Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

лические осложнения. Госпитальная летальность зависела от исходного состояния пациен­ тов, времени с момента возникновения заболевания, условий выполнения вмешательства (экстренная или плановая операция).

В отдаленные сроки обследованы 90,6% больных. Хорошие результаты отмечены у 70,0%, посредственные и плохие - у 14,0%, умерли - 16,0%. Наиболее частыми причинами неблаго­ приятных результатов были: рецидив инфекции и протезный эндокардит, тромбоз и фистулы протезов, тромбоэмболические осложнения. После протезирования митрального и аортально­ го клапанов с учетом госпитальных потерь общая выживаемость к 5-му году наблюдения со­ ставила 61,6%, что намного превышает выживаемость при естественном течении заболева­ ния у больных с активным инфекционным эндокардитом (рис. 4).

Несмотря на вполне удовлетворительные результаты операции у большинства пациен­ тов, продолжается разработка новых методов хирургического лечения [22, 23]. К ним сле­ дует отнести имплантацию криосохраненных аортальных аллографтов, многокомпонент­ ные реконструктивные вмешательства. Преимущества криосохраненного клапана составляют: а) отсутствие синтетического материала, контактирующего с инфицирован­ ными тканями, что снижает риск реинфекции; б) эластичность бескаркасных аллограф­ тов, что создает возможность заполнения мертвого пространства в зонах деструкции и ре­ парации воспалительного очага; в) жизнеспособность ткани аллографта, играющая важную роль в повышении резистентности ткани к инфекции; г) центральный кровоток с равномерным распределением нагрузок на створки; д) использование двурядного шва при имплантации, что также имеет значение в профилактике возможных осложнений.

В отдаленные сроки (в среднем через 3 года) все больные ведут активный образ жизни, рецидивов инфекции, эмболических осложнений не зарегистрировано. Полученные дан­ ные подтверждают целесообразность применения криосохраненных аллографтов при дес­ труктивных формах инфекционного эндокардита аортального клапана.

Таким образом, в большинстве случаев хирургический метод лечения больных с много­ клапанными пороками сердца при активном инфекционном эндокардите является весьма эффективным, и его надо чаще использовать в клинической практике. Для улучшения ре­ зультатов операций необходимы своевременная диагностика заболевания и более раннее направление больных на оперативное лечение.

336

Литература

1. Амосов Н. М., Лисов И. Д., Сидоренко Л. Н. Операции на сердце с искусственным кровообращением.

-Киев, 1962.-С. 244.

2.Амосов Н. М., Кнышов Г. В., АтаманюкМ. Ю. и др. К вопросу о хирургическом лечении больных с трикуспидальным пороком и сопутствующей митральной недостаточностью // Хирургия сердца и сосу­ дов. - Киев, 1972. - С. 54-58.

4.Бураковский В. И., Цукерман Г. И., Мокачев И. И. и др. Активный клапанный инфекционный эндокар­

дит-вопросы хирургического лечения// Вестн. РАМН.- 1 9 9 2 . - № 3 . - С . 13-17.

5.Виноградов А. Г., Курапеев И. С., Хныкина В. И. и др. Операция Карпентье-Виноградова для ликвида­ ции недостаточности створчатых клапанов сердца // Коронарная недостаточность и приобретенные пороки сердца.-М., 1977.-С. 146-148.

6.Демин А. А., Демин Ал. А. Бактериальные эндокардиты. - М., 1978.

7.Добротин С. С, Гамзаев А. В., Медведев А. П. и др. Показания и возможности пластической коррек­

ции аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1997.

- № 5 . - С . 46.

8.Дубровский В. С, Жадовская В. М., Мокачев И. И. и др. Хирургическое лечение многоклапанных поро­ ков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом // Всероссийский съезд сердечно-со­ судистых хирургов, 3-й: Материалы. - М., 1996. - С. 32.

