Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

градиента давления между двумя полостями позволяет вычислить давление в полости сердца. Если известно давление в одной полости, давление в другой полости молсет быть вычислено по разнице давления между ними. Метод применим всякий раз, когда сущест­ вует разница давления между полостями сердца, в частности, при клапанной регургитации, наличии шунтов, клапанном стенозе. Так, давление в полости ИЖ и ЛЛ молсет быть определено по патологическому кровотоку шунта либо по трикуспидальной недостаточно­ сти (рис. 10, 11). При наличии ДМЖП определяется градиент давления ЛЖ/ПЖ и давле­ ние в ЛЖ по артериальному давлению. Давление в ПЖ будет равно давлению в ЛЖ минус градиент давления между лселудочками. При наличии трикуспидальной недостаточности определяется градиент давления ПЖ/ПП, давление в ПП принимается за фиксированную величину - 10 мм рт. ст. Давление в ПЖ будет равно градиенту давления между полостями

134

щади кривой скорости. Площадь сечения может быть вычислена по диаметру кла­ панного кольца по формуле круга. Объем­ ная скорость кровотока позволяет опре­ делять объем легочного кровотока, объем системного кровотока, отношение легоч­

ного к системному кровотоку и величину шунта 9л - 9с/9л.

Цветной двухмерный допплер представляет плоскостное изображение кровотока в полос­ ти сердца с использованием импульсного допплера, причем направление и характер крово­ тока кодированы цветом. При цветовой индикации кровоток по направлению к датчику ок­ рашен в красный цвет, от датчика - в синий. Интенсивность каждого цвета зависит от скорости кровотока. Рассеяние выражается добавлением к этим двум цветам зеленого цвета. Вследствие получения цветного изображения кровотока с помощью импульсного допплера данный метод имеет его преимущества (возможность точно локализовать патологический кровоток) и ограничения (неспособность количественного определения высоких скоростей). Сравнительно с традиционным импульсным методом, цветной двухмерный допплер дает распределение патологического кровотока в полости сердца, позволяет наглядно и быстро оценить состояние кровотока внутри полости по всему полю видимости (рис. 12).

Контрастная ЭхоКГ основана на применении контрастных препаратов во время обследова- ,ния. В настоящее время используют специальные контрастные препараты, позволяющие доста­ точно четко видеть наличие сброса. Однако использование данного метода ограничено, посколь­ ку введение контраста в венозную систему позволяет выявить наличие сброса справа налево.

Трансэзосрагеальная ЭхоКГ обеспечивает новое «ультразвуковое окно», позволяя получить высококачественное изображение некоторых сердечных структур, в частности, ушка ЛП, груд­ ной аорты, МПП и МЖП, аппарата митрального клапана. Основными показаниями для выполнеш/ш трансэзофагеальной ЭхоКГ являются дисфункция протезов клапана, расслоение грудной аорты, внутрисердечный тромбоз, опухоли сердца и средостения, митральная недостаточность.

Принципы подхода к эхокардиографической диагностике врожденных пороков сердца

Диагностика ВПС двухмерной ЭхоКГ основана на выявлении анатомических признаков пороков. Метод позволяет непосредственно визуализировать дефекты МЖП, определять размер дефекта, его локализацию и распространение (рис. 13).

135

РАЗДЕЛ I

Основными ЭхоКГ-признаками АВК являются наличие первичного ДМПП, прикрепле­ ние септальных створок митрального и трикуспидального клапанов па одном уровне из-за дефицита приточного отдела МЖП, сужение выводного тракта ЛЖ, расщепление перед­ ней створки митрального клапана, при полной форме - наличие ДМЖП (рис. 14, 15). Про­ екция короткой оси на уровне атриовентрикулярного соединения позволяет дифференци­ ровать тип АВК по Растелли. ОАП обычно визуализируется из супрастернального доступа, иногда можно видеть просвет протока на всем протяжении (рис. 16). ЭхоКГ-диагностика

136

дефекта аортолегочнои перегородки затруднена из-за сложности ее выведения в одной плоскости сечения. Однако в некоторых случаях дефект аортолегочнои перегородки в про­ ксимальном отделе виден достаточно четко (рис. 17). Коарктация аорты диагностируется достаточно наделено, особенно у грудных детей, вследствие того, что у них аорта обычно видна на всем протяжении в одной плоскости сечения (рис. 18). ЭхоКГ-метод высокоин­ формативен в диагностике пороков конотрункуса. При транспозиции магистральных сосу­ дов (ТМС) ЭхоКГ-диагностика основана на прямой визуализации вентрикулоартериального соединения и идентификации магистральных сосудов. Для ТМС характерна параллельная ориентация магистральных сосудов и выводных трактов лселудочков, кото­

рую можно видеть в проек­ ции длинной оси. Субкос­ тальный доступ позволяет воспроизводить одновре­ менно ЛЖ, ЛА, ПЖ, вывод­ ной тракт и аорту (рис. 19). Диагноз тетрады Фалло (ТФ) основан на выявле­ нии декстропозиции рас­ ширенного корня аорты, сужения инфундибулярной области и ЛА (рис. 20). Агенезия клапана ЛА диа­ гностируется па основа­

137

РАЗДЕЛ I

Эхокардиографический диагноз ДОС ПЖ основан на демонстрации ориентации магист­ ральных сосудов относительно плоскости МЖП. Для ДОС ПЖ характерно смещение обоих ма­ гистральных сосудов кпереди относительно плоскости МЖП с полным или преимущественным отхождением магистральных сосудов от ПЖ. Параллельное направление обоих магистральных сосудов позволяет визуализировать их одновременно в одной плоскости сечения. В диагности­ ке ДОС важно идентифицировать магистральные сосуды и определить локализацию ДМЖП. Наличие двойного конуса вызывает нарушение фиброзного продолжения между полулунными и атриовентрикулярными клапанами. ОЛС диагностируется на основании наличия единствен­ ного расширенного магистрального сосуда с общим полулунным клапаном, отсутствия отхождения легочной артерии от ПЖ. При I типе ОАС хорошо видно отхождение ствола J1A от задней поверхности трункуса (рис. 22). Однако дифференциация II и III типов ОАС осложнена вследст­ вие трудности поиска и выведения ветвей JIA, отходящих от трункуса.

ЭхоКГ-метод позволяет выявлять редкие ВПС, в частности аномалию Эбштейна, по сме­ щению септальнои и задней створок трикуспидального клапана к области верхушки ПЖ (рис. 23), трехпредсердное сердце по наличию мембраны в полости ЛП или ПП (рис. 24).

138

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ

А. В. ИВАНИЦКИЙ

1*1

140

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

(нормальной и патологической анатомии, физиологии, патофизиологии, клиники) также знаний в области физики и скиалогии.

С первых дней развития рентгенологии как науки возник интерес к изучению сер­ дечно-сосудистой системы. Уже в начале века появились первые публикации, отражаю­ щие результаты рентгенологического исследования сердца, которые поражают своей глубиной. В качестве примеров можно привести работу Г. Гольдскнехта, описавшего в самом начале века симптом систолической экспансии левого предсердия как следст­ вие митральной недостаточности, или рентгенометрические исследования, в частнос­ ти работы по вычислению объема сердца.

Оставаясь до 80-х годов XX столетия практически единственным методом интраскопии, рентгенология оказала огромное влияние па развитие современной медицины. Академик А. Н. Бакулев любил отмечать на своих лекциях, что «хирургия - это корона медицины, но самый яркий бриллиант в этой короне - рентгенология». Особенно наглядны взаимо­ связь и взаимное влияние рентгенологии и сердечно-сосудистой хирургии. Совершенно очевидно, что ролсдение и существование сердечно-сосудистой хирургии было невозможно без рентгенологии, которая с первых дней ее рождения и до настоящего времени являлась и остается основным методом диагностики и определения показаний к операции. С другой стороны, знания, полученные в результате развития сердечно-сосудистой хирургии, еже­ дневная проверка точности диагностики на операционном столе способствовали разви­ тию рентгенологической науки, широкому внедрению методов исследования с контрасти­ рованием крови и, в конечном счете, подъему ее на новый, более высокий, уровень.

Начиная с 80-х годов XX в. в медицине, и в частности в кардиологии, стали использо­ вать новые лучевые методы получения диагностического изображения. Это ультразву­ ковое обследование, компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография. Благодаря высокой информативности данные методы значительно обога­ тили традиционную рентгенологию, трансформировав ее в фактически новую специаль­ ность - лучевую диагностику.

Современный лучевой диагност, владея традиционными рентгенологическими метода­ ми исследования, обязан также иметь навыки ультразвукового обследования, ангиогра­ фии, а также применения компьютерных томографических методов лучевой диагностики. Причем развитие компьютерной техники и современная телемедицина позволяют ему объединять на дисплее и передавать на расстояние диагностические изображения, полу­ ченные с помощью всех перечисленных методов в цифровом виде. Внедрение подобного подхода в диагностику сердечно-сосудистых заболеваний является велением времени и позволяет, с одной стороны, достичь более высокого уровня диагностики, а с другой - по­ лучить экономический эффект путем исключения дублирования и применения оптималь­ ных диагностических методов в каждом конкретном случае.

Таким образом, к современным методам лучевой диагностики относятся:

-простое (бесконтрастное) рентгенологическое исследование;

-контрастное рентгенологическое исследование (ангиокардиография);

-ультразвуковое исследование (эходопплеркардиография);

-компьютерная томография;

-магнитно-резонансная томография.

Простое рентгенологическое исследование всегда было и остается абсолютно необходи­ мым и обязательным методом диагностики заболеваний сердца и сосудов. Оно дает возмож­ ность оцепить состояние органов грудной клетки, начиная с костного скелета и кончая соб­ ственно сердцем. Кроме того, оно позволяет выявить сопутствующие заболевания,

141

РАЗДЕЛ I

в частности заболевания легких, которые могут влиять на результаты хирургических вме­ шательств па сердце и сосудах и даже быть противопоказанием к ним. Простое рентгено­ логическое обследование - наиболее доступный и широко распространенный метод диа­ гностики заболеваний сердца и сосудов, которым располагает любое лечебное учреждение. Оно позволяет установить или предположить предварительный диагноз, осу­ ществлять контроль за состоянием сердца и легких в ближайшем послеоперационном пе­ риоде, играет важную роль в оценке результата операции.

Простое рентгенологическое обследование включает рентгеноскопию, именуемую в за­ рубежной литературе флюороскопией, и рентгенографию. Такие методики, как рентгенокимография, электрореитгенокимография и томография, сыгравшие определенную роль в развитии рентгенологии, в настоящее время вытеснены ультразвуковыми и компьютер­ ными томографическими методами.

Рентгенография выполняется в прямой, боковой и косых проекциях. Последние получи­ ли широкое распространение в отечественной рентгенокардиологии, так как лучше отра­ жают изменения со стороны полостей сердца и больших сосудов.

При изучении рентгенограммы грудной клетки оцениваются состояние костного скеле­ та, легочный рисунок и тени корней легких, форма и размеры тени сердца и сосудистого пучка. В норме правый контур сердечной тени образован правым предсердием, а правый контур сосудистого пучка - восходящей аортой либо верхней полой веной.

По левому контуру сердечно-сосудистой тени различают четыре дуги. Первая дуга рас­ полагается в верхнем отделе сосудистого пучка и образована дугой аорты. Вторая - зани­ мает нижний отдел сосудистого пучка. Она образована стволом или левой легочной арте­ рией. Третья дута в норме не видна, наличие ее свидетельствует либо об увеличении ушка левого предсердия, либо о расширении выходного отдела правого желудочка. Четвертая - носит название дуги левого желудочка, так как образована его контуром.

Впервой, или правой, косой проекции различают ретрокардиалыюе и ретростернальное пространства. В нижнем отделе ретрокардиального пространства на контур могут вы­ ходить правое предсердие либо участок нижней полой вены непосредственно перед впаде­ нием в правое предсердие. В среднем отделе ретрокардиального пространства на контур выходит левое предсердие, причем отсутствие увеличения его определяется вертикаль­ ным прямолинейным ходом коптрастированного пищевода.

