Дополнительная диагностика.

Исследование	Показания	Характерные изменения
ОАК с геморрагическим синдромом	обязателен	признаки гемоконцентрации (Нв, Нt), гиперкоагуляции затем гипокоагуляции, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов
Общий анализ мочи	обязателен	в I фазе изменений нет или минимальные признаки токсического поражения почек – протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия – которые нарастают; моча концентрированная (высокий удельный вес)
Группа крови, Rh-фактор, hr(c)	обязателен
Коагулограмма	обязателен	изменения нарастают по фазам заболевания вплоть до ДВСК синдрома
Биохимия крови (оценка функции паренхиматозных органов)	обязателен	содержания общего белка, мочевины, креатинина, билирубина; ферменгтемия не характерна
ЭКГ	обязателен	Тахикардия, нарушение процессов реполяризации, метаболические изменения в миокарде
ЭхоКГ (при невозможности проведения – измерение ЦВД)	обязателен	Снижение ударного объема, возможна дисфункция миокарда на фоне тахикардии и гиповолемии, транзиторная ишемия (снижение ЦВД)
Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости обзорная рентгенография грудной клетки	-обязателен -по показаниям	См. табл. выше.
УЗИ живота	обязательно	См. табл. выше.
Посев содержимого брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам	обязателен	кишечная палочка, стафилококк и смешанная флора (ассоциация аэробно-анаэробной инфекции)

Лечение.

1. Предоперационная подготовка - показана всем детям с перитонитом; её проведение значительно уменьшает число ближайших общих интра- и послеоперационных осложнений. Цель предоперационной подготовки: дезинтоксикация, компенсация критической гиповолемии. При критической гиповолемии (бледный, мраморный кожный покров, холодные конечности; цианотичные слизистые, красная кайма губ, ногтевые ложа; тахикардия до 100% к нормативным показателям; АД на нижней возрастной границе или снижено; пульсовое давление низкое) введение препаратов во время наркоза может инициировать децентрализацию кровообращения. Падение системного давления вызывает ишемию жизненно важных органов (головного мозга, миокарда, печени, почек). Данное состояние может быть причиной развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), летального исхода.

Мероприятия предоперационной подготовки:

• декомпрессия желудка для профилактики рвоты и аспирации, нарастания пареза кишечника;

• дезинтоксикация и коррекция критического дефицита ОЦК;

• устранение гипертермии;

• гипосенсибилизирующая терапия;

• возможно введение антибиотиков широкого спектра действия перед оперативным вмешательством (за 20-30 мин).

Продолжительность: определяется индивидуально и зависит от тяжести состояния, степени выраженности гиповолемии. Средняя длительность терапии составляет 3-4 часа при перитоните II-III.

Расчет объема инфузионной терапии:

- в предоперационном периоде не учитываются объемы патологических потерь и жидкости, необходимой для дезинтоксикации;

• используется 2 основных метода, основанных на расчете относительно массы тела:

1. 1/4-1/6 от суточной физиологической потребности в жидкости ребенка;

2. 10-30 мл/кг массы тела ребенка.

Единственно правильным путём проведения инфузионной терапии является внутривенный.У больных с хирургической патологией или подозрением на нее нельзя использовать другие пути регидратации (оральный, ректальный), т.к. данные методы усугубляют потери и патологическую секвестрацию жидкости в просвете кишечника.

В программе предоперационной инфузии большое значение имеет качественный состав сред. Основными растворами являются кристаллоиды. Стартовый раствор - 10% глюкоза, кроме этого применяются сбалансированные солевые растворы. При гиповолемическом шоке в качестве стартового раствора возможно использование растворов средне- или низкомолекулярных ГЭК. В предоперационном периоде нежелательно использование препаратов реологического действия и спазмолитиков (их использование может вызвать значительное усиление интоксикации, стать причиной децентрализации кровообращения).

Эффективность предоперационной подготовки: оценивают по динамике состояния ребенка, уменьшению изменений со стороны ЦНС, снижению температуры тела до субфебрильных цифр, устранению тяжелых нарушений микроциркуляции (мраморности), улучшению показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), появлению диуреза.

2. Хирургическое лечение: заключается в удалении (устранении) причины воспаления, санации и адекватного дренирования брюшной полости. Объем оперативного вмешательства определяется характером и ра­спространенностью воспалительного процесса.

Вид осложнения	Рекомендуемый метод обезболивания	Рекомендуемый доступ	Метод дренирования, дополнительные мероприятия
Перитонит местный неотграниченный
До трех анатомических областей	В/в, масочный	Волковича-Дьяконова; поперечный	Резиновый выпускник
Перитонит местный отграниченный
Абсцесс I	В/в, масочный	Волковича-Дьяконова; поперечный	Резиновый выпускник
Абсцесс II	В/в, эндонаркоз	Волковича-Дьяконова	Резиновый выпускник или двупросветный аспирационный дренаж
Абсцесс III	В/в, эндонаркоз	Волковича-Дьяконова	Двупросветный аспирационный дренаж
Перитонит разлитой
Перитонит I	Эндонаркоз	Срединная лапаротомия	Резиновые выпускники в подвздошных областях (+ в подреберьях)
Перитонит II	Эндонаркоз	Срединная лапаротомия	Резиновые выпускники в подвздошных областях (+ в подреберьях) или дренирование по А.И. Генералову (1977), но с использованием аспирационных дренажей
Перитонит III	Эндонаркоз	Срединная лапаротомия	Резиновые выпускники в подвздошных областях (+ в подреберьях) или дренирование по А.И. Генералову (1977), но с использованием аспирационных дренажей; применение аспирационного дренажа при обнаружении абсцесса III обязательно; интубация кишечника или другие методы разгрузки кишечника.

Особенности операционной техники:

• операционный разрез, вне зависимости от его вида, должен быть достаточным, чтобы выполнить наименее травматично все этапы вмешательства;

• доступ должен быть достаточным для визуального контроля и механической очистки всех отделов брюшной полости (поддиафрагмальные и подпеченочное пространства, полость малого таза);

• предпочтительно применение погружного способа аппендэктомии, (при наличии выраженных воспалительных изменений в стенке кишки - лигатурный метод);

• гной, промывные воды из брюшной полости удаляются электроотсосом.

Правила адекватного дренирования:

- дренажный канал должен быть прямым;

- создаваемый канал для дренирования отграниченного процесса должен быть максимально приближен к очагу воспаления;

- диаметр дренажного канала при использовании резиновых выпускников должен быть достаточным для обеспечения свободного оттока содержимого;

- изолированное использование марлевых тампонов или в составе с резиновыми выпускниками показано только для остановки кровотечения;

• при использовании трубчатых дренажей следует строго соблюдать методику установки дренажа (максимально «пологое» положение трубки исключающее её перегибы); применять только двухканальные силиконовые изделия с компенсационным отверстием для активной аспирации;

• строгий контроль за системой дренирования.

Эффективность дренирования оценивается по количеству отделяемого, что зависит, помимо правильного выбора методики, от:

- индивидуальных особенностей организма (способности к экссудации);

- степени компенсации объема циркулирующей жидкости;

- восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта.