Загальна хірургія

рез рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається та виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване флотування середостіння, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 3.3.5).

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку, виникає синдром кардіопульмональних порушень. Поряд із цим, при відкритому пневмотораксі може виникати “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. При пораненнях грудної клітки та відкритому пневмотораксі швидко настає інфікування плевральної порожнини.

Особливу загрозу для життя потерпілого становить клапанний (напружений) пневмоторакс (рис. 3.3.6), який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапану в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить у плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, залишається там же.

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до значного зміщення середостіння, навіть до перегину великих судин. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й при захворюваннях бронхів, легень (абсцесі легені, туберкульозній каверні, емфіземі легень та ін.). У цих випадках його називають “спонтанним клапанним пневмотораксом”.

Клініка. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким; дихання утруднене, поверхневе; обличчя бліде, з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвище-

ним. При огляді рани з відкритим пневмотораксом спостерігають характерне підсмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом із повітрям може виділятись піниста кров. При клапанному пневмотораксі швидко збільшується підшкірна емфізема, настає порушення дихання (ядуха, ціаноз), хворі дихають, як “риба витягнута з води”. Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. Слід відмітити, що під час перкусії і наявності підшкірної емфіземи теж визначається тимпанічний звук, а при аускультації та пальпації грудної клітки – крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють колабовану легеню і повітря в плевральній порожнині. Розрізняють пневмоторакс тотальний, середній і частковий.

Лікування. Усіх хворих із відкритими пораненнями грудної клітки потрібно госпіталізувати в торакальне або хірургічне відділення. Об’єм першої медичної допомоги є індивідуальним. Хворим із пораненнями грудної клітки проводять первинну хірургічну обробку, під час якої визначають, проникаюче дане поранення чи ні. При відкритому пневмотораксі його переводять у закритий. З цією метою при наданні першої допомоги слід накласти оклюзійну (герметичну) тимчасову пов’язку (липкий пластир, індивідуальний пакет, клейончасту прокладку). Поряд із цим, хворим вводять знеболювальні, протишокові та серцеві препарати, виконують вагосимпатичну новокаїнову блокаду за Вишневським. При наявності напруженого, або клапанного, пневмотораксу його переводять у відкритий. Для цього необхідно виконати пункцію плевральної по-

рожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 3.3.7).

У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі проводять активне відсмоктування повітря за допомогою вакуумної установки, електроабо водоструминного відсмоктувача (рис. 3.3.8).

При відсутності ефекту від консервативної терапії та активного видалення повітря з плевральної порожнини проводять торакотомію, закриття дефекту (зашивання пошкодженої легені, бронха та ін.). Для лікування таких хворих використовують також різні засоби й проводять лікарські заходи, залежно від стану хворого та клінічного перебігу пошкодження грудної клітки.

Гемоторакс

Гемоторакс –

скупчення крові в плевральній порожнині. Він утворююється внаслідок пошкодження міжреберних артерій (при переломі ребер), великих судин, серця або тканини ле-

гені (рис. 3.3.9.).

Гемоторакс може виникнути при розриві туберкульозної ка-

нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що попала в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс), зміщення середостіння.

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діаф- рагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину й утворення масивних зрощень, нагноєння гемотораксу.

Клініка. Симптоми залежать від темпу кровотечі та кількості накопиченої крові у плевральній порожнині. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднується задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.). При перкусії, на боці поранення визначають притуплення легеневого звуку, при аускультації – не вислуховують дихання. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини: наявність крові свідчить про гемоторакс. При цьому важливо знати, чи є скупчення крові результатом попередньої кровотечі, чи кровотеча триває. З цією метою проводять ряд діагностичних проб.

Проба на наявність кровотечі, що продовжується. Якщо кров, яку взято з плевральної порожнини протягом 3-15 хв згортається – кровотеча продов-

жується, якщо залишається незміненою – зупинилась (з моменту кровотечі пройшло не менше 6 год).

