Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_1

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

рому растворению тромба, что может иметь значение при полисег# ментарных и/или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболитиков на выживаемость не установлена.

—Острая правожелудочковая недостаточность — гепарин либо тром# болитики. Тромболитики предпочтительнее, так как быстрое растворе# ние тромба приводит к улучшению функции правого желудочка.

—Инфаркт легкого с кровохарканьем — гепарин, затем варфарин. Установка фильтра в нижней полой вене. Антикоагулянты при кро# вохарканье не противопоказаны.

—Артериальная гипотензия (шейные вены не набухшие) — анти# коагулянты и тромболитики не показаны. Восполнение ОЦК, наблю# дение.

—Артериальная гипотензия (шейные вены набухшие или сохра# няется артериальная гипотензия, несмотря на восполнение ОЦК) — для поддержания АД требуется введение инотропных и вазопрессорных средств (допамин, добутамин, начиная с малых доз (5 мкг/кг/мин)). Несмотря на высокое ЦВД, введение диуретиков и нитратов проти# вопоказано из#за опасности снижения венозного притока к ПЖ, от которого зависит его выброс.

—Артериальная гипотензия (шейные вены не набухшие, имеют# ся противопоказания к введению антикоагулянтов и тромболи# тиков) — восполнение ОЦК, наблюдение.

—Артериальная гипотензия (шейные вены набухшие или гипо# тензия сохраняется) — введение вазопрессорных и инотропных средств, экстренная ангиопульмонография, эмболэктомия.

—Повторная ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии — доба# вить к терапии аспирин (100–160 мг/сутки), установить кава#фильтр или провести перевязку нижней полой вены, продолжая назначать варфарин.

Профилактика ТЭЛА

Ведущее значение в проблеме профилактики и лечения ТЭЛА име# ют предупреждение и рациональная терапия периферического веноз# ного тромбоза, что позволяет устранить угрозу возникновения и реци# дивов самой ТЭЛА. Неспецифические меры профилактики флеботром# боза и ТЭЛА включают бережное оперирование, проведение трансфу# зий во время операций только в вены верхних конечностей, примене# ние эластичных чулок или бинтование нижних конечностей от конце# вых фаланг пальцев до паховых областей, приподнимание ножного конца кровати, активные и пассивные движения для ног и т.д.

Специфическая профилактика периферических венозных тром# бозов и ТЭЛА подразумевает прежде всего применение антикоагулян# тов прямого и непрямого действия.

164

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Для обоснования широкого использования антикоагулянтов в хирургических отделениях приводятся данные, согласно которым скрытый флеботромбоз нижних конечностей обнаруживается с по# мощью современных методов исследования уже в первые сутки пост# операционного периода. Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в от# сутствие профилактики при оперативных вмешательствах с высоким риском ТЭЛА составляют:

—полостные операции: тромбоз глубоких вен — 25 %, ТЭЛА — 2–5 %;

—операции на тазобедренном или коленном суставах: тромбоз глубоких вен — 50 %, летальная ТЭЛА — 1–3 %;

—урологические операции: тромбоз глубоких вен — 25 %. Схемы профилактики ТЭЛА при хирургических операциях вклю#

чают назначение малых доз гепарина — 5000 ЕД каждые 8–12 часов. Первое введение осуществляется за 2 часа до операции. Лечение про# должают по крайней мере в течение 7 суток после операции либо до выписки из стационара. Иногда гепарин продолжают вводить и в ам# булаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск неле# тальной ТЭЛА на 40 %, летальной — на 65 %, тромбоза глубоких вен — на 30%. При операциях на тазобедренном и коленном суставах гепа# рин не используется.

Малые дозы варфарина назначаются в ночь перед операцией и в день операции (по 5 мг). Длительность лечения — не менее 1 месяца.

Профилактика ТЭЛА не проводится у лиц моложе 40 лет, при про# должительности операции менее 1 часа, при отсутствии злокачест# венных опухолей и тромбоза глубоких вен в анамнезе, ранней акти# вации.

