40. Двигательные конверсионные расстройства.

В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие истерического исключено как для обозначения особого заболевания, так и для характеристики определенного типа поведения, образа жизни и расстройств личности.

Однако это понятие продолжает существовать и по-прежнему сохраняет большое практическое значение.

Исключение понятия истерии резко критикуют психиатры, придерживающиеся феноменологического направления, тем более что те расстройства, которые ранее обозначались как истерия, в этих классификациях все же представлены, но в синдромальной форме и под различными другими обозначениями.

в МКБ-10 они называются теперь диссоциативными или конверсионными (последние в расширенном понимании) и соматоформными расстройствами

«Бешенство матки»

Термин «истерия» появился еще в Древней Греции.

Природу истерических проявлений долгое время связывали с сексуальными нарушениями, поэтому термин «истерия» (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки».

Платон писал: «…скрытый в теле зверь, который хочет родить детей. Когда в зрелости долгое время плодов не родит – страдает и злиться. Ощупью ходит по всему телу, закупоривает воздушные проходы, вздохнуть не дает, в самых худшие хлопоты вводит и всякого рода иные болезни извлекает…» («Тимайос»).

В ХХ веке доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно З.Фрейд и его последователи.

Термин «истерический» применяется как по отношению к определенным типам поведения, характеру и особенностям личности, так и к определенным соматическим или психопатологическим симптомам.

Истерические расстройства предполагают наличие их определенной психодинамики и механизмов развития, таких как механизмы диссоциации и конверсии.

Эгоцентрическая установка

Формирование истерических синдромов во многом обусловлено определенными чертами личности, в том числе эгоцентрическим типом реагирования, который включает:

рецептивное поведение, направленное на получение чего-либо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п.;

удовлетворение своих потребностей за счет других лиц;

восприятие действительности с точки зрения полезности предметов и событий для личных целей;

инстинктивно-эмоциональную регуляцию познавательной деятельности

нереалистическое и фобическое мышление,

отсутствие эмоционального самоконтроля,

тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других людей,

неадекватная оценка собственных возможностей,

завышенный уровень самооценки и притязаний - A. Jakubic, 1982.

Конверсия

Термин «конверсия» заимствован из психоаналитической литературы.

Конверсия (лат. conversio - превращение, замена, изменение) [Freud S., 1895].

Отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и направление ее по другому руслу.

Конверсия – перенос неосозноваемого конфликта («комплекса»), который должен быть вытеснен, в сферу соматического симптомообразования.

Психическая энергия преобразуется в соматический симптом, т.е. конвертируется.

:

Конверсионное расстройство

В клиническом понимании конверсионное расстройство обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления:

нет органического повреждения,

распространяется только на сферу произвольных движений,

символическим образом выражает вытесненный конфликт (подавленные влечения получают символическое выражение в соматических симптомах). Таким образом восстанавливается психическое равновесие

наблюдается несоответствие между психической установкой и тяжестью предъявляемых симптомов

функциональная дисфункция какой-то системы в результате доминирующего эмоциогенного очага торможения

Двигательные конверсионные расстройства

припадки

Внезапные приступы, возникающие после острых психических травм,

развиваются на фоне сужения сознания,

характеризуются разнообразными, сложными выразительными движениями, например, выгибанием тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга).

Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

Воспоминание о припадке и его обстановке отрывочны

Двигательные конверсионные расстройства

Отличительные особенности конверсии:

часто развиваются постепенно,

обязательно в присутствии других лиц,

большая длительность,

после переживаний,

причудливые движения,

нет изменений на ЭЭГ,

нет прикуса языка, мочеиспускания,

нет постприпадочного сна, редкость повреждений

припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий

Двигательные конверсионные расстройства

парезы и параличи

Признаки конверсионных параличей:

1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период, предшествующий появлению паралича или пареза;

2) отсутствие патологических рефлексов;

3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы;

4) сниженный или нормальный мышечный тонус;

5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств);

6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении внимания больного;

7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех «пораженных» мышц;

Двигательные конверсионные расстройства

парезы и параличи

8) несоответствие физиологическим данным локализации паралича;

9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции в осуществлении другой функции

несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на носках;

10) демонстрация усилий при попытках пошевелить «пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы, покраснение лица и т.п.;

11) сочетание с другими истерическими проявлениями, например, с анестезиями и припадками;

12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями: например, поражение половины тела точно по срединной линии;

13) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний

Двигательные конверсионные расстройства

Астазия-абазия

Невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при сохранности силы, тонуса и чувствительности мышц

Истерическая походка, ее виды:

1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z»);

2) приволакивающая;

3) ходульная;

4) скользящая;

5) коленопреклоненная;

6) балансирующая;

7) хореоподобная;

8) прыгающая;

9) машущая

Двигательные конверсионные расстройства

контрактуры суставов

обездвиженность в одном или нескольких суставах без нарушений иннервации.

Захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс, отчего больной может застыть в самой вычурной позе

Каптокормия

сгибание туловища вперед почти под прямым углом,

невозможность выпрямиться

сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение

Профессиональные дискинезии

например, «писчий спазм» - спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится невозможным

Двигательные конверсионные расстройства

Истерические спазмы глотки

«истерический ком в горле» - ощущения клубка, сжатия, препятствия в глотке.

Может возникать при приеме пищи (дисфагия) или ощущаться постоянно

как правило, более выражено при приеме жидкой, чем твердой пищи, обычно в сочетании с сильной болью

Часто входит в структуру функциональных расстройств дыхания

Истерические расстройства речи

афония (речь шепотом или охриплость)

истерическая немота (мутизм)

сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма

истерическое заикание

поздний возраст появления симптоматики (не раньше пубертата), нестабильность и кратковременность

гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения;

нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании;

отсутствие эмоциональной реакции на расстройство

изменения речи, возникающие на религиозной основе и с психопатологическими явлениями религиозного содержания

К ним относится меряченье – повторение слов, движений и жестов других лиц, сочетающееся с беспрекословным выполнением команд при формально ясном сознании

Двигательные конверсионные расстройства

глазодвигательные расстройства

1) паралич век. При истерии отмечается легкий спазм круговой мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко;

2) блефароспазм – сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание;

3) спастическое сходящееся косоглазие

Гиперкинезы, тики

К самым частым гиперкинезам относятся тремор, который может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами гиперкинезов

Трудность диагностики из-за полиморфизма, отсутствия единого двигательного образа

об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности