Izbrannye_klassifikatsii_vnutrennikh_bolezney

Пороговые уровни АД (мм.рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Кроме того, используют классификацию по стадиям заболевания

•Гипертоническая болезнь I стадии — отсутствие поражения органов-мишеней.

•Гипертоническая болезнь II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

•Гипертоническая болезнь III стадии — наличие ассоциированных клинических состояний.

Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Критерии стратификации риска Факторы риска

▪величина пульсового АД ( у пожилых)

мужчины старше 55 лет;

женщины старше 65 лет;

курение;

дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л (>190 мг/дл) или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин; или ТГ > 1,7 ммоль/л(150 мг/дл)

глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)

Нарушенная толератность к глюкозе

семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет);

31

абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или >88 см для женщин) при отсутсвии метаболического синдрома;

Поражение органов-мишеней

Гипертрофия ЛЖ:

ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм-мс;

ЭхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин.

Сосуды

▪Ультразвуковые признаки атеросклеротических бляшек или утолщения стенки артерии

(толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.

▪скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с ▪ лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки

▪Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин.

▪Низкая СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/ мин (формула Кокрофта-Гаулта)

▪Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут;

▪отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

Цереброваскулярные заболевания:

ишемический инсульт;

геморрагический инсульт;

транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

инфаркт миокарда;

стенокардия;

коронарная реваскуляризация;

хроническая сердечная недостаточность.

Заболевания почек:

диабетическая нефропатия;

почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин);

протеинурия (>300 мг/сут).

Заболевания периферических артерий:

расслаивающая аневризма аорты;

симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отѐк диска зрительного нерва).

Сахарный диабет: глюкоза плазмы крови натощак ≥7 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;

глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приѐма 75 г глюкозы ≥11 ммоль/л (198 мг/дл).

Метаболический синдром

32

Основной критерий – АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин ) Дополнительные критерии: АД ≥ 140 и 90 мм.рт.ст.

ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммольk, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤11,1 ммоль/л

▪ Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения орга- нов-мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска:

•низкий уровень риска;

•умеренный уровень риска;

•высокий уровень риска;

•очень высокий уровень риска.

По европейской системе SCORE оценивают риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца: низкому риску соответствует величина менее 5%; умеренному — 5-9%; высокому — 1014% и очень высокому — более 15%.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ*

ПРИМЕЧАНИЕ* ТОЧНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА НАПРЯМУЮ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, НАСКОЛЬКО ПОЛНО ПРОВЕДЕНО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. БЕЗ ДАННЫХ УЗИ СЕРДЦА И СОСУДОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЛЖ И УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ (ИЛИ НАЛИЧИЯ БЛЯШКИ) СОННЫХ АРТЕРИЙ ДО 50% БОЛЬНЫХ АГ МОГУТ БЫТЬ ОШИБОЧНО ОТНЕСЕНЫ К КАТЕГОРИИ НИЗКОГО ИЛИ СРЕДНЕГО РИСКА ВМЕСТО ВЫСОКОГО ИЛИ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО; ** ДОП. – ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РИСК.

ПАЦИЕНТЫ С ВЫСОКИМ И ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ РИСКОМ

САД ≥ 180 ММ.РТ.СТ. И/ИЛИ ДАД ≥110 ММ.РТ.СТ САД > 160 ММ.РТ.СТ. ПРИ НИЗКОМ ДАД (<70 ММ.РТ.СТ.) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ≥ 3 ФАКТРОВ РИСКА

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ ГЛЖ ПО ДАННЫМ ЭКГ ИЛИ ЭХОКГ

33

УЗ ПРИЗНАКИ УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ СОННОЙ АРТЕРИИ (ТИМ >0,9 ) ММ ИЛИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ СТЕНКИ АРТЕРИЙ УМЕРЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО КРЕАТИНИНА УМЕНЬШЕНИЕ СКФ ИЛИ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ ИЛИ ПРОТЕИНУРИЯ АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

ПРИ ФОРМУЛИРОВАНИИ ДИАГНОЗА ПО ВОЗМОЖНОСТИ МАКСИМАЛЬНО ПОЛНО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОТРАЖЕНЫ НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА, ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ -МИШЕНЕЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК. СТЕПЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВЕТСЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ АРЕТРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, У ОСТАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ПИШЕТСЯ ДОСТИГНУТАЯ СТЕПЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. НЕОБХОДИМО ТАКЖЕ УКАЗАТЬ СТАДИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ..

ППИМЕРЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ I СТАДИИ. СТЕПЕНЬ АГ 2. ДИСЛИПИДЕМИЯ. РИСК 2 (СРЕДНИЙ)

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II СТАДИИ. СТЕПЕНЬ АГ 3. ДИСЛИПИДЕМИЯ. ГЛЖ. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ III СТАДИИ. СТЕПЕНЬ АГ2.. ИБС. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ II ФК. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ III СТАДИИ. ДОСТИГНУТАЯ СТЕПЕНЬ АГ 1. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ I СТАДИИ. СТЕПЕНЬ АГ 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИП 2. РИСК 3 (ВЫСОКИЙ).

ИБС. ПОСТИНФАРКТНЫЙ (КРУПНООЧАГОВЫЙ) КАРДИОСКЛЕРОЗ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ III СТАДИИ. ДОСТИГНУТАЯ СТЕПНЬ АГ 1. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ).

ОЖИРЕНИЕ I СТЕПЕНИ. НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ. АГ 3 СТЕПЕНИ.. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ).

ФЕОХРОМОЦИТОМА ПРАВОГО НАДПОЧЕЧНИКА. АГ 3 СТЕПЕНИ. ГЛЖ. РИСК 4 (ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ)...

.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

В международных рекомендациях предлагается клиническая классификация, основанная на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный

(emergency) и неосложненный ГК (urgency).

Осложненный гипертензивный криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Неосложненный гипертензивный криз (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органовмишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

34

Классификация гипертензивных кризов (Российские рекомендации,2008 г.)

Ослож- Сопровождаются признаками острого, уг- ненные рожающего жизни повреждения органов-

мишеней.

1. Артериальная гипертензия или симптоматическая гипертензия доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым повреждением органов-мишеней;

•острая гипертензивная энцефалопатия;

•мозговой инсульт;

•острый коронарный синдром;

•острая левожелудочковая недостаточность ▪ расслаивающая аневризма аорты. 2.Преэклампсия или эклампсия беременных. 3. Криз при феохромоцитоме.

4.Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга..

5.Артериальная гипертензия у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

6.Криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

НеосложНесмотря на выраженную клиническую ненные симптоматику, неосложненный гипертен-

зивный криз не сопровождается клинически значимым нарушением функции орга- нов-мишеней.

.

КЛАССИФ ИКАЦИЯ АР Т Е Р ИА ЛЬНОЙ ГИПЕ Р Т Е НЗИИ ПО ЭТ ИОЛОГИЧЕ СКОМУ ПР И - ЗНАКУ (НАЦИОНАЛЬНОЕ Р УКОВ О Д СТ В О ПО К АР Д ИОЛОГИИ , 2007 Г.).

Симптоматическая почечная АГ ♦ АГ при хронических заболеваниях почек:

хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия, поликистозная болезнь почек, поражение почек при системных васкулитах, амилоидоз почек, туберкулез почек, опухоли и травмы почек, нефропатия беременных (первичная и вторичная), врожденные аномалии числа/, расположения, формы почек (гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка)

● Вазоренальная АГ: атеросклероз, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит, гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, врожденная патология (атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артериовенозные фистулы, аневризмы).

Эндокринные АГ:

♦гиперсекреция минералкортикоидов (первичный и идиопатический альдостеронизм, семейная форма гиперальдостеронизма типа I);

♦гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга);

♦поражение мозгового вещества надпочечников: гиперсекреция катехоламинов (феохромоцитома);

35

♦нарушение функции щитовидной железы: гипертиреоз, гипотиреоз;гиперпаратиреоз;

♦поражение гипофиза: болезнь Иценко-Кушинга; акромегалия.

● АГ, обусловленная поражением крупных артериальных сосудов: атеросклероз аорты; коарктация аорты; стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите.

Центрогенные АГ:

♦при органических поражениях центральной нервной системы;

♦при повышении внутричерепного давления ( опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения), при синдроме ночного апноэ, интоксикации свинцом, острой порфирии.

● Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ: гормональ-

ные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, минералкортикоиды, кокаин, пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминооксидазы, НПВС, циклоспорин, эритропоэтин.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Атеросклероз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия , АГ III степени. ГЛЖ

.Риск 4 (очень высокий).

Атеросклероз левой сонной артерии, , АГ II степени.ГЛЖ. Риск 3 (высокий).

Хронический пиелонефрит, фаза латентного воспаления. АГ II степени. ГЛЖ. Риск 3 (высокий). ХБП 2 ст. – ХПН 1 ст.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (ЧАЗОВ Е. И. 1971.

Рефлекторный шок обусловлен главным образом рефлекторными нарушениями вследствие изменения сосудистого тонуса, которые приводят к сдвигам адекватной регуляции общего и регионарного кровообращения.

Истинный кардиогенный шок - в развитии его главную роль играет резкое падение пропульсивной функции левого желудочка, что приводит к значительному уменьшению минутного объема и снижению артериального давления.

Аритмический шок развивается в связи с возникновением нарушений ритма, преимущественно желудочковой пароксизмальной тахикардии или полной поперечной блокады.

Ареактивный шок может быть диагностирован, если в течение 15-20 мин введение возрастающих доз норадреналина или гипертензина не вызывает повышение артериального давления.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА, В.

Н. ВИНОГР АД ОВ , В. Г. ПОПОВ , А. С. СМЕ Т НЕ В , 1961Г.

I степень: 3-5 часов, артериальное давление в пределах 90 и 50 мм рт. ст. - 60 и 40 мм рт. ст., пульсовое давление 40-25 мм рт. ст. Симптомы сердечной недостаточности слабо выражены. Быстрая устойчивая прессорная реакция (через 30-60 мин после проведения комплекса мероприятий). Летальность 6,9%.

II степень: длительность от 5 до 10 часов, артериальное давление в пределах 80 и 50 мм рт. ст. - 40 и 20 мм рт. ст., пульсовое давление 30-15 мм рт. ст. Выражены периферические признаки шока, в большинстве случаев - симптомы острой сердечной недостаточности (одышка в покое, акроцианоз, застойные хрипы в легких). Прессорная реакция на лечение замедлена и неустойчива.

III степень: крайне тяжелое и длительное течение на фоне неуклонно прогрессирующих периферических признаков и резкого падения артериального давления, пульсовое давление ниже 15 мм рт. ст. Острая сердечная недостаточность, у 70% - альвеолярный отек легких. Отсутствует прессорная реакция на адреномиметики или эта реакция неустойчивая, кратковременная. Летальность - 91%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПО Н. Н. САВ ИЦКОМУ , 1952 Г.

I. По происхождению:

1. Первичная.

36

2. Вторичная: интоксикации, профвредности (вибрация, производственные шумы, СВЧполе), очаговая хроническая инфекция, эндокринные дисфункции.

II. По клиническим вариантам:

1.Кардиальный: а) кардиалгия;

б) нарушения ритма.

2.Гипертензивный.

3.Гипотензивный.

4.Смешанный.

Примечание: субъективные нарушения сходны при всех формах нейроциркуляторной дистонии, они сводятся к жалобам на сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, «перебои» сердечной деятельности, головные боли, нарушения сна, раздражительность, общую слабость.

Тяжесть течения

37

I – легкая степень – болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 в минуту), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками.

II – средняя степень – сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Возможны сосудистые кризы. Трудоспособность снижена или временно утрачена. Применяется лекарственная терапия.

III – тяжелая степень – болевой синдром отличается упорством. Тахикардия достигает 130150 в минуту. Выражены дыхательные расстройства. Часты вегетативно-сосудистые кризы. Нередко встречается психическая депрессия. Медикаментозная терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и временно утрачена.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Нейроциркуляторная дистония (астения) по гипертензивному типу легкой степени.

Нейроциркуляторная дистония (астения) по кардиальному типу (кардиалгия,тахикардия, желудочковая экстрасистолия) средней степени тяжести.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ (НАЦИОНАЛЬН ОЕ Р УКОВ ОД СТ В О ПО

КАР Д ИОЛОГИИ , 2007 Г С Д ОПОЛНЕ НИЯМИ : Н.Р.ПАЛЕ Е В , И.А.ГУР Е В ИЧ ,

Ф .Н.ПАЛЕ Е В ,2002 Г. )

По этиологическому (патогенетическому) варианту.

Инфекционные и инфекционно-токсические (инфекционно-иммунные).

Вирусные: аденовирусы, вирусы Коксаки В, гриппа, инфекционного гепатита, ВИЧ-1, парагриппа, ECHO, кори, инфекционного мононуклеоза, цито-мегаловирусы и др.

Бактериальные: дифтерийная бацилла, микобактерии, микоплазмы, стрептококки, менингококки, стафилококки, гонококки, легионеллы, клостридии и др.

Грибковые: аспергиллѐз, актиномикоз, кандидоз, кокцидомикоз, крипто-коккоз, гистоплазмоз.

Вызываемые риккетсиями: сыпной тиф, ку-лихорадка и др.

Вызываемые спирохетами: лептоспироз, сифилис, боррелиоз (болезнь Лайма).

Протозойные: трипаносомоз (болезнь Шагаса), токсоплазмоз, амѐбиаз.

Паразитарные: шистосомоз, синдром «блуждающей личинки» (вызванный личинкой гельминта), эхинококкоз.

Аллергические (иммунологические; аутоиммунные).

Воздействие лекарственных препаратов (сульфонамиды, цефалоспорины, дигоксин, добутамин, трициклические антидепрессанты и др.).

Сывороточные.

Нутритивные

При системных заболеваниях соединительной ткани.

При бронхиальной астме

При синдроме Лайелла

При синдроме Гудпасчера

Ожоговые

Трансплантация органов и тканей.

Токсические (токсико-иммунные).

Наркотики (особенно кокаин).

Уремические.

Тиреотоксические.

Алкогольные и др.

Другие.

Гигантоклеточный миокардит.

Болезнь Кавасаки.

38

Лучевая терапия.

Классификация миокардитов по течению.

•Острый миокардит. Характеризуется острым началом, повышением температуры тела, выраженными клиническими проявлениями, повышением уровня кардиоспецифических маркѐров повреждения, а также изменениями в лабораторных данных, свидетельствующими о протекающем воспалительном процессе. Для вирусного миокардита характерна виремия. Гистологически определяют некроз кардиомиоцитов.

•Подострый миокардит. Характеризуется менее яркой клинической картиной, умеренными отклонениями лабораторных данных. Происходит возрастание титра специфических антител в сыворотке крови. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов. Гистологически — инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками.

•Хронический миокардит. Характеризуется длительным течением с периодами обострения и ремиссии. Определяют высокий титр противокардиальных антител, а также нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Гистологическая картина — фиброз и воспалительная инфильтрация. В исходе развивается поствоспалительная дилятационная кардиомиопатия.

Классификация по распространѐнности воспалительного процесса.

•Очаговый миокардит. Очаг повреждения кардиомиоцитов и воспалительной клеточной инфильтрации локализован (преимущественно) в одной из стенок ЛЖ. В зависимости от расположения очага и его размера могут возникать различные клинические проявления: нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента ST на ЭКГ в нескольких отведениях. Могут появляться участки гипокинезии, акинезии и дискинезии, выявляемые при ЭхоКГ.

•Диффузный миокардит. В патологический процесс вовлечен весь миокард ЛЖ, что приводит к существенному нарушению его сократимости, уменьшению фракции выброса, сердечного индекса, увеличению конечного диастолического давления и конечного диастолического объѐма и, как следствие, к развитию сердечной недостаточности.

Классификация по степени тяжести основана на двух определяющих критериях: изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности.

•Лѐгкая форма. Изменения размеров и сократительной способности сердца не происходит. Данная форма миокардита протекает с формированием субъективных симптомов, появляющихся вскоре (через 2-3 нед) после перенесѐнной инфекции (общая слабость; незначительная одышка, возникающая при выполнении физических нагрузок; различные болевые ощущения в области сердца; учащѐнное сердцебиение и перебои).

•Среднетяжѐлая форма. Протекает с кардиомегалией, но без признаков сердечной недостаточности в состоянии покоя. Эта форма включает диффузные миокардиты и миоперикардиты, заканчивающиеся чаще полным выздоровлением с нормализацией размеров сердца. В остром периоде для данной формы микардита характерны более выраженные объективные и субъективные проявления.

•Тяжѐлая форма. Характеризуется кардиомегалией и выраженными признаками сердечной недостаточности (острой или хронической). В редких случаях тяжѐлая форма миокардита может проявляться кардиогенным шоком или серьѐзными нарушениями ритма и проводимости с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.

Клинические варианты (малосимптомный, псевдокоронарный, декомпенсационный, аритмический, псевдоклапанный, тромбоэмболический, смешанный.)

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Диффузный вирусный миокардит,острое течение, тяжелая форма. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОСН II стадии по Killip.

Аденовирусный очаговый миокардит, подострое течение. Предсердная экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада I ст. ОСН I стадии по Killip.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (НАЦИОНАЛЬН О Е

Р УКОВ ОД СТ В О ПО КАР Д ИОЛОГИИ , 2007 Г)

По предшествующему состоянию поражѐнных структур сердца:

инфекционный эндокардит на естественных клапанах: первичный (на интактных клапанах) и вторичный (на ранее повреждѐнных клапанах сердца);

инфекционный эндокардит протеза клапанов, который делят на ранний (до 1 года после операции) и поздний.

39

Особые формы инфекционного эндокардита: инфекционный эндокардит наркоманов; но-

зокомиальный инфекционный эндокардит (возникший позднее 72 ч после госпитализации или непосредственно связанный с инвазивными процедурами в стационаре, перенесѐнными в течение предшествовавших 6 мес); инфекционный эндокардит у стариков; инфекционный эндокардит при хроническом гемодиализе.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004), при постановке диагноза инфекционного эндокардита, кроме того, следует учитывать несколько параметров.

• Наличие или отсутствие инфекционного эндокардита в прошлом.

Инфекционный эндокардит впервые возникший.

Повторный инфекционный эндокардит или рецидив (новый эпизод инфекционного эн-

докардита после излечения инфекции при предшествующем эпизоде инфекционного эндокардита).

• Активность процесса.

Активный инфекционный эндокардит характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.

Перенесѐнный (излеченный) инфекционный эндокардит.

• Диагностический статус.

Модифицированные DUKE-критерии диагностики ИЭ (Durack D.T. et al., 1994; Li J. et al., 2000):

Достоверный инфекционный эндокардит: А. Морфологические критерии:

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетацийэмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии:

Большие критерии:

1). положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных возбудителей ИЭ

(S. viridans, S. bovis, НАСЕК-группа, а также внебольннчные штаммы S. aureus, Enterococcus

при отсутствии гнойного очага), взятые с интервалом в 12 ч, или во всех трех, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых в течение часа. Однократная положительная культура крови Coxiella burned или титр IgG более 1:800;

2). эхокардиографические признаки ИЭ - вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1)предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

2)лихорадка выше 38°С;

3)сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Джейнуэя;

4)иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;

5)положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.

ИЭ достоверный, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

ИЭ возможный, когда имеется 1 большой и 1 малый критерии, или 3 малых критерия.

ИЭ исключен, если доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для ИЭ; симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней антибактериальной терапии; отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции или аутопсии.

• Локализация инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана.

40