Утерапевтических больных профилактика особенно необходима

вслучае тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, при венозном за# стое, длительной неподвижности и при гиперкоагуляционных состо# яниях.

В предродовом периоде профилактика ТЭЛА заключается в ак# тивном двигательном режиме в сочетании с ношением эластичных чулок или подкожным введением гепарина. При родах рекомендует# ся пневматическая компрессия и гепарин подкожно. В послеродовом периоде — прием варфарина в течение 6 недель. Риск тромбоза глу# боких вен после кесарева сечения составляет 25 %. В І триместре беременности прием варфарина противопоказан из#за тератогенного действия.

Прогноз в отношении жизни, здоровья и трудоспособности боль# ных, перенесших ТЭЛА, в целом можно считать благоприятным.

165

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

В чашке цветка Дремлет шмель. Не тронь его, Воробей-дружок!

Басё

Иммунология неотложной помощи

Изменение сбалансированного взаимодействия различных фак# торов внешней среды («экологический гомеостаз») определенным образом сказывается на структурно#функциональном состоянии ор# ганов и систем организма. Известно, что в ответ на воздействие лю# бого причинного фактора в организме развивается комплекс защит# но#приспособительных реакций, запускающих системные местные реакции, направленные на восстановление гомеостаза организма («внутреннего гомеостаза»). Этот общий регуляторно#адаптационный механизм включает взаимодействие иммунной, эндокринной и не# рвной систем, составляющих глобальную, интегрирующую в масш# табе целостного организма систему, названную «треугольником го# меостаза». Механизм ее запуска универсален при различных состоя# ниях, вызываемых различными факторами, как физиологическими, так и патологическими. При этом важно, что иммунная система (ИС) на эти изменения наиболее лабильно отвечает изменениями каче# ственных и количественных параметров составляющих ее компонен# тов и продуктов их деятельности.

С позиций современных знаний ИС рассматривается как система контроля, обеспечивающая индивидуальные особенности и целост# ность организма. По меткому выражению Р.В. Петрова, ИС «вы# полняет цензорную функцию за генетическим постоянством много# клеточного организма млекопитающих». Включение механизма им# мунного ответа, как правило, начинается иммунологической реак# цией распознавания антигена. В широком спектре функциональных

166

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

потенций ИС важнейшей является способность отличать собствен# ные структуры от генетически чужеродных, «не своих», перерабаты# вать и элиминировать их из организма. К сожалению, иммунные ре# акции не всегда выполняют только защитные функции: иммунологи# ческая реактивность может разветвляться на иммунитет (защитную реакцию) и аллергию (извращенную реакцию организма на повтор# ное поступление антигена). Аллергические реакции являются осно# вой аллергических заболеваний, которые могут развиться в любых тка# ни и органе организма человека, т.е. вовлечь в патологический про# цесс все без исключения структуры организма. Существенной чертой аллергии является гиперергический характер реакции, обусловлива# ющий при определенных типах ее развития терминальные формы проявления патологического процесса с угрозой жизни человека и требующий оказания неотложной помощи. Знание патофизиологи# ческих основ и механизма развития той или иной формы аллергичес# ких заболеваний — отправная точка выбора тактики неотложной по# мощи и залог успеха ее применения.

В целом аллергическая реакция — это частный случай вторичного ответа иммунной системы на антиген (аллерген). Сенсибилизация и вторичный иммунный ответ на антиген — составляющие звенья об# щей цели каскадно развивающихся событий механизма иммунного ответа. Сама по себе сенсибилизация заболевания не вызывает, раз# решающим моментом развития патологической реакции является по# вторный контакт с тем же антигеном выработанных на него антител или эффекторных клеток.

Гелл и Кумбс выделили четыре основных типа аллергических ре# акций.

Тип I — анафилактическая, или атопическая, реакция. В настоя# щее время термином «атопические болезни» обозначают ал# лергические заболевания, при которых отмечается гиперпродукция антител класса IgE. Реакция между фиксированными на тучных клет# ках базофильных гранулоцитов IgE и специфическим аллергеном при# водит к высвобождению из них медиаторов, относящихся к биологи# чески активным веществам (БАВ). У человека основное значение в развитии этого типа реакций имеют гистамин и так называемая мед# ленно реагирующая субстанция при анафилаксии — SRSH (slow reacting substance in anaphylaxis).

Анафилактические реакции могут проявляться генерализованно (анафилактический шок) или местно. Повышение проницаемости сосудов и спазмы гладкой мускулатуры — главная действующая ос# нова этих реакций. Примером таких реакций являются анафилакти# ческий шок, экзогенно#аллергическая бронхиальная астма, ринит, аллергическая крапивница, атопический дерматит.

167

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Тип II — цитотоксическая реакция антител (IgM и IgG) с ком# понентами клеточной мембраны. Активация системы комплемента при этом приводит к разрушению клетки. Пример таких реакций — иммуноцитопения.

Тип III — реакция иммунных комплексов (ИК), которые фор# мируются в крови или тканях, с активацией комплемента и разви# тием соответствующей феноменологии.

Основным патогенетическим моментом развивающихся событий является способность циркулирующих ИК (ЦИК) вместе с С3#ком# понентом комплемента проникать сквозь поры эндотелия в стенку сосудов и вызывать воспалительные повреждения, разрушение сег# ментоядерных гранулоцитов с высвобождением из лизосом протеаз, обостряющих процесс деструкции окружающей ткани. Немаловаж# но, что ЦИК во многих ситуациях проявляют, подобно IgE, способ# ность стимулировать процесс гистолиберации, возможно, за счет про# дукции анафилотоксина. Пример таких реакций — сывороточная бо# лезнь, феномен Артюса, ИК#нефрит, гломерулонефрит, ревматоид# ный артрит, СКВ.

Тип IV — клеточная реакция между активированными Т#лимфо# цитами и антигеном. Пример таких реакций — контактная аллергия, трансплантационный иммунитет.

В схему классификации аллергических реакций необходимо так# же включить два дополнительных типа реакций: эффекты антител с клеточными рецепторами или физиологически важными медиато# рами (тип V) — этот тип реакций участвует в развитии механизмов, обусловливающих ряд заболеваний эндокринной системы; и, нако# нец, антителозависимая клеточная цитотоксичность — АЗКЦ (тип VI или ІІ б).

Однако в общей картине заболевания не всегда удается четко вы# делить один из указанных типов реакций. Как правило, клиническая форма заболевания является результатом комбинированных реакций. Касаясь проблемы иммунологии неотложной помощи, необходимо остановиться на важном аспекте временных параметров развития ал# лергических реакций. С учетом современной трактовки ситуации и типа реакции, т.е. гиперчувствительности немедленного (ГНТ) и за# медленного (ГЗТ) типов, для клиники неотложной помощи перво# степенное значение приобретают реакции ГНТ. Этот тип реакций раз# вивается в течение 20–30 мин после контакта с антигеном (аллер# геном), что, собственно, и определяет их принадлежность к анафилак# тическим реакциям, т.е. протекающим в острой форме. Однако надо помнить, что в зависимости от степени сенсибилизации, дозы анти# гена и способа его введения общая анафилактическая реакция может проявиться как через несколько минут, так и через несколько часов.

168

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

В анафилактических реакциях участвуют в основном механизмы I и III типов аллергических реакций. Важным моментом является тот факт, что при аллергиях, вызываемых лекарственными препаратами, могут участвовать механизмы всех четырех типов реакций.

Исходя из изложенного, целесообразно более подробно рас# смотреть наиболее важные клинические формы проявления ана# филактических реакций и возможные пути их лечения.

