А) Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы у новорожденных и грудных детей

У новорожденных частота сердечных сокращений со­ставляет около 140 ударов в минуту, уменьшается к 1-му месяцу жизни - до 136 ударов в минуту, а к 1 году - до 120 уд/мин. Это связано со становлением тонического возбуждения центров блуждающих нервов. Однако в целом для грудных детей характерно непостоянство частоты сердцебиений. Она изменяется при движениях, ориентировочных реакциях, эмоциях. Частота сердечных сокращений достигает нормальных для взрослых величин к 14-16 и 35 годам (рис. ).

Изменяется и фазовая структура сердечного цикла. У грудных детей общая его длительность составляет 0,40-0,54 с (у взрослых-0,8 с), причем продолжитель­ность систолы желудочков составляет около 0,27 с и практически равна таковой у взрослых (0,33 с). Таким образом, увеличение длительности сердечного цикла с возрастом обусловлено, в ос­новном, удлинением диастолы. Это позволяет желудочкам по ме­ре их роста наполняться большим количеством крови.

Ударный объем сердца у новорожденных составляет всего лишь 3-4 мл, однако, минутный объем кровообращения доста­точно велик (450-560 мл/мин) вследствие высокой частоты со­кращений сердца. Поэтому интенсивность кровотока на 1 кг массы тела составляет 130-160 мл/мин (у взрослых - около 70 мл/мин), что отражает высокую интенсивность обменных про­цессов в растущем организме ребенка. По мере взросления удар­ный объем сердца увеличивается примерно пропорционально массе тела (к 8-му месяцу он в среднем удваивается). Минутный объем кровообращения также нарастает (к 1 году он составляет 1250 мл), но медленнее (вследствие уменьшения частоты сердечных сокра­щений). Поэтому с возрастом уменьшается средняя интенсив­ность кровотока в расчете на 1 кг массы тела, что соответствует снижению интенсивности метаболизма (табл.4).

Таблица 4

Возрастные изменения параметров насосной функции сердца

	Ударный объем сердца		Сердечный выброс
Возраст	абс. величина,	отн. Величина,	абс. величина,	отн. величина,
	мл	мл/кг	мл	мл/кг
1 день	3,5	1,0	0,5	140
1 год	10,5	1,0	1,3	126
4 года	19,0	1,2	2,0	124
6 лет	25,0	1,1	2,5	114
10 лет	44,0	1,1	3,2	80
14 лет	59,0	1,1	4,3	78
Взрослые	70,0	1,0	4,9	70

У новорожденных сердце расположено высоко и лежит горизонтально из-за высокого стояния диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. У новорожденных сердечно-сосудистая тень занимает почти срединное положение, форма сердца приближается к шаровидной, так как предсердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по сравнению с желудочками, чем в последующие возрастные периоды, нижние дуги резко выпуклы, талия сглажена. С возрастом сердечно-сосудистая тень уменьшается и перемещается влево. К старости вследствие удлинения аорты контуры ее выступают сильнее, талия вырисовывается резче, верхушка сердца как бы выпячивается, отделяясь от диаф­рагмы.

Верхушечный толчок отличается в четвертом межреберье. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и частью левого желудочка, т.е. верхушка сердца новорожденного образована двумя желудочками. Масса сердца составляет 20-24 г, т.е. 0,8 % массы тела (у взрослых 0,4 %). Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого.

Стенка правого желудочка сердца у плодов и новорожденных толще стенки левого желудочка , так как на этот желудочек приходилась большая нагрузка. В конце первого месяца жизни стенка левого желудочка становится толще стенки правого, так как теперь на него приходится большая нагрузка.

Мышечные волокна у новорожденных тонкие, богаты ядрами, поперечная исчерченность выражена слабее, чем у взрослых, слабо

развиты эластические элементы. Кровоснабжение сердца обильное («рассыпной тип» коронарных сосудов с большим количеством анастомозов). Частота сердечных сокращений высока и составляет у новорожденных около 140 ударов в минуту, обеспечивая относительно большой минутный объем (450-560 мл), что составляет 130-160 мл/кг (у взрослых 75 мл/кг).

У новорожденных особенно интенсивно снабжаются кровью головной мозг и печень, относительно слабо - скелетные мышцы. Своеобразие кровообращения мозга новорожденных и плода обусловливается наличием неокостеневших участков черепа - родничков. Они сглаживают колебания давления в полости чере­па, особенно при крике.

Систолическое артериальное давление у новорожденных в пер­вые 15 минут после рождения повышается с 50-60 до 85-90 мм рт.ст., что связано с прекращением плацентарного кровообраще­ния и соответствующим относительным увеличением общего объе­ма циркулирующей крови. Затем в течение 2-3 ч оно снижается в среднем до 66 мм рт.ст. Диастолическое давление в 1-е сутки пос­ле рождения составляет около 36 мм рт.ст., а в последующие дни повышается. К концу 1-го месяца величина артериального давле­ния в среднем составляет 83/44 мм рт.ст. Пульсовые колебания относительно велики, что связано с низким удельным сопротив­лением сосудов новорожденных. Последнее объясняется тем, что резистивные сосуды новорожденных имеют относительно малую длину, в них недостаточно развиты мышечные волокна. Сосуды эластического типа развиты хорошо и отличаются высокой растя­жимостью своих стенок, просвет артерий относительно широк (соотношение артерий и вен 1:1). Капилляры имеют малую дли­ну, меньшую извитость, небольшой просвет.