9.Ильина В. Е., Нетесина И. С. Естественное течение заболевания у больных с ревматическими много­ клапанными пороками сердца // Ревматология. - 1985. - № 3. - С. 5-8.

10.Кайдаш А. Н. Восстановительная хирургия трикуспидального клапана при ревматических пороках сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1997. -№ 5. - С. 13-19.

11.Колесников С. А., Цукерман Г. И., Гелъштейн Г. Г. и др. Операции с искусственным кровообращением

у больных приобретенными пороками сердца // Научная сессия ИССХ АМН СССР, 7-я: Материалы.

-М .. 1963. - С . 47-49.

12.Константинов Б. А., Сметнев А. С. Показания и выбор метода при приобретенных поражениях кла­ панного аппарата сердца // Коронарная недостаточность и приобретенные пороки сердца. - М., 1977.

-С . 111-113.

13.Петросян Ю. С. Катетеризация сердца при ревматических пороках сердца. - М., 1969.

14.Сидоров II. М., АлксД. О., Гейдебрехт И. И. и др. Частота приобретенных пороков сердца в Новосибир­ ске по секционным данным (1964-1973) // Раннее выявление, диагностика, лечение и реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. - Новосибирск, 1976.-Т. 1.-С. 14-16.

15.Соколов В. В., Бойчевская Е. И., Морозов А. В., Семеновский М. Л. Первичное и повторное протезиро­ вание трикуспидального клапана // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 3-й: Материалы.-М., 1996.-С. 151.

16.Судариков В. Ф., Таитулатов А. Т., Рысбеков А. Н. и др. Непосредственные результаты хирургическо­ го лечения митрально-трикуспидальных пороков сердца // Ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Баку­ лева, 3-я и Всероссийская конференция молодых ученых: Материалы. - М., 1999. - С. 26.

17.Цукерман Г. И. Многоклапанные ревматические пороки сердца. - М., 1969.

18.Цукерман Г. И., Анохин В. Н., Семеновский М. Л. и др. К вопросу о возможности хирургического лече­ ния инфекционного эндокардита в активной фазе // Вопросы ревматизма. - 1981. - № 3. - С. 42-45.

19.Цукерман Г. И., Семеновский М. Л., Дубровский В. С. и др. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца // Кардиология. - 1981. - № 2. - С. 21-25.

20.Цукерман Г. И., Дубровский В. С, МалашенковА. И. и др. Хирургическое лечение многоклапанных поро­ ков сердца // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 3-й: Материалы. - М., 1996. - С. 150.

21 . Цукерман Г. И., Дубровский В. С, Жадовская В. М.. Мокачев И. И. Хирургическое лечение митральноаортальных пороков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом // Международная научная конференция: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. - Архангельск, 1996.

- С. 77-78.

22.Цукерман Г. И., Дубровский В. С. Хирургическое лечение пороков сердца при активном инфекцион­ ном эндокардите // Тер. арх. - 1998. -Т. 70. - № 8. - С. 58-60.

23. Цукерма)1 Г. И., Скопин И. И., Муратов Р. М. и др. Опыт использования криосохраненных аллографтов при активном инфекционном эндокардите аортального клапана // Всероссийский съезд сердеч­ но-сосудистых хирургов, 4-й: Материалы. - М., 1998. - С 41.

24. ЯкимецЛ. С. Хирургическое лечение различных форм многоклапанных ревматических пороков серд­ ца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1975.

337

ХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

Р.А.МОВСЕСЯН

III

Аневризма восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана - одна из самых тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы. Высокая летальность при естественном течении, абсолютная бесперспективность консервативной терапии обуслови­ ли необходимость поиска путей хирургической коррекции этого тяжелого заболевания.

Впервые аневризматическое расширение аорты описано во II столетии Галеном. Слово «аневризма» происходит от греческого глагола «расширяться, увеличиваться».

