Izbrannye_klassifikatsii_vnutrennikh_bolezney

Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана. Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Инфекционный эндокардит с поражением клапана лѐгочной артерии. Пристеночный инфекционный эндокардит.

• Микробиологическая характеристика инфекционного эндокардита.

Вид возбудителя (стрептококковый инфекционный эндокардит, стафилококковый инфекционный эндокардит и т.д.).

Инфекционный эндокардит с негативной гемокультурой. Серологически негативный инфекционный эндокардит. ПЦР-негативный инфекционный эндокардит.

Гистологически негативный инфекционный эндокардит. В диагнозе также могут быть указаны внесердечные проявления инфекционного эндокардита — гломерулонефрит, артрит, васкулит и другие.

КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА, ДЕ МИН

А. А., ДЕ МИН АЛ . А., 1978 Г

.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Первичный инфекционный эндокардит, стрептококковой этиологии, минимальной (I) степени активности. Недостаточность аортального клапана. Предсердная экстрасистолия, ХСН1 ст – ФК II.

Вторичный инфекционный эндокардит, стафилококковой этиологии, средней (II) степени активности. ХРБС.комбинированный аортальный порок.сердца. Предсердная экстрасистолия. ХСНIIа стадии – III ФК..

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (НАЦИОНАЛЬН О Е Р УКОВ ОД СТ В О ПО

КАР Д ИОЛОГИИ , 2007 Г)

Воспалительные заболевания перикарда (перикардиты):

по этиологии (идиопатические, инфекционные, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.);

по длительности течения: острые перикардиты (менее 6 нед), подострые (от 6 нед до 6 мес), хронические перикардиты (более 6 мес);

по морфологическим признакам: сухой или фибринозный, экссудативный, экссуда- тивно-констриктивный, адгезивный без констрикции, констриктивный, с кальцификацией перикарда.

Перикардиальный выпот невоспалительной этиологии (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард).

Опухоли перикарда (первичные, метастатические; злокачественные, доброкачественные). Ранения и инородные тела.

Врождѐнные заболевания перикарда (тотальный или частичный дефект перикарда, дивертикулы, кисты перикарда).

Паразитарные поражения перикарда (эхинококк, цистицерк, трихинелла). ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИКАРДА

Перикардиты неизвестной этиологии (идиопатические). Инфекция:

вирусная: вирус Коксаки В, ЕСНО-вирус; реже — аденовирусы, вирусы гриппа А и В, энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, herpes zoster, вирус Эпстайна-Барр, ВИЧ, вирусы простого герпеса типа 1, кори, парагриппа типа 2, респираторносинцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус гепатита В;

бактериальная: Streptococcus pneumonia и другие стрептококки, стафилококки; гра-

мотрицательные бактерии {Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza); более редкие возбудители — Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), Mycoplasma;

микобактерии туберкулѐза;

грибковая: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Aspergillus, Candida;

простейшие и черви: Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasma.

Иммунное воспаление:

диффузные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани;

ревматическая лихорадка;

42

системные васкулиты: узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит, гранулѐматоз Вегенера, синдром Такаясу;

другие воспалительные заболевания — синдром Шегрена, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилоартроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, синдром Бехчета, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка;

саркоидоз.

Метаболические заболевания:

почечная недостаточность (стадия уремии);

гипотиреоз.

Сердечно-сосудистые заболевания:

инфаркт миокарда:

-ранний эпистенокардитический перикардит;

-поздний аутоиммунный перикардит (синдром Дресслера);

расслоение аорты (гемоперикард).

Опухолевые заболевания:

метастазы в перикард: рак лѐгких, рак молочной железы, лимфомы, меланома, лейкозы и другие злокачественные опухоли (кроме первичной опухоли мозга);

первичные опухоли перикарда и сердца: мезотелиома, ангиосаркома, лимфома, липома.

Смешанные причины, включая ятрогенные факторы:

вакцинация против оспы;

ионизирующее излучение;

постперикардиотомный синдром (аутоиммунный процесс, после хирургических и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпикарда и перикарда);

тупая или проникающая травма сердца;

разрыв или перфорация пищевода, панкреатит.

Лекарственные средства:

лекарственная красная волчанка (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, месалазин, резерпин, изониазид);

гиперчувствительные реакции (пенициллины, кромоглициевая кислота);

идиосинкразия или гиперчувствительность (миноксидил, практолол, бромокриптин, цитарабин, фенилбутазон, амиодарон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, циклофосфамид, циклоспорин, месалазин);

прямое кардиотоксическое действие (доксорубицин);

сывороточная болезнь (противостолбнячная антисыворотка, продукты крови);

реакции на инородные вещества: прямая аппликация к перикарду (тальк, силикон, тетрациклин, другие склерозирующие препараты), асбестоз;

вторичное перикардиальное кровотечение, гемоперикард (антикоагулянты, тромболитики);

лихорадка полимерного дыма — вдыхание дыма горения политетрафлюо-роэтилена (тефлона).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый экссудативный перикардит вирусной этиологии,острая правожелудочковая сердечная недостаточность.

КЛАССИФ ИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИКАРДИТОВ

Хронические перикардиты – воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 мес, возникающие как первично хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита.

экссудативные

43

адгезивные

экссудативно-констриктивные

констриктивные

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЕ -

НЕ ЦИЯ 2003).

1. Лѐгочная артериальная гипертензия:

•идиопатическая (первичная);

•семейная;

•ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани;

•ассоциированная с врождѐнными пороками сердца (системно-лѐгочные шунты);

•ассоциированная с портальной гипертензией;

•ассоциированная с ВИЧ-инфекцией;

•ассоциированная с лекарственными и токсическими воздействиями;

•ассоциированная с другими состояниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственные геморрагические телеангиэктазии, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия);

•ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:

-лѐгочная вено-окклюзионная болезнь; -лѐгочный капиллярный гемангиоматоз;

-персистирующая лѐгочная артериальная гипертензия новорождѐнных.

2.Лѐгочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

• лѐгочная гипертензия при нарушениях наполнения левого желудочка;

• лѐгочная гипертензия при поражениях клапанного аппарата сердца (митральные пороки).

3.Лѐгочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями лѐгких и (или) гипоксемией:

• лѐгочная гипертензия при ХОБЛ;

• лѐгочная гипертензия при интерстициальных заболеваниях лѐгких;

• лѐгочная гипертензия при нарушениях дыхания во время сна;

• лѐгочная гипертензия при альвеолярной гиповентиляции;

• высокогорная лѐгочная гипертензия;

• лѐгочная гипертензия при неонатальных поражениях лѐгких;

4. Лѐгочная гипертензия как следствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

• лѐгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции проксимальных лѐгочных артерий;

• лѐгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции дистального русла лѐгочных артерий;

• лѐгочная гипертензия при нетромботических лѐгочных эмболиях (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела).

5. Смешанные формы:

•лѐгочная гипертензия при саркоидозе;

•лѐгочная гипертензия при гистиоцитозе X;

•лѐгочная гипертензия при лимфангиолейомиоматозе;

•лѐгочная гипертензия при компрессии лѐгочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит).

44

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФ ИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕР-

ДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (РОССИЙСКИЕ Р Е КОМЕ НД АЦ ИИ , 2006 Г И НАЦИОНАЛЬНОЕ Р УКОВ ОД С Т В О ПО КАР Д ИОЛОГИИ , 2007 Г.)

ОСН — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лѐгких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОСН (острой сердечной недостаточности).

1.Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) — мало-

выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отѐка лѐгких или гипертензивного криза.

2.Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким артериальным давлением и рентгенологической картиной венозного застоя в лѐгких или отѐка лѐгких.

3.Отѐк лѐгких (подтверждѐнный при рентгенографии грудной клетки) — тяжѐлый рес-

пираторный дистресс с влажными хрипами в лѐгких, ортопноэ и, как правило, с насыщением артериальной крови кислородом меньше 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4.Кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за сердечной недостаточности, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза меньше 0,5 мл/(кг-ч). Симптоматика может быть связана с наличием брадиили тахи-аритмий, а также с выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно превышает 60 уд/мин и нет тяжѐлых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок — различные стадии одного процесса.

5.Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у боль-

ных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией, тѐплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лѐгких и иногда низким АД (септический шок).

6.Недостаточность правого желудочка — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в ярѐмных венах, с увеличением печени и артериальной гипотензией.

Классификация Killip (1967) основана на учѐте клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.

Стадия I — нет признаков СН.

Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине лѐгочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в лѐгких).

Стадия III — тяжѐлая СН (явный отѐк лѐгких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину лѐгочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (САД ≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация «клинической тяжести» предложена для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в лѐгких при аускультации.

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лѐгких («тѐплые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лѐгких («тѐплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в лѐгких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в лѐгких («холодные и влажные»).

45

КЛАССИФ ИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБ РАЩ ЕНИЯ, Н. Д.

СТ Р АЖ Е СКО , В. Х. ВАСИЛЕ НКО ,1935 Г.

I. Острая недостаточность кровообращения.

Синдромы: острой сердечной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности; острой левожелудочковой недостаточности; острой правожелудочковой недостаточности; острой недостаточности левого предсердия; сосудистой недостаточности (коллапс, шок).

II. Хроническая недостаточность кровообращения:

I стадия (начальная, скрытая). Отсутствие в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Они появляются только при физическом напряжении (одышка, сердцебиение, чрезмерное утомление и т. п.). Клинических признаков застойных явлений нет. Трудоспособность понижена.

Синдромы: хронической сердечной недостаточности; хронической сосудистой недостаточности.

II стадия - выраженная. Длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения и т. п.), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое; трудоспособность резко ограничена.

Период А - начало длительной стадии. Слабо выраженные нарушения гемодинамики; нарушение функции сердца или только какой-либо его части. Тахикардия возникает не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Появляются объективные признаки застоя, обычно только в одном круге кровообращения. При локализации застоя в малом круге отмечается одышка в покое, кашель. При застое в большом круге - умеренное увеличение и болезненность печени, небольшие отеки к вечеру. Повышено венозное давление.

Период Б - конец длительной стадии. Глубокие нарушения гемодинамики; в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система: застойные явления локализуются как в малом, так и в большом круге кровообращения. Наступают глубокие нарушения обмена веществ. При преобладании застоя в малом круге - приступы сердечной астмы при сравнительно небольшом увеличении печени и отеках. При преобладании застоя в большом круге - значительное увеличение печени, большие отеки, асцит, гидроторакс, застойные явления в почках и т. д.

Синдромы: хронической сердечной недостаточности; хронической сердечно-сосудистой недостаточности; хронической недостаточности преимущественно левого желудочка; хронической недостаточности преимущественно правого желудочка.

III стадия. (терминальная, дистрофическая). Недостаточность всего сердца, выраженные явления застоя, значительное нарушение обмена веществ и функций других органов, наличие структурных морфологических необратимых изменений в органах (цирроз печени, пневмосклероз и т. п.); потеря трудоспособности.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЬЮЙОРКСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

ФК - 0 - (нет одышки, сердцебиений, чрезмерного утомления) при физических нагрузках.

ФК - 1 - при быстрой ходьбе по ровному месту или подъеме по отлогому склону (нагрузки выше ординарных).

ФК - 2 - при ординарных нагрузках, повседневных, сопровождающих жизнедеятельность (когда больной идет по ровной местности с другими людьми своего возраста).

ФК - 3 - при незначительных, менее ординарных нагрузках, которые заставляют останавливаться при ходьбе по ровному месту в обычном темпе, при небыстром подъеме на 1 этаж.

ФК - 4 - при минимальных нагрузках (несколько шагов по комнате) или в покое.

46

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (О Б -

ЩЕС ТВА С ЕРДЕЧНО -С О С УДИС ТО Й НЕДО С ТА ТО ЧНО С ТИ), 2002 (М О ДИФ ИК А ЦИЯ БЕ- ЛЕНК О ВА Ю.Н, МА РЕЕВА В.Ю, АГЕЕВА Ф.Т)

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА

ХСН IIБ стадии, II ФК;

ХСН IIА стадии, IV ФК.

Пример оценки тяжести сердечной недостаточности согласно вышеописанной классификации может выглядеть следующим образом: при поступлении в стационар (до лечения) - ХСН ПБ ст., III ФК; при выписке (после терапии) — ХСН ПБ ст., II ФК.

Существует также классификация ХСН, предложенная Conn J.N. (1995). В его классификации используются два объективных критерия: фракция выброса левого желудочка (ФВ) и

47

максимальное потребление организмом кислорода (maxV02) при проведении нагрузочной пробы ).

Классификация сердечной недостаточности (Conn J.N., 1995)

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПОТЕНЗИЙ, Н. С. М ОЛЧАНОВ , 1965 Г.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ:

1.Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.

2.Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов).

3.Гипотензия адаптивная (компенсированная) (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ:

1.Нейроциркуляторная (первичная или эссенциальная): а) с нестойким обратимым течением; б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь).

2.Идиопатическая ортостатическая.

3.Симптоматическая (вторичная):

а) острая (при шоке, коллапсе);

б) с длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, отравление тетраэтилсвинцом и др.);

в) с выраженным ортостатическим синдромом (включая синдром Шая-Дрейджера).

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ АРИТМИЙ, А. С. СМЕ Т НЕ В , А.

А. ГР ОСУ , Н. М . Ш Е В ЧЕ НКО , 1990 Г.

I. Экстрасистолия:

1.Наджелудочковые экстрасистолы.

2.Желудочковые экстрасистолы.

II. Ускоренные эктопические ритмы сердца:

1. Предсердный ритм.

2.Ритм АВ-соединения.

3.Идиовентрикулярный ритм

III. Тахиаритмии.

1.Наджелудочковые:

- синусовая тахикардия; - предсердные тахикардии; - мерцание предсердий;

48

-АВ-тахикардии

2. Желудочковые:

-желудочковые тахикардии;

-трепетание и фибрилляция желудочков.

IV. Дисфункция синусового узла:

1. Синусовая брадикардия.

2. Синоатриальная блокада II степени.

V. Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:

1. АВ-блокады

2. Внутрижелудочковые блокады.

3. Предвозбуждение желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(ACC/AHA/ESC,2001 Г.)

Эпизоды ФП длительностью > 30 сек., не связанные с обратимой причиной.

I. Впервые выявленный эпизод ФП (first detected episode) вне зависимости от того, сопро-

вождался он какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно. Следует учитывать, что длительность приступа может быть неопределенной, а предыдущие эпизоды могут проходить незамеченными.

II. Рецидивирующая ФП (recurrent) - если у пациента было 2 и более приступов:

1.Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП, при которой отмечаются повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно менее 24 часов) со спонтанным восстановлением синусового ритма

2.Персистирующая форма (persistent), при которой один или более приступов ФП длятся более 7 дней, и восстановление синусового ритма происходит после фармакологической или электрической кардиоверсии. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной формы ФП.

III. Постоянная форма ФП (permanent) - случаи длительно существующей ФП (например > года), при которых кардиоверсия была неэффективна или не проводилась.

Вторичная ФП - приступы ФП, возникающие во время острого ИМ, операций на сердце или другого хирургического вмешательства, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии или другом остром заболевании легких, приеме алкоголя, ударе электрическим током и т.д. В этих ситуациях ФП не является основной проблемой, и одновременное лечение этиологического фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без еѐ рецидива в дальнейшем.

«Идиопатическая ФП» (изолированная) - термин используется при ФП, возникающей у людей в возрасте < 60 лет без клинических или ЭхоКГ признаков сердечно-легочного заболевания. Частота идиопатических случаев ФП колеблется от 6-15% у больных с перманентной формой ФП до и более 30% среди пациентов с рецидивирующей формой ФП. Необходимо помнить, что у некоторых больных с идиопатической ФП причиной аритмии может быть миокардит, диагностика которого невозможна без эндомиокардиальной биопсии.

Нейрогенная ФП. Разновидности форм ФП по Coumel PH, et al 1982:

Вагусная форма ФП - характерны следующие признаки: частота распространения у женщин в 4 раза выше, чем у мужчин; возраст начала - 40-50 лет; часто связана с изолированной ФП; небольшая вероятность перехода в постоянную форму; развивается ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; ей предшествует прогрессирующая брадикардия, В связи с относительно невысокой ЧСЖ при приступе ФП большинство пациентов жалуется чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочные состояния. Важным является то, что β-блокаторы и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения этой формы ФП. При вагусной форме ФП препаратами первой линии являются дизопирамид или флекаинид.

Адренергическая форма ФП - характерны следующие признаки: встречается реже, чем вагусная форма; начало преимущественно в дневное время суток; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; часто сопровождается полиурией; у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии; нет половых различий. В отли-

49

чие от вагусной формы β-блокаторы (или соталол) являются препаратами выбора при лечении этой формы ФП.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ В. LOWN И М .

WOL F ( 1983).

Она построена по морфологическому принципу и отражает нарастание клинической значимости ЖЭ.

Классы желудочковых экстрасистол (по В. Lown и М. Wolf)

•Класс О — отсутствие ЖЭ;

•Класс 1 — редкие одиночные мономорфные ЖЭ (до 30 в час);

•Класс 2 — частые одиночные мономорфные ЖЭ (более 30 в час);

•Класс 3 — полиморфные ЖЭ;

•Класс 4А — спаренные ЖЭ;

•Класс 4Б — групповые (пробежки ЖТ из 3 комплексов и более);

•Класс 5 — ранние ЖЭ (типа «R на Т»).

50