Крапивница. Отек Квинке

Термин «крапивница» подразумевает интермиттирующую отеч# ность кожи с выходом жидкой части крови из сосудов во внесосудис# тое пространство. Отечность кожи сопровождается появлением вол# дырей, а скопление жидкости в подкожной клетчатке — плотным оте# ком. Волдырь представляет собой отек ограниченного участка, глав# ным образом сосочкового участка кожи.

Крапивница является распространенным заболеванием — пример# но каждый третий человек хотя бы однократно в жизни перенес кра# пивницу. В структуре заболеваний аллергического генеза крапивни# ца занимает второе место после бронхиальной астмы. Крапивница может возникать в любом возрасте. Наиболее часто заболевание встре# чается в возрасте от 21 года до 60 лет. Чаще болеют женщины, что свя# зано с особенностями их нейроэндокринной системы. Отягощенная аллергическая наследственность отмечается в 25–56 % случаев.

В основе патогенеза крапивницы лежит местное выделение ме# диаторов, обусловливающих вазодилатацию и гемостаз. Источником медиаторов служат базофилы, которые в физиологических условиях в коже не встречаются, но появляются при крапивнице, и тучные клет# ки, которые расположены в периваскулярной соединительной тка# ни, в слизистой оболочке органов дыхания и желудочно#кишечного тракта, а также в коже. В 1 мм2 нормальной кожи человека содержит# ся около 7 тыс. тучных клеток. В электронно#плотных гранулах туч# ных клеток накапливается гистамин в комплексе с гепарином, протео# гликанами и протеолитическими ферментами.

Наиболее часто острая крапивница становится проявлением ал# лергии, в основе которой лежит реакция гиперчувствительности I типа, характеризующаяся наличием значительного количества IgE# антител и являющаяся IgE#опосредованной.

К установленным факторам, способным вызвать острую крапив# ницу, относятся: лекарственные препараты, пищевые красители, со# держащие тартразин, контакт с шерстью животных или слюной, уку# сы перепончатокрылых, пищевые продукты.

После первичного контакта с аллергеном наступает скрытый пе# риод (от 6 дней до 3 недель), по истечении которого формируется сен#

169

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

сибилизация (повышенная чувствительность). Во время инкубаци# онного периода происходит выработка и накопление антител IgE. Структура основной единицы антитела имеет Y#образную форму и содержат два фрагмента, известные как Fab (фрагменты для связыва# ния с антигеном), и один фрагмент Fc (фрагмент для фиксации на клеточной мембране). Длительность сенсибилизации у человека со# ставляет 5–6 лет.

Антитела фиксируются своими Fc#фрагментами на мембранах тучных клеток и базофилов. На мембране каждой тучной клетки со# держится около 100 000 рецепторов к IgE.

При повторном контакте сенсибилизированного организма со спе# цифическим антигеном образуется комплекс «антиген — антитело». Когда аллерген связывается с несколькими IgE#антителами, прикреп# ленными к тучным клеткам или базофилам, на поверхности клеток происходит перекрестное взаимодействие между IgE и аллергеном, которое провоцирует изменения клеточной мембраны. Эти изменения обусловлены притоком ионов кальция внутрь клетки. Клеточная мем# брана разрушается, и высвобождаются медиаторы воспаления. Медиа# торы, высвобождающиеся тотчас же после дегрануляции клетки, на# зываются пресинтезированными (к ним относятся гистамин, гепарин, ферменты, факторы хемотаксиса и активации клеток). Дегрануляция ведет также к высвобождению из липидного слоя мембраны арахидо# новой кислоты, в результате метаболического распада которой синте# зируются «вновь образованные» медиаторы — простагландины и лей# котриены, секретируемые вскоре после дегрануляции. После деграну# ляции тучные клетки и базофилы остаются жизнеспособными.