В 1542 г. Fernel впервые обратил внимание на образование аневризм внутренних арте­ рий. Ambroise Pare в XVI столетии впервые опубликовал заметки о возможном возникнове­ нии аневризмы аорты при сифилисе. В 1757 г. William Hunter ввел понятие «истинной и фальшивой, или ложной» аневризмы, приведя подробные описания больных.

Классификация и патологическая анатомия

С учетом локализации процесса наиболее распространена так называемая сегментар­ ная классификация аневризм: синуса Вальсальвы, восходящего отдела аорты, дуги, нисхо­ дящей части, грудобрюшного отдела и комбинированные.

Поданным P. Parsche с соавт. (1980 г.), обобщившим данные более 67 000 аутопсий в 516 случаях (0,7%), были выявлены аневризмы различных локализаций. Причем лишь у 70 че­ ловек аневризмы были диагностированы прижизненно. Соотношение аневризм по их ме­ сту образования было следующим: аневризмы восходящей аорты - 22,9%, дуги аорты - 18,9%, нисходящей части - 19,5%, брюшной аорты - 37,2%. По нашим данным, аневриз­ мы восходящей аорты с аортальной недостаточностью составляют 1,7% всех случаев поро­ ков аортального клапана и 44% всех аневризм грудного отдела аорты.

Изучение этиопатогенеза аневризм аорты проведено только в последнем столетии. В настоящее время различают врожденные и приобретенные поражения сосудистой стен­ ки. К первым отнесены болезнь Марфана, синдром Элерса-Денлоса, фибринозная дисплазия, ко вторым: а) воспалительные (специфический и неспецифический аортиты, микотические аневризмы, послеоперационные); б) атеросклеротические; в) механические

иг) идиопатические (медионекроз Эрдгейма, медионекроз при беременности).

В1896 г. Marphan описал больную девочку, у которой была арахнодактилия, врожден­ ные контрактуры и сколиоз. В 1914 г. Borger и в 1924 г. Ormond и Williams отметили экто­ пию хрусталика как характерный признак нарушения зрительного аппарата при синдро­ ме Марфана. В 1931 г. Ware подчеркнул наследуемость изменений соединительной ткани,

илишь в 1943 г. Boer, Taussig и Oppenheimer впервые обратили внимание на поражение сердечно-сосудистой системы, наблюдаемое у больных синдромом Марфана.

При синдроме Марфана изменения в соединительной ткани выражаются в дегенерации эла­ стических волокон, разрушении гладкомышечных и коллагеновых структур с образованием

339

РАЗДЕЛ III

мукоидных кист Эрдгеима. Аналогичные изменения имеют место и при идиопатичсском медионекрозе. При сифилитическом мезаортите характерно разрушение мышечного и эластического каркаса стенки аорты. При неспецифическом аортите отмечен выражен­ ный периаортит с разрушением гладкомышечных структур.

Расширение корня аорты, наблюдаемое при аневризмах восходящей аорты, приводит к расширению фиброзного кольца и вследствие этого - к недостаточности аортального клапана. При синдроме Марфана нередко выявляют пролапс митрального клапана, требу­ ющий хирургической коррекции. Утолщение интимы при аортите может привести к стенозированию устьев венечных артерий и развитию коронарной недостаточности.

Особую категорию составляют больные с расслоением стенки аорты. Впервые эта пато­ логия описана в XVI веке, но до XX века сведения о ней были весьма скудны и запутанны. Термин «расслаивающая аневризма» введен в 1819 г. Laennec. Заболевание возникает ост­ ро в течение нескольких секунд. В результате разрыва интимы кровь, расслаивая стенку аорты, образует ложный ход. Чаще всего расслоения интимы происходят в восходящем от­ деле аорты, реже в области дуги и начальном отделе нисходящей аорты. В некоторых слу­ чаях в дистальном отделе имеет место повторный разрыв. Ложный канал, как правило, за­ хватывает половину или 2/3 окружности аорты, реже всю стенку.

