41. Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства.

• Анестезии – отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители. Область анестезии не соответствует переферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного: предплечье (короткие перчатки), плечо (длинные перчатки), голень (носки) и т.п.

• Парастезии – особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т.д.

• Истерические боли – затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерическая каска»). Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Не сопровождаются эмоциональными реакциями, характерными для органических болей.

• Истерические нарушения зрения – 1) концентрическое сужение полей зрения; 2) множественное видение – двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия ( восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах; 4) дальтонизм; 5) нарушение остроты зрения или амблиопия; 6) истерическая слепота. Важнейшими признаками истерической слепоты, отличающей ее от истинной, является сохраненение реакции зрачков на свет, оптико-кинетического нистагма, зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе).

• Истерическая глухота - в отличии от истинной отсутствуют отоскопические изменения, сохраняются нормальные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, сохранена физиологическая вагусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах. Отмечается также исчезновение глухоты под влиянием громкого шума.

• Истерическая потеря обоняния и вкуса - встречается довольно редко и сочетается с анестезией. Потеря обоняния включет также нарушение ощущений резких запахов, например, аммиака. Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия).

• Истерические стигмы- локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа. Сочетаются с истерическим сужением сознания и экстатическими переживаниями.

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства

нарушения зрения

1) концентрическое сужение полей зрения;

чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения

2) множественное видение – двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение;

закрытие одного глаза не снимает двоение

3) макропсия или микропсия ( восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах);

4) дальтонизм;

5) нарушение остроты зрения или амблиопия;

6) истерическая слепота.

Важнейшие диагностические признаки истерической слепоты:

сохранение реакции зрачков на свет,

оптико-кинетического нистагма,

зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе)

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства

глухота

отсутствуют отоскопические изменения,

сохраняются нормальные кохлеарно-пальпебральный (звук, подаваемый около уха камертоном, вызывает подергивание верхнего века) и улиткозрачковый (быстрое сужение зрачков с последующим их медленным расширением, возникающее при внезапном воздействии громкого звука) рефлексы

отмечается исчезновение глухоты под влиянием громкого шума

зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи

хорошая слышимость высоких частот

потеря обоняния и вкуса

встречается довольно редко и сочетается с анестезией

Потеря обоняния включает также нарушение ощущений резких запахов, например, аммиака, восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния

Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия).

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства

Анестезии

Шарко (1889) считал кожные анестезии фундаментальными, постоянными стигмами истерии (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола»)

отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители

область анестезии не соответствует переферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного: предплечье (короткие перчатки), плечо (длинные перчатки), голень (носки) и т.п.

границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего;

при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений;

несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается;

анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования;

рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область) сохранено

анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства

Парастезии

особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т.д.

боли («региональные психогенные боли»)

затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерическая каска»).

боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела

Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна

Не сопровождаются эмоциональными реакциями и ограничением движений, характерными для органических болей

частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков

Истерические стигмы

локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа.

Сочетаются с сужением сознания и экстатическими переживаниями

Вегетативно-висцеральные расстройства

дыхательные нарушения

утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, икота, кашель, часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, приступы частого, поверхностного «собачьего» дыхания, появляющегося в момент нервно-психического напряжения

желудочно-кишечные расстройства

анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, прожорливость, невротические нарушения функции кишечника (частая перистальтика, медвежья болезнь)

мочеполовые расстройства

дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, вагинизм

Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес.), они исчезают во время сна

Вегетативно-висцеральные расстройства

Мнимая или ложная беременность

включает внешние признаки физиологической беременности

в клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея,

тошнота и рвота,

пигментация сосков,

нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока;

увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах;

ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов;

походка и осанка, характерные для беременных;

известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту мочеиспусканием

При обследовании можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, отрицательные серологические пробы на беременность

нарушения сердечной деятельности

лабильность пульса, колебания АД, сердцебиения, ощущения замирания, сжатия, жжения, укола

Синдром Мюнхгаузена

представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию

Диагностика конверсионного расстройства

Поскольку симптомы конверсионного расстройства в состоянии имитировать почти любое известное заболевание, то постановка точного диагноза может оказаться серьезной проблемой. Поэтому важно использовать ряд дополнительных характеристик:

великолепное безразличие с которым описываются недуги, отношение к ним как к чему-то прозаическому, не слишком пугающему (слепота, паралич руки).

частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам конкретной болезни или расстройства

характерно возникновение вегетативных нарушений в присутствии врача или лиц, которые должны оценить тяжесть соматического состояния

Диагностика конверсионного расстройства

Избирательный характер дисфункции (при слепоте не наталкивается на людей и предметы; мышечная ригидность исчезает во время сна)

Под действием гипноза или наркоза симптомы исчезают или видоизменяются. Если внезапно вывести из тяжелого сна, то можно обмануть, заставив использовать «парализованную» конечность.

Личности обычно отличаются театральными манерами и явной наивностью. Решающим для диагноза являются демонстративное поведение, выразительность содержания переживаний и целенаправленность симптоматики. Благодаря этому конверсионные симптомы отличаются от органически обусловленных нарушений тех же функций

последовательность развития конверсионного расстройства:

человек испытывает желание избегнуть какой-то неприятной ситуации;

мимолетное желание заболеть, чтобы ее избежать (желание подавляется на недостойное)

в результате воздействия дополнительного или постоянного стресса у него появляются симптомы, напоминающие признаки какого-либо соматического нарушения

Как правило, индивид не видит никакой связи между симптомами и стрессовой ситуацией.

Возникающие симптомы обычно соответствуют симптомам ранее перенесенного заболевания, иногда повторяют признаки болезни, наблюдаемой у родственников или о которых рассказывают СМИ.

Иногда конверсионное расстройство проистекает из чувства вины и потребности в самонаказании

у пациентки развился тремор и паралич руки после того, как она набросилась на отца

предотвращении повторения запретных действий

Основным мотивационным паттерном большинства конверсионных расстройств видится стремление обойти или ослабить чреватый тревогой стресс посредством болезни, преобразуя неразрешимую эмоциональную проблему в физическую, позволяющую сохранить «лицо»

Подкрепляется реакция снижением тревоги и некоторой выгодой в виде сочувствия и поддержки или более ощутимых компенсаций, извлекаемых из состояния недееспособности

символический характер расстройства

Выразительный и символический характер конверсионных реакций лежит на поверхности:

паралич ноги указывает на то, что человек не может больше ходить;

расстройства зрения свидетельствуют о том, что пациент ничего не хочет знать о том, что происходит перед его глазами;

нарушение глотания — он не в состоянии «проглотить неприятности»;

наличие рвоты — пациенту «все противно».

«Разговор тела» очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом для игры» (Бланкенбург).

Многие конверсионные синдромы надо понимать, как апелляцию. Они символически выражают определенные тенденции — это как бы упрек:

я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать;

так уж со мной случилось;

теперь, наконец, вы будете обо мне заботиться

направлены на освобождение от внешних и внутренних обязанностей,

это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя внимание.

служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).

Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем для мужчин.

чаще проявляются у людей с задержкой личностного развития (например, истерических, астенических, нарциссических личностей).

Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от социальных условий, окружающего мира, вызывающего тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию.

В последние десятилетия произошло изменение их форм — от внешних жестов к психофизическим, более глубоким расстройствам функций; «истерические формы представлений» смягчились в сторону так называемых психосоматических «интимных форм».

Больные истерией, как правило, демонстративны в проявлениях своей болезни. Они всегда подчеркивают исключительную тяжесть своего заболевания, говорят об "ужасных" страданиях, невыносимых болях, неповторимых и необычных симптомах. Рассказывают о своих страданиях с детскими или драматическими интонациями, многоречиво, часто сопровождая повествование театральной жестикуляцией.

стремятся при этом подчеркнуть свою стойкость и способность мужественно переносить страдания.

красочное описание соматических недугов сопровождаются тенденцией отрицать даже явные социальные затруднения и конфликты или относить их возникновение за счёт состояния здоровья.

Вместе с тем, они не тяготятся своим "тяжелым" состоянием, не пытаются от него избавиться.

При неблагоприятно складывающихся для больного обстоятельствах наблюдается усиление проявлений болезни. Поведение больных становится демонстративным, характер все более эгоистичным, все интересы сосредотачиваются только на себе и своей болезни.

Эгоцентрические черты сочетаются со стремлением подчеркнуть свою чуткость и отзывчивость. Больные охотно и много говорят о сочувствии, с которым относятся к своим близким, вынужденным нести бремя заботы о них, но … интересы окружающих не принимаются во внимание и невозможность учесть эти интересы объясняются тяжестью соматического страдания.

При построении межличностных отношений больные исходят из того, что их состояние даёт им право на повышенное внимание и заботу окружающих, освобождая их в то же время от ответных обязанностей.

Готовность к сотрудничеству с врачом/психологом, согласие на лечение усиленно декларируются и служат в их глазах подтверждением невозможности предпринимать какие-либо меры до того, как лечение возвратит их к жизни.

Всегда выражена аффективная окраска поведения, легко изменяющаяся от восторженно-экстатической до подчёркнуто пессимистической или раздражительно-мрачной.

стремления быть в центре внимания и повышенная внушаемость.

Психологический портрет при истерическом неврозе характеризуется

эгоцентризмом;

постоянным стремлением быть в центре внимания, играть ведущую роль;

изменчивостью настроения; плаксивостью; капризностью;

склонностью к увлечениям;

склонностью к преувеличениям.

Характерное поведение :

демонстративность, театральностью,

инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность.

Создается впечатление, что пациент «доволен своей болезнью».

Течение конверсионного синдрома

Течение этих реакций показывает, что они могут меняться и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий.

Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно.

при конверсионных реакциях наблюдается склонность к рецидивам идентичного или сходного вида.

С возрастом симптомы изменяются в сторону психоневротических или психосоматических синдромов.

Прогноз симптомов относительно благоприятный, но лежащее в основе болезни патологическое состояние личности долгое время остается стабильным и плохо поддается терапии.