В легочном стволе давление снижается до 50-60 мм рт.ст., но сохраняется высоким по сравнению таковым у взрослых (20-30 мм рт.ст.).

Венозное давление в норме колеблется от 3 до 8 мм рт.ст., но может значительно повышаться при перемене положения, плаче ребенка. Относительно большая величина минутного объема кро­ви, низкое сопротивление периферических сосудов, малые раз­меры тела обусловливают время кругооборота крови у новорож­денных - 12 с (у взрослых 22-23 с), что свидетельствует о большой средней линейной скорости кровотока.

В грудном возрасте несколько уменьшается масса правого желудочка. Это связано с уменьшением сопротивления в малом и увеличением его в большом круге кровообращения. Темп роста сердца на первом году жизни интенсивнее, чем на последующих этапах. К 1-2 годам масса сердца возрастает примерно в 3 раза. Уже к концу периода новорожденности границы сердца смещаются, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого.

После 6 месяцев в связи со становлением позы сидения, а затем и стояния сердце начинает опускаться и разворачиваться, причем желудочек уходит вниз и назад, в результате чего к передней стенке прилегает главным образом правый желудочек. Верхняя граница постепенно опускается, и на 2-м месяце жизни от уровня первого межреберья доходит до II ребра, а затем до второго межреберья.

В грудной период увеличиваются размеры магистральных сосудов. В первые месяцы жизни происходит истончение характерного для плода и новорожденных гипертрофированного мышечного слоя и утолщенной внутренней оболочки легочных сосудов, значительно увеличивается просвет этих сосудов, что способствует уменьшению их сопротивления. Давление в легочной артерии в грудном возрасте снижается до 15 мм рт.ст.

Продолжает увеличиваться системное артериальное давление в связи с ростом периферического сопротивления сосудов в большом круге кровообращения. Величину систолического давления в

миллиметрах ртутного столба (Р_с) у грудных детей можно рассчи­тать по формуле:

Р_с = 70 + 2М,

где М - число месяцев жизни ребенка.

К концу года систолическое артериальное давление достигает 90-100 мм рт.ст. Диастолическое давление у грудного ребенка равно 42-43 мм рт.ст.

Венозное давление на первом году жизни относительно велико (5-10 мм рт.ст.). Это обусловлено относительно большим количе­ством циркулирующей крови, а также более узким просветом ве­нозных сосудов. Перемена положения тела, плач, крик вызывают значительное повышение венозного давления. С возрастом веноз­ное давление постепенно снижается, но чем младше ребенок, тем шире границы индивидуальных колебаний этого показателя. Уровень венозного давления имеет важное значение при решении вопроса о состоянии правого сердца, наполнении общего венозного русла, тонусе вен и нарушении кровообращения в малом круге. Уменьшение его уровня наблюдается при малом притоке крови к сердцу, снижении венозного тонуса. В горизонтальном положении венозное давление ниже, чем в положении сидя.

Для оценки венозного давления пользуются функциональной пробой Вальсальвы. Испытуемый задерживает дыхание на высоте вдоха и натуживается. При этом возрастает внутригрудное давление, затрудняется приток венозной крови к правому сердцу. Венозное давление у здоровых повышается не менее чем вдвое, по сравнению с исходными показателями. У детей с недостаточностью правого сердца уровень его при этой пробе остается почти прежним.

При измерении венозного давления ангиотензиотонографом, по Н.И. Аринчину (1967), определяют компрессионное венозное давление, равное в норме 12-35 мм рт.ст, и декомпрессионное, составляющее 30-35 мм рт.ст.

Определение венозного давления с одновременным установлением минутного объема кровообращения и периферического сопротивления позволяет оценить индивидуальные особенности гемодинамики.

Высота венозного давления у детей 1-го года жизни при определении по методу Вальдмана равна 70-130 мм вод. ст. С возрастом венозное давление постепенно снижается (табл.5), однако, чем меньше ребенок, тем шире границы индивидуальных колебаний его. У здоровых детей венозное давление на обеих руках одинаково. Величина его зависит также от фазы дыхания: несколько повышается на вдохе и снижается на выдохе. При расстройствах кровообращения уровень венозного давления, как правило, повышается, особенно значительно при правожелудочковой недостаточности.

Таблица 5

Величина венозного давления у детей при определении методом Вальдмана, мм вод.ст. (по Л.Б.Карасик,1967).

Возраст, лет	Максимальное	Минимальное
2-3	105	48
3-4	102	45
4-5	98	61
5-6	85	45
6-7	82	46
7-8	81	35
9-10	88	56
10-11	88	58
11-12	85	60
12-13	90	60
13-14	79	58
14-15	86	66

Количе­ство крови, движущейся в сердечно-сосудистой системе, называется массой циркулирующей крови. Этот показатель определяется с помощью введения в кровь веществ, мед­ленно выводящихся из организма (синий Эванса, Т-1824, конгорот), или одного из радиоактивных изотопов (Р³², Cr⁵¹, J¹³¹). Количество циркулирующей крови меняется под влиянием физиологических и патологических факторов. Эти колебания выравниваются за счет крови, находящейся в депо. Кровяными депо являются селезенка, печень, сосу­ды брюшной полости, относящиеся к портальной системе, субпапиллярные сплетения кожи. Большое и очень хорошо регулируемое депо крови - легкие, так как при дыхатель­ных движениях во время выполнения физической работы из легких изгоняется венозная кровь и в кровообращение вводится значительное количество ее. Объем циркулирую­щей крови (ОЦК) имеет наибольшую величину у ново­рожденных детей - 147 мл на 1 кг массы тела, затем уменьшается и вновь увеличивается в периоде полового созревания. В табл.6 приведены данные о величине ОЦК

Таблица 6

Объем циркулирующей крови у здоровых детей, мл/кг (по Г. А. Баирову, 1973)

Возраст, лет	ОЦК	ОЦП	ГО
1-3	67,5-78,5	40,5-46,5	27,0-32,0
4-6	65,3-79,7	44,8-52,5	20,5-27,5
7-9	70,5-88,5	47,5-56,7	23,0-32,0
10-14	66,5-83,5	44,0-54,0	22,5-29,5

и его частей (ОЦП - объем циркулирующей плазмы, ГО - глобулярный объем) у детей в зависимости от воз­раста.

Процентный объем плазмы у детей больше, чем у взрослых. У мальчиков ОЦК и количество плазмы больше, чем у девочек.

ОЦК увеличивается при мышечной работе, повышении температуры окружающей среды, гипоксии, изменении по­ложения тела (переходе из горизонтального в вертикаль­ное), сердечной недостаточности. Возрастание массы цир­кулирующей крови может происходить не только за счет выхода ее из депо, но и вследствие гидремии при отечном синдроме, в результате усиленного гемопоэза при врожден­ных пороках сердца «синего типа». Уменьшение ОЦК на­блюдается при кровотечениях, сосудистой недостаточности (коллапс, шок, обморок), во время сна.

Скорость кровотока - время в секундах, необхо­димое для прохождения частицей крови определенного пути в сердечно-сосудистой системе. Скорость кровотока в различных участках сердечно-сосудистой системы неоди­накова и зависит от работоспособности сердца, состояния периферических сосудов, массы и вязкости циркулирую­щей крови, минутного объема крови, артериального давле­ния. Определяется она оксигемометрическим и гистаминовым способом, методом введения радиоактивных изотопов (Na²⁴, Cr⁷¹, J¹³¹), йодированного меченого альбумина и др.

У детей скорость кровотока выше, чем у взрослых. С возрастом она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением сердечных сокращений. По данным Г. М. Голиковой с соавт. (1979), скорость кровотока на отрезке рука - ухо у детей 4-6 лет равна 5,0 (3,5-7,2) м/с; 7-10 лет - 5,1 (3,0-7,2) м/с; 11 -14 лет -6,3 (4,4-10,5) м/с; у взрослых - 14,0 (10,0-25,0) м/с.

Физическая и эмоциональная нагрузки вызывают уве­личение скорости кровотока. Замедление скорости крово­обращения при брадикардии приводит к увеличению вре­мени кровотока.

Ускорение кровотока наблюдается при анемии, лихора­дочных состояниях, гиперфункции щитовидной железы и др.

У грудных детей возрастает роль парасимпатических влияний в регуляции деятельности сердца. Глазосердечный рефлекс Ашнера у них имеет короткий латентный период и длительное последействие. Усиление тонуса блуждающих нервов связывают с развитием двигательной активности (при вынужденном ограничении движений частота сердцебиений остается высокой). Первые проявления тонического влияния блуждающих нервов на деятельность сердца отмечаются с 3-4-го месяца жизни, когда происходит закрепление позы удержания головы. В этом возрасте ребенок начинает оглядываться по сторонам в связи с формированием зрительного и слухового анализаторов, что также способствует повышению тонуса центров блуждающих нервов. Последний усиливается во время сна, в связи с чем пульс грудного ребенка во сне урежается на 10 - 15 ударов в минуту. Дальнейшее усиление действия блуждающих нервов на сердце выявляется в 7-8 месяцев, что связано с усилением рефлекторных влияний прессо- и хеморерепторов дуги аорты и каротидного синуса.

В последние месяцы первого года жизни начинают функционировать механизмы перераспределения кровотока при переходе от покоя к двигательной активности. В органах, не участвующих в физической работе, например, в органах брюшной полости, происходит сужение резистивных сосудов. Одновременно развивается рабочая гиперемия скелетных мышц. В результате повышаются резервные возможности сердца, увеличиваются различия в кровоснабжении органов в покое или при эмоциональной активности.