Существует множество классификаций расслоения аорты, однако наибольшее распро­ странение получила классификация, предложенная De Bakey [22]. К I типу автор относит расслоение стенки аорты, включающее восходящий отдел, дугу и нисходящие отделы аор­ ты; И тип - поражение восходящей аорты до безымянной артерии; III тип - расслоение нис­ ходящей и брюшной аорты.

Однако более удобной с клинической точки зрения является классификация, предло­ женная в 1984 г. Робичеком (F. Robicsek). Тип I - разрыв интимы локализован в восходя­ щей части аорты, а расслоение достигает брюшной части аорты. Здесь возможны два ва­ рианта: а) расслоение заканчивается слепым мешком; б) имеется дистальная фенестрация. Тип II - разрыв расположен в восходящем отделе аорты, и расслоение рас­ пространяется до плечеголовного ствола. Тип III - разрыв расположен в начальном отделе нисходящей аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Этот тип имеет четы­ ре варианта: а) расслоение заканчивается слепым мешком выше диафрагмы; б) расслое­ ние заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной аорты; в) расслоение направлено дистально и проксимально - на дугу и восходящую аорту, заканчиваясь сле­ пыми мешками; г) расслоение распространяется на брюшную аорту с образованием дистальной фенестрации.

Различают три вида развития расслоения: 1) разрыв и расслоение стенки аорты; 2) раз­ витие внутристеночной гематомы; 3) сдавление или отрыв ветвей аорты с последующей ишемией кровоснабжаемого органа. Образование гематомы у корня аорты может привес­ ти к развитию коронарной недостаточности.

По срокам развития заболевания принято выделять: острое расслоение (в сроки до 2 не­ дель от его начала), подострую стадию (в сроки от 2 недель до 3 месяцев) и хроническую стадию (более 3 месяцев после возникновения симптомов).

Основной причиной расслоения принято считать артериальную гипертензию, по­ скольку до 85% больных имеют повышенные цифры артериального давления. Однако только при дегенеративных изменениях среднего слоя стенки аорты высокое давление может привести к ее разрыву и расслоению. При гистологическом исследовании у боль­ ных атеросклерозом выявляют надрывы внутренней и средней оболочек аорты. При идиопатическом медионекрозе Эрдгеима, обычно наблюдаемом в возрасте старше 40 лет, образуются очаги некроза в мышечном слое с образованием кист, заполненных желеобразной массой.

340

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Естественное течение и диагностика заболевания

По сводной статистике Т. Shilberg, через 3 года после установления диагноза аневризмы восходящей аорты умирают 37,5% больных. К 5-му году в живых остается 46% больных. 35-40% больных умирают от разрыва аневризмы, около 33% - от сердечной недостаточно­ сти и 14-20% - от пневмоний. При синдроме Марфана больные погибают в течение 1-3 лет.

Нередко внешний вид пациента позволяет заподозрить поражение аорты, что особенно ха­ рактерно для больных с синдромом Марфана. Чаще всего это люди высокого роста, с узкими плечами и тазом. Нередко наблюдают деформацию позвоночника и грудины - «грыжи Шморля», «куриную грудь». Весьма характерна «пляска каротид» - пульсация сонных артерий.

Основная причина, вынуждающая больного обратиться к врачу, - загрудинная боль. Этот симптом присутствует во всех случаях, однако характер, интенсивность, локализа­ ция болей весьма разнообразны.

Больные, страдающие аневризмой восходящей аорты без ее расслоения, обычно предъ­ являют жалобы на постоянные тянущие, давящие загрудинные боли. Больные с расслаи­ вающими аневризмами отмечают внезапные резкие загрудинные боли, нередко ирради­ рующие в шею, в спину.

Боли, как правило, купируют приемом нитроглицерина, что в сочетании с часто наблю­ даемыми на ЭКГ признаками ишемии миокарда может привести к ошибочной диагности­ ке инфаркта миокарда. Для больных с аневризмой восходящей аорты характерна быстрая положительная динамика ЭКГ.

