Клиническая картина и рентгендиагностика форм ранней скн.

Спаечно-паретическая ранняя СКН
Первые 5-7 дней периода на фоне тяжелого пареза кишечника	Постоянные распирающие боли в животе, которые периодически усиливаются. Боли с течением времени (часов-суток) становятся схваткообразными. Отмечается увеличение объема и изменение характера отделяемого (желчь-застой); при отсутствии зонда - рвота застойным содержимым. Равномерное вздутие живота исчезает, появляется асимметрия за счет переполнения отдельных петель кишечника. Асимметрия выражена тем больше, чем выше уровень непроходимости. Периодически можно увидеть слабую перистальтику. При пальпации живота - разлитая болезненность. Пальпация и поглаживание по животу вызывают усиление перистальтики и повторные приступы боли. Аускультативно: периодические слабые кишечные шумы, может выслушиваться шум «падающей капли». Самостоятельного стула нет, газы не отходят.	При обзорной рентгенографии живота, особенно в динамике, выявляются: неравномерность пневматизации петель кишечника, отсутствие газонаполнения толстой кишки, формирование кишечных арок, множественных уровней жидкости с острыми краями, где жидкость преобладает над газом (чаши Клойбера), симптом «растянутой пружины».
Простая ранняя СКН
С 5-7 по 13-14 дни послеоперационного периода (соответствует времени формирования плоскостных спаек, что определяет обтурационный характер непроходимости)	На фоне улучшения состояния внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно нарастает. Рвота вначале желудочным содержимым, затем с примесью желчи, зелени. Асимметрия живота, видимая перистальтика, которая сопровождается приступом боли. Пальпация живота вызывает усиление перистальтики и провоцирует новый болевой приступ. Вне приступа боли живот мягкий, выявляется локальная болезненность, соответственно уровню препятствия. Может быть самостоятельный стул, периодически отходят газы. Характерно нарастание клинических симптомов: через несколько часов состояние ребенка ухудшается, рвота становится частой, болевой синдром нарастает, перестают отходить газы, отсутствует стул, появляются признаки обезвоживания. Ректально: симптом «обуховской больницы».	Неравномерные по величине горизонтальные уровни жидкости, без характерной локализации, неравномерная пневматизация кишечника. В более поздние сроки могут выявляться другие симптомы механической кишечной непроходимости.
Ранняя отсроченная СКН
3-4 п/о недели (могут формироваться шнуровидные спайки, что определяет характер как обтурации, так и странгуляции	Клиническая картина при обтурации будет идентична простой форме СКН, при странгуляции – проявления более бурные, приступы боли сопровождаются яркими вегетативными проявлениями, рвота носит рефлекторный характер.	Множественные горизонтальные уровни жидкости с острыми краями, без характерной локализации; неравномерная пневматизация кишечника; симптом «растянутой пружины». В более поздние сроки - другие симптомы механической кишечной непроходимости.

Поздняя спаечная кишечная непроходимость (ПСКН) развивается спустя месяцы и годы после оперативного вмешательства и обусловлена преимущественно шнуровидными спайками, что определяет клинику странгуляции.

Лечение: консервативное и оперативное; зависит от формы непроходимости.

1. Консервативное лечение ранней СКН, пареза кишечника (снятие спазма гладкой мускулатуры кишечника, прерывание болевой аффектации; улучшение микроциркуляции, доставки питательных веществ, энергетического материала, лекарственных веществ к клеткам кишечной стенки; разрыв рыхлых сращений между кишечными петлями, растяжение плоскостных спаек, преодоление препятствия для прохождения химуса):

- постоянный н/г зонд, промывание желудка физиологическим раствором (2% содовым раствором) до чистых промывных вод

- продленная перидуральная анестезия

- введение спазмолитиков и анальгетиков (комбинированных препаратов – баралгин) из расчета 0,1 мл/год жизни в/м. Введение анальгетиков при наличии клиники странгуляции возможно только в комплексе предоперационной подготовки.

- гипертоническая клизма 2-3% раствором поваренной соли или сифонная клизма 1% раствором хлорида натрия.

- инфузионная терапия:

- глюкозо-новокаиновая (реополигюкин-новокаин) смесь в сочетании со спазмолитиками. Новокаин из расчета 2 мл/кг массы тела в сутки – 1/3-1/2 суточного объема. Спазмолитики – 1-1,5 разовой возрастной дозы.

- глюкозо-калиевая смесь. Хлористый калий 1/3 суточной потребности из расчета 2 мэкв/кг массы тела в сутки.

После инфузии 1/2 глюкозокалиевой смеси приступают к медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью используют:

- п/к введение прозерина трижды по схеме: первое введение – разовая возрастная доза, последующие два с интервалом 30 мин – 1/2 разовой возрастной дозы;

- в/в введение гипертонического раствора хлористого натрия – 2 мл 10% раствора на год жизни (детям используется не более 2х введений в течение всего периода проведения консервативной терапии);

После проведения медикаментозной стимуляции повторяют сифонную или гипертоническую клизму.

Появление выраженного болевого синдрома, особенно сопровождающегося вегетативной реакцией, после введения прозерина является противопоказанием для проведения дальнейшей стимуляции кишечника!

При достижении клинического эффекта консервативные мероприятия продолжают (рис. ). Комплекс терапии повторяют каждые 6 часов. Обеспечивают терапию, направленную на ликвидацию обезвоживания, токсикоза, нарушений гомеостаза.

Помимо клинического эффекта длительность терапии определяется формой РСКН. При наличии клиники странгуляционной КН проводится кратковременная предоперационная подготовка, введение прозерина таким пациентам противопоказано.

2. Оперативное лечение СКН (устранение препятствия продвижению химуса по кишечнику): открытый и лапароскопический методы.

Показания к хирургическому лечению:

- неэффективность консервативной терапии;

- наличие клинических проявлений странгуляционной СКН;

- наличие осложнений (перитонит, несостоятельность кишечнокго шва, воспалительный инфильтрат и т.п.).

Противопоказания для лапароскопического вмешательства:

- спаечно-паретическая ранняя СКН, а так же при иных формах, когда выражено вздутие живота;

- наличие в анамнезе тяжелых вмешательств на органах живота;

- наличие осложнений;

- общие противопоказания для проведения лапароскопии (поражение дыхательной, сердечно-сосудистой систем).

Объем операции: от рассечения причинной спайки до висцеролиза (энтеролиза), при обнаружении гангрены выполняется резекция кишечника. С целью разгрузки кишечника (устранение внутрикишечного давления, удаления токсического содержимого из просвета кишки) используют трансназальную или трансанальную декомпрессию кишечника, наложение разгрузочных кишечных стом.

Профилактика СКН складывается из нескольких этапов:

1. Интраоперационный (обеспечение достаточного доступа - чем меньше ребенок, тем больше доступ; максимально атравматичное выполнение оперативного вмешательства - ограничение использования марлевых салфеток и тупферов; удаление патологического содержимого, промывных вод электроотсосом; выполнение мануальной или инструментальной ревизии).

2. Послеоперационный период (стационарный - активное лечение послеоперационного пареза кишечника; проведение первого курса противоспаечной терапии; поздний - проведение курсового лечения после любых хирургических вмешательств на брюшной полости, наиболее эффективны первые 6 месяцев после операции).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Число заболеваний, которые сопровождаются синдромом кровотечения из желудочно-кишечного тракта, около 70 (W. Tunnessen, 1983). В клинической практике в 2-10% причина синдрома желудочно-кишечного кровотечения (СЖКК) остается невыясненной (K. Oldham, Th. Lobe, 1985). По данным И.Н. Григовича (1996) частота СЖКК составляет 4,5% от общего числа больных детского многопрофильного стационара и 1,0-1,8% от числа пациентов хирургического отделения. Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях составляет 4,5-6,0% (Григович И.Н., 1996; Пугачев А.Г., 1982).

Этиология: причины СЖКК могут быть системными (10-30%) и локализованными (60-70%). В зависимости от возраста ребенка преобладают те или иные патологические состояния:

• новорожденные – геморрагическая болезнь новорожденного, некротизирующий гастроэнтероколит, ДВСК-синдром, заглатывание крови из трещин соска и т.д.;

• дети раннего возраста – пептические язвы дивертикула Меккеля, инвагинация кишечника, гемоколит, неспецифический язвенный колит (редко), портальная гипертензия;

• старший детский возраст – геморрагический и эрозивный гастродуодениты, язвенная болезнь, дивертикул Меккеля, неспецифический язвенный колит, геморрой и трещины заднего прохода, портальная гипертензия, злокачественные (лимфома, рак) и доброкачественные (гемангиома, полипы) опухоли ЖКТ;

- в любом возрасте - могут быть гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, различные геморрагические синдромы, лейкозы и т.п. При этом следует помнить, что каждая патология имеет свои возрастные пики.

Классификация. По уровню поражения ЖКТ (расположения причины СЖКК) кровотечения подразделяют на:

• высокие (пищевод, желудок, 12-перстная кишка),

• средние (тощая и подвздошная кишка),

• низкие (толстая и прямая кишка, анальный канал).

По объему кровопотери различают 3 степени кровотечения:

- массивное (коллапс, нитевидный пульс, снижение АД более 30%);

- умеренное (бледность кожного покрова и слизистых, вялость и сонливость, тахикардия, снижение АД на 20-30%);

- малоинтенсивное или легкое (общая симптоматика скудна, самочувствие не страдает или страдает незначительно).

Клиника. Клинические признаки СЖКК можно подразделить на прямые и косвенные:

- прямые признаки СЖКК (симптомы, характеризующие уровень и интенсивность кровотечения): кровавая рвота (haematomesis), кровавый стул (haematochezia) и мелена (melaena). При этом характеристики основных симптомов (цвет, консистенция, запах) обладают достаточной определенностью, что позволяет наряду с анамнезом и другими клиническими проявлениями предположить причину кровотечения.

- косвенные признаки: сопровождают любое кровотечение и проявляются централизацией кровообращения, синдромами анемизации и угнетения ЦНС.