Проба Ф.Н. Ефендієва. Плевральну кров, отриману за допомогою плевральної пункції, центрифугують і визначають плазмо-еритроцитарний індекс (співвідношення плазми й еритроцитів, яке в цільній крові дорівнює 1,0). При розведенні ексудатом крові індекс збільшується. Одночасно підраховують кількість еритроцитів і лейкоцитів крові. Зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, порівняно з показниками периферійної крові, свідчить про наявність старої крові та зупинку кровотечі; збільшення кількості лейкоцитів – про її нагноєння.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральний вміст поміщають у пробірку, розводять дистильованою водою і змішують протягом 2-3 хв. Неінфікована кров утворює прозору гемолізовану рідину, при її інфікуванні виникає помутніння, утворюються клапті з домішками гною.

При пізньому звертанні хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює один великий згусток (згорнений гемоторакс). Він може інфікуватися, і призводити до нагноєння і розвитку емпієми плеври.

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється

гемопневмоторакс.

Лікування. При кровотечах у плевральну порожнину призначають кровоспинну терапію: переливають фібриноген, плазму, кріоприципітат, внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлориду кальцію, вікасол і т. ін. При наявності гемотораксу проводять пункцію або дренування плевральної порожнини (рис. 3.3.10.). При середньому та тотальному гемотораксі (великому), показано оперативне лікування – ліквіда-

ція гемотораксу та його причини. При згорнутому гемотораксі пока-

зана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові. При проникаючих пораненнях із пошкодженням органів грудної клітки (легені, судин, серця) виконують

Рис. 3.3.10. Пункція плевральної торакотомію, під час якої зашивають де- порожнини. фект легені (або проводять її резекцію –

лобектомію, сегментектомію), рану в серці, судини та ін., а при проникаючих пораненнях без ушкодження органів грудної клітки необхідно обмежитись обробкою рани та гемостазом із наступним дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

Пошкодження перикарда, серця і великих судин

Ці поранення можуть бути вогнепальними, різаними і колотими. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. Результатом третини всіх випадків поранень серця або аорти є раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої та своєчасної допомоги гинуть через 1- 3 дні від тампонади серця і крововтрати (Г.А. Сардак, 1988).

Клініка. У потерпілих виникає біль у ділянці серця (при пошкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Розвивається тампонада серця за рахунок накопичення крові в перикарді. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині – рідину із затемненням відповідної частини легені.

Лікування. Полягає в терміновій операції. На рівні ІV-V міжребер’я проводять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану в серці, видаляють згустки крові. При пораненні великої судини зашивають рану, а дрібні судини перев’язують. Оперативне втручання повинно виконуватись швидко і чітко. Після зашивання рани в серці відновлюють цілість перикарда за допомогою рідких швів, проводять дренування плевральної порожнини, перикарда і зашивають рану грудної клітки.

3.3.2.ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ

Ухірургічній практиці доводиться зустрічатись із гнійно-запальними захворюваннями легень і плеври, найбільш часто з гострими та хронічними абсцесами, гангреною легені, бронхоектатичною хворобою, емпіємою плеври, кістами легень та вродженою аплазією.

Абсцеслегень

Абсцес легень – обмежена піогенною капсулою та перифокальною зоною запалення порожнина в легені, виповнена гнійним вмістом. Найбільш часто абсцес розвивається при несприятливому перебігу гострого запалення легень, при зниженні імунітету і реактивності організму. Причиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в легені блювотних мас, слини, порушення бронхіальної прохідності з розвитком ателектазу, травматичні пошкодження легень, інфекційні захворювання. Абсцеси також можуть виникати при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослідженні мокроти найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін.

Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалізуються, як правило, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. Абсцеси легень можуть ускладнюватися проривом гнійника в плевральну порожнину з утворенням піопневмо-

4 1 6 Спецільна хірургія

тораксу, легеневими кровотечами, метастазуванням гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи, сепсисом.

Клініка. Головні клінічні ознаки абсцесу легені залежать від стадії захворювання, особливостей дренування гнійника, реактивності організму. Взагалі, у клінічному перебізі абсцесу розрізняють 2 періоди: 1) до дренування (формування гнійника); 2) період після дренування (розкриття) абсцесу (діагноз “в плювальниці”). При формуванні гнійника стан хворого погіршується, з’являється головний біль, загальна слабість, кашель, помірний біль у грудях, ядуха, підвищується температура тіла. При розпаді та відторгненні некротичних мас легені (абсцедуванні) виникає інтоксикація, гарячка досягає 39-400 С, набуває гектичного характеру; з’являється кашель із помірним виділенням кров’янистого

харкотиння з неприємним запахом. Та-

статнього дренування абсцесу та повноцінного лікування гнійна порожнина очищається і через 1-1,5 місяця настає одужання. При периферичному розташуванні гнійника в легені, він може розкритись у плевральну порожнину з наступним розвитком піопневмотораксу (“гостра плевра”), таке ускладнення перебігає досить тяжко. Стан хворого різко погіршується, виникає сильний біль (шоковий стан), порушується дихання (диспноє), з’являється ціаноз.

В інших випадках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу, 30-40 % гострих абсцесів переходять у хронічні (Г.А.Сардак,1998). Перебіг хвороби набуває затяжного характеру з періодичними загостреннями, може поширюватися на інші ділянки легень. Важливе значення для встановлення діагнозу мають огляд грудної клітки, аускультація та перкусія. Під час огляду відмічається відставання в акті дихання певної половини грудної клітки, пастозність м’яких тканин. Дані перкусії й аускультації залежать від фази розвитку, розмірів абсцесу та глибини його залягання в легенях. При формуванні абсцесу виявляють притуп-

Поряд із цим, таким хворим виконують переливання плазми, альбуміну, протеїну та ін., вводять глюкозу, сольові розчини, гемодез. Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілококову плазму, γ -глобулін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т- активін та ін.). Хворим призначають висококалорійне харчування з достатньою кількістю білків, жирів і вуглеводів.

Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими пробками для збору харкотиння. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, переході захворювання в хронічну стадію та у разі пристінкового розташування абсцесу виконують дренування його за допомогою прицільної пункції через грудну стінку. При неможливості здійснення такої пункції проводять розкриття і дренування абсцесу за допомогою торакотомії. При обмежених невеликих абсцесах виконують сегментектомію – видалення сегмента; якщо процес поширюється на цілу долю здійснюють лобектомію – видалення долі; при множинних абсцесах – пульмонектомію – видалення цілої легені. Термінові операції виконують у хворих з ускладненнями абсцесу: профузною легеневою кровотечею, гострим піопневмотораксом.

Гангреналегень

Гангрена легень – гостре гнійно-некротичне ураження легеневої тканини без чітких меж брудно-сірого забарвлення. Найчастіше гангрена локалізується в нижніх відділах легень (рис. 3.3.15).

4 2 0 Спецільна хірургія

форму захворювання і набуту. Причиною набутої бронхоектатичної хвороби у більшості випадків є перенесені інфекційні та запальні захворювання легень.

Бронхоектази частіше розвиваються в базальних сегментах нижніх, язичкових часток і середній частці правої легені. За характером розширення вони бувають циліндричної, мішкоподібної та змішаної форми.

Клініка. Захворювання частіше розвивається в молодому віці (до 25 років), у 30-40 % випадків вдається встановити зв’язок хвороби з перенесеними захворюваннями дихальних шляхів у дитячому віці. У клінічному перебізі хвороби розрізняють три періоди. Безсимптомний перебіг, коли точно встановити початок захворювання не вдається, є посилання на часті простудні захворювання (ГРЗ, грип), особливо в холодну пору року, тривалий кашель, загальну слабість. Згодом стан хворих погіршується і виникає другий період хвороби – інфікування. Захворювання перебігає з періодичним підвищенням температури, частими пневмоніями в одному і тому ж місці, погіршанням стану хворого. При відсутності повноцінного лікування наступає третій період – ускладнень. У хворого виникає постійний кашель із масивним виділенням харкотиння (до 1 л і більше) з неприємним запахом, кровохаркання, спостерігається абсцедування відповідних ділянок ураженої легені. При об’єктивному обстеженні часто вдається виявити западання або деформацію грудної клітки на боці ураження, обмеження дихальних екскурсій, схуднення хворих. Типовою ознакою захворювання є по-