2. Пограничный уровень психической патологии.

Область «большой психиатрии» — психозы, в происхождении которых особая роль принадлежит индивидуально-биологическим факторам. «Малая психиатрия» — это пограничные состояния, неврозы, расстройства личности, зависимые состояния и прочее.

Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне.

В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.

Течение

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.

Эпидемиология

Об истинной распространенности психических расстройств невротического круга с точностью судить трудно (показатели обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения психиатров (обращаются к целителям, экстрасенсам или, в лучшем случае, к врачам общей практики). Тем не менее в последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста удельного веса пограничных психических расстройств в структуре заболеваемости населения. По данным различных авторов, показатели распространенности невротических расстройств среди мужчин составляют от 2 до 76 на 1000 населения, среди женщин - от 4 до 167 на 1000.

Соотношение мужчин и женщин в заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью. Испытывая стыд за такие нелепые, с их точки зрения, мысли или из опасения быть отнесенными в разряд психически больных, некоторые пациенты на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем "защитных мероприятий" обычно продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают психиатров.

Особое место занимает проблема невротических расстройств у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение о заострении черт характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их красочности и яркости новых впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.

Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений.

Этиология и патогенез

Ясные представления о феноменологии пограничных психических расстройств отсутствуют, а характерные для них симптомы зачастую могут казаться расплывчатыми, причудливыми, неопределенными и практически не поддающимися объективизации. В связи с этим стройные концепции происхождения невротических переживаний предлагались лишь психоаналитиками. У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением вытесненного либидо; вторая рассматривала ее как повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную психоаналитическую теорию тревоги, утверждает о наличии двух видов тревоги - первичной и сигнальной. При этом сигнальная тревога представляет собой сторожевой механизм защиты, предупреждающий "эго" о надвигающейся угрозе его равновесию, а первичная тревога - эмоцию, сопровождающую распад "эго". Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и проявляется в кошмарах.

Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс.

Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как "активаторы" посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке.

Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста.

Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов.

+1ый вопрос