Медиаторы, выброшенные в системный кровоток после дегра# нуляции тучных клеток или базофилов, вызывают такие явления, как расширение регионарных кровеносных сосудов (вазодилатация), при# влечение нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и базофилов к оча# гам активности, местное повреждение тканей. К другим проявлениям действия этих медиаторов относится повышенная проницаемость капилляров, ведущая к выходу плазмы крови в окружающие ткани и развитию отека, сокращению гладких мышц и стимуляции оконча# ний сенсорных нервов.

Самой частой причиной крапивницы у человека являются лекар# ственные препараты. Многие медикаменты присоединяют в организ# ме молекулы белка и превращаются из гаптенов в полноценные ан# тигены. Некоторые лекарственные вещества имеют общие аллерген# ные свойства, поэтому возможна перекрестная сенсибилизация. На# пример, пенициллин имеет общие антигены с бициллином, полусин# тетическими пенициллинами, цефалоспоринами, амидопирин — с бу# тадионом, анальгином, реопирином и т.д.

170

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Мощными аллергенными свойствами обладают антибиотики, ароматические амины, йодистые препараты, ацетилсалициловая кис# лота, амидопирин, индометацин.

Тяжело протекающие крапивницы наблюдаются при укусах пе# репончатокрылых: пчел, ос, шмелей, шершней.

Некоторые формы крапивницы имеют комплементзависимый путь их развития, который связан с дегранулирующим воздействием на тучные клетки анафилатоксинов (компоненты С5а и С3а). Антисыворотка против компонентов С3а и С5а блокирует в процессе дегрануляции их дегранулирующую активность.

Вовлеченность анафилатоксинов в процесс дегрануляции имеет различные механизмы: за счет классического пути активации комп# лемента иммунными комплексами или альтернативного пути — ак# тивации бактериальными полисахаридами, змеиным ядом, агрегиро# ванными иммуноглобулинами, а также за счет нарушения расщепле# ния анафилатоксинов инактивирующими их ферментами плазмы, в частности глобулиновым инактиватором. Важная роль в этом процессе отводится кининовой системе: дезорганизации плазменных факторов активации кининов и их синтеза из предшественников. Участие ком# понентов комплемента в появлении крапивницы подтверждает на# блюдаемая у части больных гипокомплементемия со снижением уров# ня компонентов С1, С2 и С4, вовлекаемых в классический, но не аль# тернативный путь активации, и обнаружение последних в составе им# мунных комплексов.

Современные представления о внутриклеточных механизмах фор# мирования крапивницы связаны с ролью системы циклических нуклео# тидов и ионов кальция в процессе дегрануляции тучных клеток. Повы# шение уровня цГМФ и сопряженное с этим увеличение концентрации внутриклеточного кальция стимулируют высвобождение медиаторов.

Иммуно# и неиммунологические факторы, действуя в этом на# правлении, провоцируют крапивницу или способствуют ее форми# рованию. Иммунологические — это процессы, зависимые от IgE или комплементзависимые, неиммунологические — медиаторы, вызыва# ющие увеличение внутриклеточного цГМФ, химические, физические факторы с аналогичным механизмом действия или вызывающие не# обратимое повреждение тучных клеток. К ним относятся ацетилхо# лин, брадикинин, некоторые классы простагландинов, химические либераторы гистамина, ионофоры кальция. Вызывают дегрануляцию или оказывают токсическое влияние на тучные клетки ожог крапи# вы, медузы, компоненты змеиного яда, лекарственные препараты (на# пример, морфин, тиамин). В случаях извращенной реакции деграну# лирующий эффект способны оказывать физические агенты: холод, по# вышение температуры, сдавливание тканей, инсоляция.

171

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Важным фактором развития крапивницы является механическое нарушение капиллярного гемостаза в результате закупорки сосудов иммунными комплексами. Большое значение имеет сдвиг баланса адренергической и холинергической регуляции с преобладанием по# следней, проявляющейся на периферическом (рецепторы сосудов и тучные клетки) и центральном (гипоталамическая регуляция) уров# нях. Внутрикожное введение ацетилхолина вызывает волдырную ре# акцию, характерную для крапивницы, однако без кожного зуда, на# блюдаемого при введении гистамина. Поэтому сосудистые реакции на фоне эмоционального стресса и применения фармакологических препаратов, влияющих на вегетативную регуляцию, в первую очередь бета#адреноблокаторов, у ряда больных способствуют появлению кра# пивницы. Аналогичный эффект оказывают дисгормональные нару# шения: при гипертиреозе, менструальном синдроме.