Многие пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение и одышку, причем интенсив­ ность жалоб, как правило, зависит от размеров аневризмы.

При осмотре больного обычно отмечают несколько смещенный и усиленный верхушеч­ ный толчок в пятом-шестом межреберьях. Перкуторно границы сердца увеличены в обе стороны. Нередко можно определить усиленную пульсацию брюшной аорты, бедренных артерий. При аускультации над проекцией аортального клапана выслушивается диастолический шум, обусловленный недостаточностью аортального клапана, реже - систоличес­ кий шум. При сопутствующем пролапсе митрального клапана систолический шум локали­ зован над верхушкой.

Аналогичная картина определяется при фонокардиографии, при этом частота и интен­ сивность систолического шума над аортой находится в прямой зависимости от размеров аневризмы.

На ЭКГ в большинстве случаев фиксируют сшгусовый ритм, в хронических случаях-ги­ пертрофию миокарда левого желудочка, редко - левого предсердия, нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокаду ножек пучка Гиса.

В ряде случаев отмечают относительную коронарную недостаточность, реже - выраженную ишемию миокарда, что более характерно для больных с расслаивающими аневризмами.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование больного в трех стандартных и левой боковой проекциях. При этом на переднезадней проекции выявляют расширение тени средостения, во второй косой проекции - расширение восходящего отдела аорты. Другими рентгенологическими признаками могут быть неровность контуров аорты, выпот в плевральных полостях при расслаивающих аневризмах.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение для врачей - не специалистов сердечно-сосудистой хирургии, т.к. является общедоступным методом, позволяющим за­ подозрить наличие аневризмы восходящей аорты и своевременно направить больного в специализированный стационар.

Одним из важных методов обследования является эхокардиография. Это наиболее инфор­ мативный неинвазивный метод обследования больного. ЭхоКГ позволяет четко определить

341

РАЗДЕЛ III

степень расширения аорты, фиброзного кольца аортального клапана, состояние створок клапана, выраженность пролапса митрального клапана, наличие расслоения стенки аор­ ты. ЭхоКГ также позволяет выявить степень нарушений сократительной функции миокар­ да. Чрезвычайно важно, что это исследование можно выполнить экстренно даже у больно­ го в крайне тяжелом состоянии.

Наиболее ценным и достоверным методом диагностики является аортография. Метод позволяет определить истинные размеры аневризматического расширения аорты, состоя­ ние корня аорты, распространение расслоения, расположение устьев коронарной артерии, диаметр фиброзного кольца, степень выраженности недостаточности аортального клапана.

Ряд авторов рекомендуют выполнять исследования на ЯМР и компьютерной томогра­ фии. Однако исследования, проведенные в нашем Центре, по сравнению с ангиографией, какой-либо дополнительной информации не дали.

Лечение

Консервативное лечение аневризм восходящей аорты бесперспективно независимо от вида поражения или этиологии. Медикаментозная терапия может носить лишь симп­ томатический характер и должна быть направлена на недопущение высоких цифр арте­ риального давления и улучшение сердечной деятельности. Она включает применение гипотензивных средств (раунатин, раувазан, адельфан, гемитон), диуретиков (фурасемид, гипотиазид), препаратов калия, сердечных гликозидов, бета-блокаторов, метабо­ лических препаратов (ретаболил, рибоксин), короиаролитиков (нитроглицерин, нитропурсид, сустак, нитронг) и др. Естественно, назначение медикаментов и их дозировка обусловлены наличием тех или иных проявлений и строго индивидуальны у каждого боль­ ного.

Поэтому раннее направление больного в специализированный стационар, владеющий методом искусственного кровообращения и имеющий большой опыт операций на сердце и сосудах, имеет принципиальное значение для своевременной операции и спасения жиз­ ни больного. Мы специально подчеркиваем значимость большого опыта, наличия высоко­ квалифицированного персонала и современного оборудования, т. к. хирургия аневризм восходящей аорты очень сложна, и весьма важно при решении вопроса об операции пра­ вильно оценить свои возможности.

Показаниями к операции аневризмы восходящей аорты является наличие аневризмати­ ческого расширения диаметром более 6-7 см и острое или хроническое расслоение стенки аорты. К противопоказаниям к операции относят: прогрессирующую ишемию внутренних органов, обусловленную распространением расслоения, сопутствующие заболевания, сифилис, органические заболевания почек, печени и пр.

Особенно важна тактика лечения крайне тяжелых больных с острыми расслоениями аорты. Их необходимо госпитализировать в реанимационное отделение, обеспечить посто­ янный контроль ЭКГ, пульса и артериального давления. При выраженной гипертонии сле­ дует капельно вводить нитропурсид от 1 до 10 (2,0:200,0) мкг/кг/мин в зависимости от сте­ пени выраженности гипертонии. Срочно проводят обследование больного - клинические, биохимические анализы крови, рентгеноскопию, ЭхоКГ и при необходимости аортографию. После уточнения диагноза и при отсутствии противопоказаний рекомендуют экс­ тренное вмешательство.

Первые попытки хирургического лечения аневризм аорты были предприняты в пер­ вой половине нашего столетия. Как правило, это были паллиативные вмешательства, ко­ торые ограничивались частичной перевязкой аорты. Результаты операций были неудов­ летворительные.

342

Важным событием в развитии хирургии аневризм восходящей аорты стало сообщение в 1923 г. отечественного хирурга Ю. Ю. Джанелидзе об успешной коррекции травматичес­ кого разрыва грудной аорты. В тридцатые годы некоторое распространение получила опе­ рация создания дистального отверстия при расслоении стенки аорты. Сороковые годы ха­ рактерны началом поисков относительно радикальных операций. В основу большинства методов лег способ обертывания, предложенный в 1948 г. Paulin и Yames. Такую же методи­ ку применяли J. W. Kirklin с соавт. [26] в 1951 г., предлолшв обертывание аневризмы фас­ цией лата и усовершенствовав операцию применением аортопластики.

В 1950 г. Grjss с соавт, разработали и успешно применили в клинике протезирование аор­ ты гомотрансплантатом при коарктации аорты, и в 1951 г. Jem с соавт, успешно использо­ вали эту методику при аневризме нисходящей аорты. В 1952 г. D. A. Cooley и М. Е. De Bakey [20-22] по методике Н. Т. Bahnson [13] выполнили латеральную резекцию и аортографию при аневризме восходящей аорты, а в 1956 г. они же в условиях искусственного кровообра­ щения произвели резекцию восходящей аорты с протезированием гомотрансплантатом.

Первые попытки применения синтетических или тканных заменителей предприняты СагеШ в 1912 г., однако они и все последующие были неудачными, и лишь в 1954 г. Blakemore и Voorles описали успешное протезирование аорты синтетическим протезом.

Вдальнейшем синтетические заменители аорты получили широкое распространение.

В1964 г. L. К. Groves (24] и в том же году М. W. Wheat [30] с соавт, разработали и приме­ нили метод супракоронарнои резекции восходящей аорты с использованием синтетичес­ ких протезов. Однако неудовлетворенность результатами операции вынудила продолжить поиски более радикальных методов. Основными причинами таких результатов после про­ ведения супракоронарнои резекции явились кровотечения и большое число повторных аневризм, образующихся на месте оставленной ткани аорты.

В настоящее время наибольшее распространение получил метод, предложенный в 1968 г. Н. Bentall и A. De Bono [14,15]. Авторы разработали сложный протез аорты со вшитым в него искусственным аортальным клапаном. В дальнейшем метод был усовер­ шенствован множеством дополнений и модификаций.

Хирургическое лечение

Хирургия аневризм имеет свои специфические особенности. Подход к сердцу осуществ­ ляют через продольную стернотомию. При этом следует учесть, что распил грудины произ­ водят без предварительного создания загрудинного тоннеля во избежание повреждения аорты, плотно прилегающей к передней грудной стенке.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипо­ термии (30-32°С). Учитывая тяжесть патологии, требующей длительной перфузии, осо­ бую значимость приобретает тщательное выполнение кардиоплегии. В нашем Центре для кардиоплегии используют охлажденный калийсодержащий раствор, разработанный груп­ пой сотрудников под руководством проф. Г. И. Цукермана. Раствор вводят в устье коронар­ ных артерий, снижая температуру миокарда до 15°С. Обычно достаточно 1,5 лкардиоплегического раствора. Повторные его введения выполняют через каждые 20 мин в объеме 0,6-0,8 л. Кроме того, вывихнув верхушку левого желудочка на дно перикарда, кладут влажную салфетку и засыпают полость «снегом».

Пережатие аорты следует производить крайне осторожно из-за хрупкости стенок аорты и по возможности ближе к месту отхождения брахеоцефальных сосудов. После вскрытия аорты необходимо провести тщательную ревизию аортального клапана, определить мес­ торасположение коронарных артерий, а при наличии расслоения интимы - его распрост­ раненность и степень повреждения стенки аорты.

343

РАЗДЕЛ III

дуит, которым замещали резецирован­ ный участок аорты от фиброзного коль­

ца до дистального анастомоза. Для восстановления коронарного кровотока из стенки аорты выкраивали ложе с устьями коронарных артерий, которые анастомозировали конец в бок

ссосудистым протезом аорты (рис. 1 Б).

С1979 г. в нашем Центре операцией выбора стала методика, предложенная Bentall - De Bono. Она включает применение клапаносодержащего кондуита, который П-образными швами подшивают к фиброзному кольцу аортального клапана после его иссечения. По дис­ позиции коронарных артерий в стенке сосудистого протеза вырезают отверстия диаметром около 1 см, к которым без выкраивания лоскута аорты накладывают анастомоз с коронар­ ными артериями. Затем выполняют дистальный анастомоз.

Следует отметить особенности наложения дистального анастомоза при расслаивающих аневризмах аорты. С целью укрепления расслоенной стенки нами использована следую­ щая методика. Из тефлона выкраивают две полоски, одну из которых укладывают на на­ ружную стенку, вторую - в ложный просвет. Затем со стороны интимы накладывают П-об- разные швы на тефлоновых прокладках через все слои наружу. 11акладывать швы следует очень осторожно ввиду хрупкости стенки аорты.

На завершающем этапе операции после отключения искусственного кровообращения над сосудистым протезом ушивают остатки аневризматического мешка, добиваясь плотного прилегания к протезу.

Нижний угол диаметром 1-1,5 см не ушивают и анастомозируют с ушком правого пред­ сердия. Такой анастомоз, предложенный Ch. Cabrol, не допускает скопления крови в парапротезном пространстве и исключает нежелательные последствия сдавления устьев коро­ нарных артерий (рис. 2). В НЦССХ таких операций выполнено 143.

В некоторых случаях при низком расположении устьев коронарных артерий или распро­ странении расслоения на них возможно применение операции по методу Cabrol: на устье левой коронарной артерии накладывают анастомоз с сосудистым протезом 8 мм в диамет­ ре. Затем клапаносодержащим кондуитом протезируют резецированный участок аорты, после чего через переднюю поверхность кондуита проводят коронарный «малый» сосудис­ тый протез и накладывают анастомоз конец в конец с правой коронарной артерией.

344

Рис. 3. Схема операции по Cabrol

А- протез восходящей аорты,

В- протез коронарных анасто­ мозов, С - вскрытый просвет аневризмы восходящей аорты.

345