Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

РАЗДЕЛ I

Рассмотрим две наиболее многочисленные группы больных: после хирургической кор­ рекции приобретенных пороков (ревматических и вследствие инфекционного эндокарди­ та) и вролсденной патологии сердца.

Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца

На раннем этапе в хирургическом отделении лечебная гимнастика преследует цель ак­ тивизации больного, улучшения функции дыхания [25].

При нормальном течении этого периода больного переводят на санаторный этап реаби­ литации через 3-4 недели после операции. 11аш Центр в течение более 20 лет осуществля­ ет реабилитацию этой группы больных на базе реабилитационного отделения кардиологи­ ческого санатория «Переделкино».

Противопоказаниями для направления на санаторный этап реабилитации являются:

1.Активность ревматизма выше I степени.

2.Недостаточность кровообращения выше ПЛ стадии.

3.Инфекционный эндокардит в активной фазе.

4.Выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, за исключением посто­ янной формы мерцательной аритмии.

5.Состояние после ncpei гесенного Mei iee месяца назад неослолшенного инфаркта миокарда.

6.Выраженная стенокардия.

7.Состояние после мозговой тромбоэмболии с сохраняющимися симптомами гемипареза.

8.Другие интеркурентные заболевания, мешающие осуществлению программы реа­ билитации.

Продоллштельность санаторного этапа - 24-30 дней.

Поликлинический (диспансерный) этап реабилитации осуществляется в лечебных учрел^- дсниях по месту наблюдения больного (ревматолог, кардиолог) в соответствии с рекомендаци­ ями реабилитологов кардиохирургического центра и санатория и при возмолшости с повтор­ ными консультациями и обследованиями в отделении реабилитации кардиохирургического центра. Длительность этого этапа обычно составляет 1-2 года, после чего проводят заключи­ тельную оценку состояния пациента и определение его трудоспособности.

Медицинский аспект реабилитации. Для больных с ревматическими поро­ ками сердца после операции протезирования или пластики клапанов сердца валшой зада­ чей является вторичная профилактика и лечение ревматизма. Она проводится в соответ­ ствии с современными принципами. Известные трудности в ранние сроки после операции представляет дифференциация активности ревматизма с неспецифической реакцией на операционную травму (посткардиотомиый, послеоперационный синдром). При этом необ­ ходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперацион­ ных ослолшепиях, динамику клинико-лабораторных показателей. Основными проявлени­ ями послеоперационного синдрома являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При сомнениях в диагнозе решение должно быть в пользу проведения противоревматической терапии.

В отдаленные сроки после операции улучшение гемодинамики благоприятно влияет па те­ чение ревматизма. Однако вторичная профилактика доллша осуществляться в рамках про­ граммы реабилитации, а наблюдение ревматолога - пожизненно. Обострение ревматизма

184

Большого внимания требуют больные с пороками, возникшими вследствие инфекцион­ ного эндокардита, или тс, у кого он развился после операции.

Профилактика рецидивов эндокардита включает в себя тщательную санацию очагов инфекции, адекватную терапию интеркурреитпой инфекции, повторные противорецидивные курсы лечения. При рецидиве эндокардита больной должен быть госпитализиро­ ван для лечения и обследования (в частности для оценки состояния функции протеза кла­ пана). Программу реабилитации на этот период прерывают.

Лечение и профилактика недостаточности кровообращения занимают важное место в медицинском аспекте программы реабилитации больных после хирургической коррек­ ции приобретенных пороков сердца. Та или иная степень недостаточности кровообраще­ ния может сохраняться после операции в результате значительных миокардиальных из­ менений (поздние операции у больных с кардиомегалиеи в далеко зашедших стадиях нарушения кровообращения); при наличии мерцательной аритмии, гипертонии малого круга. Терапию проводят в соответствии с современными принципами применения пре­ паратов разнонаправленного действия для устранения нарушения кровообращения. Сле­ дует подчеркнуть, что, отдавая дань современным достижениям в этой области (вазодилататоры, ингибиторы АПФ), мы на нашем опыте убедились в непреходящем эффекте от применения сердечных гликозидов и мочегонных. При этом особо надо отметить, что больные без выраженных степеней недостаточности кровообращения нуждаются в под­ держивающей терапии сердечными гликозидами в кардиотонических дозах, если при этом нет опасности кумулятивного эффекта и интоксикации (Б. Е. Вотчал). Оправданно также применение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, инозин, анаболики). Режим физической активности, лечебная гимнастика у этой группы больных должны быть адекватными их состоянию.