Все большее значение в клинике придается пищевой аллергии. Контакт пищевых аллергенов со специфическими IgE, располо# женными на тучных клетках ЖКТ, может привести как к местным анафилактическим реакциям (диарея, рвота), так и к общим — ин# токсикация, поражение кожи и т.д.; кроме того, вследствие высво# бождения медиаторов повышается проницаемость слизистой кишеч# ника и всасывание аллергена. Проникший в кровоток аллерген обра# зует комплексы с антителами, которые могут диффундировать в дру# гие органы и ткани, например кожу, вызывая дополнительные мест# ные анафилактические реакции.

Общее патогенетическое звено в развитии крапивницы — повы# шение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в окружающей эти сосуды области. Медиаторы, вы# зывающие повышение сосудистой проницаемости, могут быть в каж# дом конкретном случае различными. Наиболее простой является клас# сификация В.И. Пыцкого (1999), согласно которой существуют две патогенетические формы крапивницы:

1)аллергические крапивницы (имеющие иммунологический ме# ханизм образования медиаторов);

2)псевдоаллергические крапивницы (медиаторы те же, но обра# зуются без участия иммунных механизмов).

К аллергическим крапивницам относятся: пищевая, лекарствен# ная и на химические вещества, бытовая, эпидермальная, пыльцевая, сывороточная, инсектная, инфекционная.

К псевдоаллергическим относятся: физическая (механическая, холодовая, тепловая, лучевая (световая и на рентгеновское облучение), холинергическая), эндогенная (энзимопатическая, дисгормональная, идиопатическая).

172

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Клиническая картина

Клиническая картина острой крапивницы характеризуется моно# формной сыпью, первичный элемент которой — волдырь — пред# ставляет собой остро возникающий отек сосочкового слоя дермы. За# болевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков тела. Вскоре на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью тела, которые при надавливании бледнеют. По мере нарастания отека происходит сдав# ливание капилляров, и цвет волдыря бледнеет. При значительной экс# судации в центре отека может образоваться пузырек с отслойкой эпи# дермиса. Крапивница может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем эритроциты, распадаясь в окружающей ткани, образуют пигментные пятна, которые не следует смешивать с пигментной кра# пивницей (мастоцитозом). Величина элементов сыпи различна — от булавочной головки до гигантских размеров. Элементы могут распо# лагаться отдельно или, сливаясь, образовывать элементы с причуд# ливыми очертаниями и фестончатыми краями. Претерпевая в центре обратное развитие, они могут приобретать кольцевидные очертания. Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжи# тельность ее превышает 5–6 недель, то заболевание переходит в хро# ническую форму.

Атака острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры до 38–39 оС. Необ# ходимо отметить, что повышение температуры, как правило, наблю# дается после появления уртикарных высыпаний, в отличие от инфек# ционных заболеваний (краснуха, корь, скарлатина), с которыми час# то приходится дифференцировать крапивницу, при которых повыше# ние температуры предшествует появлению сыпи.

Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется вол# нообразным течением, иногда очень длительное время (до 20–30 лет) с различными периодами ремиссий. Очень часто она сопровождается отеками Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные. Эта форма кра# пивницы характеризуется особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови, заносят инфекцию, в результате чего по# являются гнойнички и другие элементы. Моноформность сыпи в этом случае отсутствует.

Необходимо помнить о том, что у некоторых больных крапивни# ца является начальным проявлением анафилактического шока. При этом наблюдается нарастающий кожный зуд, покраснение кожи, по#

173