной артерии.

—При острой окклюзии основной артерии рекомендуется ввес# ти 1,5 млн ЕД проурокиназы или до 50 мг rt#PА в течение первых 6– 12 часов.

—Не показано введение стрептокиназы, так как возможны гемор# рагические осложнения.

210

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Антикоагулянты

Терапия стандартными дозами гепарина показана:

а) при эмболическом инсульте с высоким риском повторной эм# болизации;

б) экстра# или интракраниальных стенозах, проявляющихся кли# никой ТИА или прогрессирующего инсульта;

в) малые дозы гепарина или низкомолекулярных гепаринов по# казаны лежачим больным с целью уменьшения риска тромбоза глу# боких вен и тромбоэмболии легочной артерии. По нашим данным, очень хорошо зарекомендовало себя сочетание гепаринов (клек# сан) с плавиксом не только как профилактика сосудистых тромбо# эмболий, но и как вариант стабилизации коагуляционного потен# циала.

Антитромботические препараты

Рекомендуется назначать 100–300 мг ацетилсалициловой кисло# ты внутрь один раз в сутки. При противопоказаниях — клопидогрель.

Антигипертензивная терапия

В остром периоде ИИ в настоящее время в подавляющем боль# шинстве случаев АД не снижается, так как при инсульте нарушается ауторегуляция мозгового кровотока (МК), и церебральное перфузи# онное давление прямо зависит от высоты системного АД.

Во многих случаях гипертензия развивается как защитная реак# ция для поддержания МК в условиях нарастающего внутричерепного давления. Весь острый период ИИ проводится на фоне относитель# ной артериальной гипертензии.

При значительном повышении АД гипотензивная терапия долж# на проводиться с осторожностью, малыми дозами бета#адреноблока# торов (обзидан, атенолол и др.) или ингибиторов ангиотензинпревра# щающего фермента (ренитек и др.), которые не вызывают существен# ных изменений в ауторегуляции МК. АД снижают на 15–20 % от ис# ходных величин, и не принято снижать, если оно не выше 180– 190 мм рт.ст. для систолического и 100–110 мм рт.ст. для диастоличес# кого давления (Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 2001).

Патогенетическая терапия острых ишемических поражений мозга

Препараты ангиокорректорного действия

1.Аспирин — 125–250 мг/сут. в один прием.

2.Пентоксифиллин — 200–400 мг/сут. в/в капельно.

211

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

3.Низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин, макродекс — 150–200 мл в/в капельно.

4.Милдронат — 1000 мг/сут в/в.

5.Эуфиллин — 2,4% 3–5 мл в/в струйно (медленно).

6.Осмодиуретики: маннитол — 15–20% р#р из расчета 0,25–0,5/кг.

Только на госпитальном этапе

7.Тромболитики: актилизе — 50 мг в/в капельно.

8.Низкомолекулярные гепарины: фраксипарин и др. — 0,3– 0,6 п/к 2 раза/сут., клексан, фрагмин в соответствующих дозах.

9.Вазоактивные препараты: кавинтон, сермион, инстенон, акто# вегин — в/в капельно в стандартных дозах.

10.Нимотоп — до 25 мг/сут. в/в капельно.

Препараты нейропротекторного действия

Первичные нейропротекторы

1.Сульфат магния — 25% р#р 7–10 мл в/в струйно.

2.Глицин — 1–2 г/сут. сублингвально.

3.Мексидол — 200–300 мг/сут.

4.Семакс — 1% р#р по 2 капли интраназально 4–6 раз/сут.

5.Ноотропил (пирацетам) — 10–12 г/сут. в/в.

6.Церебролизин — до 50 мл/сут. в/в капельно.

7.Аскорбиновая кислота — до 3000 мг/сут. в/в.

8.α4токоферол — до 1600 мг/сут. в/м.

Внастоящее время нет и, по#видимому, не может быть унифи# цированных рекомендаций по лечению ИИ, так как в каждом конк# ретном случае объем терапии диктуется индивидуальными особенно# стями пациента.

Нельзя безоговорочно согласиться с рекомендациями Комите# та по проблеме инсульта по поводу обязательного применения ин# сулина при гипергликемии выше 12 ммоль/л, поскольку она может быть проявлением стрессорной реакции и не отличаться стабиль# ностью.

ВЗападной Европе и США антикоагулянты применяются только при ИИ, чаще в случае эмболической ситуации и выраженных арте# риальных стенозов.

Внейрососудистом и реанимационном отделениях больницы ско# рой помощи Харькова свыше 20 лет, после опубликования работ

М.Мачабели о тромбогеморрагическом синдроме, антикоагулянты успешно применяются и при геморрагических инсультах с целью про# филактики тромбоэмболических осложнений.

212

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

По мнению некоторых современных исследователей (R. Simpson, 2003), тромболизис в сочетании с нейрозащитным лечением цереб# ролизином может стать перспективным терапевтическим подходом, обеспечивающим наилучший клинический исход у больных с ИИ. Однако в связи со сравнительной редкостью применения тромболи# тических препаратов (в 2–2,5 % случаев окклюзирующих церебраль# ных процессов, по данным литературы), по#видимому, будущее за адекватными нейропротекторами, поисками которых занимаются ученые всего мира.

Важнейшими в ведении больных с ИИ должны быть догоспиталь# ный и ранний госпитальный этапы с условием их полного матери# ального обеспечения и систематической теоретической и практичес# кой подготовки врачей и среднего медперсонала по проблеме ОНМК.

213