В тесной связи с лечением недостаточности кровообращения стоит и вопрос об устране­ нии мерцательной аритмии - восстановлении сшгусового ритма, т. к. это способствует улучшению гемодинамики. Мерцательная аритмия приводит к снижению физической ра­ ботоспособности, требует более интенсивного лечения недостаточности кровообращения, несет в себе угрозу возникновения тромбоза и тромбоэмболии.

Наибольший эффект восстановления синусового ритма достигается применением электроимпульсной терапии (ЭИТ) при условии существования мерцательной аритмии до операции не более трех лет. Несколько менее результативно медикаментозное лечение (хипидиновые препараты, кордарон). Восстановление синусового ритма целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес после операции, к моменту завершения репаративных процессов в миокарде. Подготовку больных, профилактику срывов ритма проводят в соответствии с общекардиологическими принципами. Следует иметь в виду, что реци­ див мерцательной аритмии возникает при активизации ревматизма, неадекватной фи­ зической нагрузке. Это обстоятельство должно быть учтено в программе реабилитации больных с восстановленным ритмом.

Особую группу больных составляют пациенты с коронарной недостаточностью. В на­ стоящее время можно выделить больных с относительной коронарной недостаточностью (чаще всего это имеет место при аортальных пороках с выраженной гипертрофией мио­ карда левого желудочка) и больных с ишемической болезнью сердца (органическим пора­ жением коронарных сосудов) в сочетании с пороком сердца. Дифференциальный диагноз при наличии выраженной клиники проводят на основании коронарографических данных.

Послеоперационная оценка у этих больных основывается на клинических данных и пока­ зателях велоэргометрической пробы. Ведение этой группы пациентов и реабилитационные

185

РАЗДЕЛ I

меры определяются сочетанием принципов реабилитации больного после хирургической коррекции порока и больного с ИБС. При этом следует отметить, что соответствующая те­ рапия нитратами пролонгированного действия, (3-блокаторами, антагонистами кальция и другими дает хороший эффект и в группе пациентов с относительной коронарной недо­ статочностью. При сочетанной операции коррекции порока и аортокоронарного шунтиро­ вания выработана тактика применения антикоагулянтов и антиагрегаптов.

Спецификой ведения больных с протезами клапанов сердца в рамках программы реабили­ тации и далее пожизненно является необходимость применения антикоагулянтов с целью про­ филактики тромбоза протеза и тромбоэмболии. Тактика этой профилактики, дозы препарата, кратность его приема, методы и время контроля уровня протромбина и другие важные вопро­ сы, связанные с антикоагулянтной терапией, определяют в кардиохирургическом отделении.

Физический аспект реабилитации. Этот аспект, как и у всех кардиологичес­ ких больных, имеет важнейшее значение. В раннем послеоперационном периоде, как ука­ зывалось выше, проводят дыхательную гимнастику, постепенное расширение двигатель­ ного режима и лечебную гимнастику.

Программа физической реабилитации на последующих этапах включает различные ви­ ды нагрузок: дозированную ходьбу, лечебную гимнастику в расширенном объеме, велоэргометрические тренировки и т. п. Обоснованность уровня тренирующих нагрузок обеспе­ чивается данными, получаемыми при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргометрия. Имеется ряд особенностей про­ ведения этой пробы у кардиохирургических больных. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева приня­ та методика, разработанная в конце 90-х годов [10] и несколько модифицированная и усо­ вершенствованная в последнее время [8].

Велоэргометрическая проба (ВЭП) проводится с субмаксимальной нагрузкой до 75% от уровня максимального потребления кислорода. Этим достигается достаточная информа­ тивность исследования и его безопасность. Обычно проба может быть проведена через 15

иболее дней после операции. Противопоказанием к проведению ВЭП являются:

1.Хирургические и другие осложнения (незажившая рапа, плеврит и т. п.).

2.Недостаточность кровообращения более ПА ст.

3.Активность ревматизма выше I ст.

4.Острая респираторная инфекция.

5.Выраженная тахикардия - более 100-110 в 1 мин (у взрослых) и существенные нару­ шения ритма (кроме постоянной формы мерцательной аритмии).

6.Срок менее 3-4 нед после неосложненного инфаркта миокарда.

7.Срок менее 1-1,5 мес после мозговой тромбоэмболии при условии восстановления нарушенных функций.

8.Срок менее 3 мес после перенесенного гепатита.

Как правило, проводят ступенчато возрастающую непрерывную пробу с длительностью ступени от 3 до 5 мин. Дозирование на каждой ступени нагрузки может определяться как по общепринятой системе ВОЗ для больных с ИБС, так и по предпочитаемой нами дози­ ровке с учетом веса пациента: 0,5 вт/кг; 1,0 вт/кг; 1,5 вт/кг; 2,0 вт/кг; 2,5 вт/кг. Контроль за достижением субмаксимального уровня можно осуществлять по показателям потребле­ ния кислорода (при наличии соответствующей аппаратуры, к сожалению, дорогостоящей, импортной) и по частоте сердечных сокращений с использованием таблицы Shephard (1969). Нагрузку прекращают раньше, если возникают симптомы, ограничивающие ее, - т.н. пороговая нагрузка, критерии которой определены рекомендациями ВОЗ.

186

Оценка результатов ВЭП основывается па таких показателях, как физическая работо­ способность на субмаксимальном или пороговом уровне, частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, легочная вентиляция и потребление кислорода (и ряд произ­ водных величин). В настоящее время получили распространение также методы неинвазивной оценки состояния гемодинамики, насосной и сократительной функций сердца. В частности, нам принадлежат приоритетные исследования по использованию у кардиохирургических больных метода тетраполярной грудной импедапеметрии по Kubicek с до­ полнениями и усовершенствованиями, внесенными работами Белорусского НИИ кардио­ логии и Российского кардиологического центра [8, 23]. Эта методика позволяет в условиях покоя и на каждой ступени нагрузки определить важнейшие показатели: сердечный вы­ брос (минутный и ударный), общепериферическое сопротивление, уровень миокардиального резерва, индекс сократимости миокарда, разовые показатели систолы и диастолы.

Анализ этих данных позволяет не только глубоко оценить состояние пациента, но и обосновать тренирующий режим физической реабилитации.

Впервые был разработан новый подход к определению уровня тренирующей нагрузки на основании алгоритма с учетом характера пробы (субмаскимальная или пороговая) и двух важнейших показателей: ударного индекса и индекса сократимости (Q-Z), отражающих ипотрошгую функцию миокарда. Анализ опыта применения велоэргометрических тренировок у больных после протезирования аортального клапана на санаторном этапе реабилитации, основанных на таком подходе, показал его большую эффективность в срав­ нении с обычным режимом [19].

Существуют другие методы тренирующих нагрузок: лечебная гимнастика, дозирован­ ная ходьба, подъемы по ступеням лестницы и т. д.

В целом следует отмстить, что физическая реабилитация па санаторном и диспансерном этапах реабилитации у больных после хирургической коррекции пороков сердца приводит к повышению физической работоспособности до 60-80% от уровня здоровых лиц того же пола и возраста. Соответственно улучшаются показатели функций кардиореспираторной системы: улучшение легочной вентиляции и повышение потребления кислорода при экономизации расхода энергии на нагрузку; увеличение сердечного выброса, миокардиального резерва, хроно- и ииотропной функций сердца.

На результаты физической реабилитации влияют такие факторы, как исходная тяжесть состояния пациентов, степень дстреиированности, длительность существования порока и др.

с приобретенными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах наблюдаются раз­ личные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, ко­ торые могут принимать стойкий, затяжной характер, что весьма отрицательно сказывается на результатах реабилитации, особенно на восстановлении трудоспособности. Кроме того, сама операция, искусственное кровообращение, стрессовая ситуация вызывают ряд изме­ нений в психологическом статусе пациентов. Наблюдается широкий спектр нарушений: астенизация, депрессия, кардиофобия («кардиопротезный синдром»), нарушение памяти, сна, трудная реадаптация и т. п. Все это должно быть предметом рассмотрения специалистов - психотерапевтов и психологов. Методы реабилитации здесь направлены на восстановление нормального психологического статуса пациента, что может быть достигнуто как психокор­ рекцией, так, в необходимых случаях, и применением психотропных препаратов.

Трудовой аспект реабилитации. Основной задачей программы реабилита­ ции является возвращение пациента к активной социальной жизни, к труду. Этот социаль­ но-экономический аспект реабилитации сегодня, с учетом очень больших затрат на лече­ ние кардиохирургических больных, приобретает важное значение. Трудовая деятельность пациента должна соответствовать его состоянию, его физическим возможностям - по

187

РАЗДЕЛ I

оценке его клинического состояния и показателей ВЭП. Последние лежат в основе опреде­ ления допустимых энергозатрат. Речь может идти о возвращении к прежней профессии или о переквалификации. Этот же подход должен использоваться при назначении инва­ лидности и ее продоллштельности.

К сожалению, следует констатировать абсолютно ненормальное положение с проведени­ ем трудовой экспертизы и реабилитации у кардиохирургических больных в стране. Прежде всего это связано с устаревшими, научно не обоснованными подходами к определению ин­ валидности у оперированных пациентов, без учета данных ВЭП, энергозатрат. Это привело к тому, что число инвалидов, степень инвалидности существенно возрастают после опера­ ции, достигая 60-80% случаев от числа оперированных. Объективное обследование таких пациентов, как показал опыт НЦССХ, свидетельствует о сохранении работоспособности. В специально проведенных нами группах пациентов возврат к труду составил 60-70% [25].

Подводя итог данному разделу, следует подчеркнуть, что задачи реабилитации большой по числу операций группы больных с приобретенными пороками сердца в условиях совре­ менного общества могут быть решены только на основе утвержденных государством соци­ альных и медицинских программ.

Реабилитация больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца

Особенностью этой группы пациентов является прежде всего то, что в подавляющем большинстве это дети. Программа реабилитации кроме известных уже принципов вклю­ чает участие в этом процессе родителей, педагогов. От их понимания важности реабили­ тации в значительной мере зависит ее эффективность.

Медицинский аспект реабилитации. Принципиально здесь следует выде­ лить две основные группы пациентов: больные после хирургической коррекции вроледенных пороков «бледного» типа (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.), не осложненных легочной гипертензией, и боль­ ные с врожденными пороками «синего» типа, сложными врожденными пороками и порока­ ми, осложненными выраженной легочной гипертензией.

У больных первой группы нет существенных изменений в миокарде, и хирургическая кор­ рекция приводит к полной нормализации гемодинамики. Такие пациенты не нуждаются в специальном восстановительном лечении. У больных второй группы с различной степенью изменений миокарда и сосудов малого крута имеет место недостаточность кровообращения, требующая лечения, а в последующем поддерживающей терапии и соответствующего ре­ жима. Важное значение у этих больных приобретает определение состояния насосной и сократительной функции сердца при проведении ВЭП. Как показал наш опыт, у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло, гемодинамической коррекции сложных вроледенных пороков сердца по принципу Фоптепа при отсутствии выраженной клиниче­ ской симптоматики анализ данных ВЭП выявляет существенное снижение функции серд­ ца в условиях нагрузки: недостаточный сердечный выброс, сниженный миокардиальпый резерв, истощение инотроиной функции, повышенное общепериферическое сопротивле­ ние. Эти данные, несомненно, должны быть учтены в определении терапевтической так­ тики и физическом аспекте реабилитации, о чем будет сказано далее.

Медицинский аспект реабилитации этой группы пациентов требует дальнейшего изу­ чения, накопления опыта длительных наблюдений, определения сроков длительности

значение, так как речь идет о формирующемся организме. Ошибки, недостатки в проведении

188

физической реабилитации у оперированных детей, зависящие нередко от родителей и пе­ дагогов, могут привести к формированию физически неразвитого, ослабленного человека, ограниченного в своих лшзненных, трудовых возможностях.

Здесь также следует рассматривать две названные выше группы пациентов. Кроме того, следует учесть, что возможность проведения ВЭП имеется только у детей старше 8-ми лет, а также то обстоятельство, что проба у детей проводится исходя из целесооб­ разности достижения ЧСС 150 в 1 мин в раннем периоде после операции и при наличии признаков недостаточности кровообращения, и до ЧСС 170 в 1 мин - в отдаленные сро­ ки у благополучных пациентов.

В первой группе больных лечебная гимнастика позволяет достаточно быстро активизиро­ вать детей, затем дополнить ее активными детскими физическими играми. При учете инди­ видуальных особенностей (степень детренированности и физического развития) дети при­ ступают к занятиям физкультурой в школе (без участия в соревновании) в срок от 3 до 6 мес после операции. В последующем дети достигают 100% физической работоспособности отно­ сительно уровня здоровых детей того же возраста и пола и в последующей жизни не имеют каких-либо ограничений (занятия спортом, беременность и роды, особые профессии и т. п.).

Существенно сложнее обстоит вопрос с физической реабилитацией пациентов второй группы. В основу здесь должен быть положен индивидуальный подход, т.к. особенности па­ тологии и метод хирургической коррекции дают большой разброс результатов. ВЭП с уг­ лубленным изучением гемодинамики существенно помогают решению этой задачи. Опыт показал, что через 2-3 года после радикальной коррекции тетрады Фалло, операций типа Фонтена при прочих благоприятных условиях молено достигнуть 50-75% уровня физичес­ кой работоспособности (к здоровым лицам) с достаточно адекватным гемодинамическим ответом. Однако эти наблюдения, несомненно, необходимо продолжить, накапливая опыт для обоснования специальных программ физической реабилитации.

Психологический аспект реабилитации. Усиленная разработка этого ма­

лоизученного направления ведется в настоящее время в нашем центре. Существует целый ряд факторов, влияющих на психическое развитие ребенка, его взаимоотношения с роди­ телями и педагогами, формирование личности, устранение имеющих место нарушений памяти, внимания, самооценки и пр. Особенно это относится к детям с тяжелыми гипоксическими врожденными пороками сердца, у которых в дооперационном периоде форми­ руются (как и у их родителей) определенные изменения психологического плана. Целена­ правленная работа психологов в плане психологической реабилитации представляется нам весьма перспективной.

Тр у до вой аспект реабилитации. Он относится к лицам, достигшим трудо­ вого возраста. К сожалению, и у этой категории больных (вернее, часто уже практически здоровых лиц) мы сталкиваемся с необоснованным подходом, с существованием ряда профессиональных ограничений, косным представлением о физических возможностях. Здесь речь идет уже не столько о реабилитации в медицинском ее плане, сколько о соци­ альных и юридических аспектах.

Актуальность проблемы реабилитации кардиохирургических больных определяется большим числом пациентов, которым выполнены операции. Проблема имеет как социаль­ но-экономическое, так и важное гуманистическое значение. Многие ее вопросы уже доста­ точно изучены, многие - еще ждут своего решения.

К сожалению, тормозом развития этого направления является отсутствие единой сис­ темы организации реабилитации кардиохирургических больных. Существующий в пашем Центре 25-летний опыт может быть основой для модели системы реабилитации кардиохи­ рургических больных в сегодняшних условиях. Однако в целом, особенно в социально-тру­ довом плане, эта проблема требует государственного и общественного решения.

189

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ

Г. У. МАЛЬСАГОВ

111

Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы вес, что соприкасается с раной, было стерильным, то есть обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Разумеется, это требова­ ние полностью относится и к различным пункциям, вливаниям и инструментальным мето­ дам исследования, когда оптические приборы вводят в просвет внутренних органов. Трудами многих поколений хирургов, фармацевтов, медицинских, в первую очередь операционных, сестер, химиков, инженеров и других специалистов разработана стройная система меропри­ ятий, направленных на практическое осуществление этого закона. Чтобы предупредить за­ грязнение ран микробами (инфицировешие), нужно прежде всего знать источники поступле­ ния инфекции и в соответствии с их особенностями применять оптимальные методы.

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эн­ догенный (внутренний). Эндогенная инфекция встречается значительно реже экзогенной.

Антисептика в профилактике хирургических осложнений

Общая схема профилактики послеоперационных инфекций в кардиохирургии включает комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. Важными со­ ставными элементами его являются предупрелсдение попадания в рану микробов извне, уничтожение микроорганизмов или подавление их жизнедеятельности, резкое снижение их численности в ране, удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови, патологического экссудата, являющихся питательной средой для микробов. Попадание инфекции в рану

собъектов внешней среды можно исключить строжайшим соблюдением правил асептики,

срук хирурга - тщательной хирургической антисептикой рук, с кожи и слизистых оболочек пациента - антисептической обработкой операционного поля.

Видеале предоперационная антисептика должна полностью уничтожить все находя­ щиеся в месте вмешательства микроорганизмы. Эту задачу, по вполне понятным причи­ нам, выполнить трудно. Однако существующие новые антисептические средства и техни­ ка их применения позволяют при правильном использовании почти полностью освободить поверхность кожи от микроорганизмов и снизить их численность до безопас­ ного количества [6, 15].

Требования к кожным антисептикам и технике антисептической обработки кожи и слизистых оболочек перед операцией и другими медицинскими вмешательствами (инъ­ екцией, разрезом, вскрытием, забором крови для анализа, дренированием, зондировани­ ем, катетеризацией сосудов, гемосорбцией и др.) зависят от тяжести, длительности,

191

РАЗДЕЛ I

места вмешательства, состояния кожи и слизистых оболочек, функции иммунной систе­ мы, видового состава аутогенной и заносной микрофлоры, ипфицированности органов, на которых проводится вмешательство. Предварительно чувствительность местных ми­ кробов к антисептикам не определяют, но учитывают наличие и спектр приобретенной устойчивости у циркулирующих в стационаре потенциально патогенных микробов. Ис­ ходя из этих данных, выбирают препараты с универсальным, широким или относитель­ но узким спектром действия, активные препараты против аутогенной или смешанной (аутогенной и заносной) микрофлоры, обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием [13, 16].

В настоящее время предпочтение отдают спиртам: пропанолу (40-60%-пый раствор), изопропанолу (60-70%-пый раствор), этанолу (70-80%-ный раствор). По-прежнему большой по­ пулярностью пользуются препараты йода, обладающие почти универсальным действием.

Для предоперационной обработки кожи разработана большая группа катиоппых по­ верхностно-активных веществ, в основном это - хлоргексидин, актенидип, цетавлон, цетримид, роккал, этопий, декамстоксин и др.

Для повышения противомикробного эффекта предложена обработка антисептиком в два этапа - накануне операции и непосредственно перед операцией; в интервале поле за­ крывают бактерицидным пластырем или антисептической пленкой.

В процессе операции кожа операционного поля может быть вновь контаминировапа микробами из воздуха, краев разреза, из полостей, в которых проводится вмешательство. Чтобы предупредить инфицирование операционной раны заносными и собственными ми­ кробами, сохранившими жизнеспособность после антисептической обработки, применяе­ мый антисептик должен оказывать противомикробное действие не менее 3-х часов [9].

Распространение внутрибольничных инфекций

В последние десятилетия внутрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения. Данные литературы свидетельствуют о значи­ тельной частоте развития инфекции (3-15%) в течение пребывания больных в стациона­ ре общего профиля [10].

К 1980 г. более половины стационаров США осуществляли программы по елсл^епию за ВБИ, и к 1984 г. она снизилась до 3,4% среди всех групп больных. В то же время американ­ скими исследователями выявлена тенденция роста внутрибольничнои заболеваемости в госпиталях, где не была внедрена система эпидемиологического надзора за ВБИ. Воз­ можно, дальнейший рост ВБИ являлся результатом интенсификации диагностических

илечебных инвазивных манипуляций, использования иммуподепрессивных препаратов

иувеличения числа пациентов старшего возраста. Наибольшая заболеваемость ВБИ (4,7%) отмечена в хирургических отделениях.

Впоследние годы в результате исследований, проведенных по единой методике в 14-ти экономически развитых странах, было установлено, что в среднем у 8,7% больных в мо­ мент обследования были выявлены ВБИ, причем наблюдались значительные колебания показателей заболеваемости (от 3 до 20,7%) в стационарах различного профиля. Это подтверлодает чрезвычайную важность проблемы ВБИ для здравоохранения.

Подавляющее число случаев ВБИ связано с заралшнием от человека в условиях стацио­ нара. Долевое участие заболеваний, связанных с общими факторами передачи, инфици­ рованием вне лечебного учрелэдения, невелико. Релсе всего встречается аутоинфекция.

Источниками возбудителей ВБИ могут быть больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами, и посетители. Целесообразно рассмотреть эпидеми­ ологическую значимость калсдой из этой категории лиц.

192

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит также от типа стационара. Больные являются основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или грамотрицательными бактериями, а также сальмонеллами. С пациентами связаны занос и распро­ странение инфекций «классических» форм, вызываемых безусловно патогенными микро­ организмами (дифтерия, шигеллезы, гепатиты В, С и др.).

При расследовании причин возникновения вспышек ВБИ и проведении противоэпиде­ мических и профилактических мероприятий необходимо учитывать роль медицинского персонала как источника возбудителей инфекций при ряде нозологических форм.

Пациенты и медицинский персонал (больные, носители) определяют широту распро­ странения ВБИ. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключи­ тельное значение, особенно при инфекциях, возбудители которых распространяются контактно-бытовым путем.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, как источники возбудителей ВБИ могут быть поставлены на третье место по значимости после пациентов и медицинского персонала.

Больных с видимыми признаками болезни среди них, как правило, нет, но могут быть носители кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, кровяных инфекций (гепа­ титы, ВИЧ-инфекция, цитомсгалия), инфекций наружных покровов. Все носители пред­ ставляют потенциальную эпидемиологическую опасность. Степень ее молено уменьшить при бактериальных кишечных инфекциях, проводя сапитарно-просветительскую работу, удается снизить, но не полностью исключить при вирусных кишечных инфекциях, где дей­ ствуют два механизма передачи: фекалы-ю-оральный и воздушно-капельный. Носители как источники возбудителей инфекций имеют большое значение при заболеваниях дыха­ тельных путей. Выявление и изоляция носителей проводятся практически только после появления вспышек инфекции и эпидемиологического обследования лиц, заподозренных

вкачестве источников возбудителя.

Вцелом роль носителей среди лиц, привлекаемых к уходу за больными, в распростране­ нии ВБИ не столь велика. Эпидемиологическую значимость их уменьшает нахождение в ос­ новном в одной палате, весьма ограниченное общение с другими пациентами. При инфек­ циях, вызываемых условно-патогенными бактериями, обычно выделяют негоспитальные штаммы, в то время как большинство ВБИ вызываются именно госпитальными штаммами.

Длительное время шло обсуждение сравнительной значимости экзогенного й эндоген­ ного путей возникновения ВБИ. В настоящее время показано несомненное превалирова­ ние экзогенных заражений. В большинстве случаев инфекция проникает в организм паци­ ентов извне; развивается эпидемический процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилак­ тических учреждений привели к формированию нового мощного, как бы искусственно со­ здаваемого механизма передачи, связанного с медицинскими лечебными и диагностически­ ми процедурами. Его интенсивное воздействие способствовало росту заболеваемости ВБИ.

Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. Особую опасность таит в себе переливание крови и ее препаратов. Кровь доноров обычно проверяют лишь на три ин­ фекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С, тогда как круг инфекций, которые мо­ гут быть переданы, значительно шире (гепатит Д, цитомсгалия, листериоз, токсоплазмоз и др.). Описаны случаи заражения пациентов синегнойной палочкой, стафилококком в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров. Провер­ ка крови на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Заражение происходит и при диагностических процедурах (пунк­ ции, зондирование, бропхо-, гастро-, цито-, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры

193