Вверхнем отделе ретростернального пространства виден контур легочного ствола, ниже его - контур выходного отдела правого желудочка, носящий в рентгенологичес­ кой литературе название «conus pulmonalis». Нижний отдел ретростернального прост­ ранства образован левым желудочком.

Во второй, левой, косой проекции справа на контур сердечной тени выходят правое пред­ сердие или правый желудочек. Эта проекция является оптимальной для оценки состояния восходящей аорты, так как именно она образует здесь правый контур сосудистого пучка.

В верхнем отделе ретрокардиального пространства в норме должен существовать «свет­ лый треугольник» между контуром сердца и позвоночником. При патологии он молсет быть заполнен тенью увеличенного левого предсердия. В нижнем отделе ретрокардиального пространства виден контур левого лселудочка, который в случае отсутствия увеличения этой полости (при правильном выборе угла поворота больного - около 60°) не доллсен насла­ иваться на тень позвоночника.

Трактовка рентгеновского изобралсения сердечно-сосудистой тени непроста и требует соответствующего опыта, знания патологии, возрастных особенностей и учета условий выполнения снимка. В равной мере это относится и к трактовке легочного рисунка. Валя­ ную роль в оценке состояния сердца и сосудов играет рентгенометрия. Из оцениваемых по­ казателей наибольшее практическое значение имеют кардиоторакальный индекс (КТИ),

142

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

объем сердца, а также индекс Мура. Последний представляет собой отношение величины от­ стояния контура второй дуги от срединной линии к половине базалыюго диаметра грудной клетки и отражает степень расширения легочной артерии. Его величина в норме не более 0,25.

Кардиоторакальный индекс (отношение поперечного размера сердца к базальному диа­ метру грудной клетки) является наиболее простым цифровым показателем собственно ве­ личины сердца. Поэтому при оценке размеров следует воздержаться от заключения о его увеличении, если КТИ не превышает 0,5. При этом необходимо учитывать тип строения грудной клетки, высоту стояния диафрагмы и глубину вдоха, на которой сделан снимок.

Более объективные данные о величине сердца можно получить путем вычисления его объема. Для этого существуют различные формулы, наиболее распространенными из которых являются формула Бардина (по ней объем рассчитывается, исходя из площади тени сердца на прямом снимке) и формула Рорера-Кальсторфа (объем рассчитывается по прямой и боковой рентгенограммам). Последняя является более точной, так как учи­ тывает глубинный диаметр тени сердца. Говоря о вычислении объема сердца рентгено­ логическим методом, необходимо отметить, что на его величину значительно влияет проекционное увеличение, поэтому расчет должен проводиться по телерентгенограм­ мам, то есть выполненным с расстояния свыше 1,5 м, либо с учетом специального коэф­ фициента увеличения. Проекционное увеличение зависит не только от расстояния фо­ кус - пленка, но и от расстояния объект - пленка. Поэтому при расчете коэффициента учитывается возраст больного (у детей сердце расположено ближе к пленке из-за мень­ шего размера грудной клетки).

В клинике наибольшее значение имеет не абсолютное значение величины объема серд­ ца, а отношение его к величине поверхности тела. Разработаны нормы величины удельно­ го объема сердца (по отношению к поверхности тела), причем они различаются в зависи­ мости от возраста. Так, если КТИ с возрастом остается неизменным либо уменьшается, то показатель удельного объема сердца увеличивается. Кроме того, норма объема сердца возрастает со временем: так, нормы конца XX в. выше, чем нормы середины века.

Рентгенография отражает рентгеновскую анатомию сердца и сосудов. Однако отечествен­ ная школа рентгенокардиологов, и в частности ее представитель, один из основателей Инсти­ тута сердечно-сосудистой хирургии им. Л. Н. Бакулева - профессор М. А. Иваницкая, прида­ вала большое значение оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Наиболее простым методом его служит рентгеноскопия, с помощью которой рентгенолог мо­ жет оценить глубину сокращения желудочков, пульсации аорты и легочной артерии, а также патологические симптомы (признаки систолической экспансии левого предсердия, зоны аки­ незии, гипокинезии и парадоксальной пульсации по контуру левого желудочка и т. п.).

Мы не ставим своей целью в данной статье рассматривать подробно рентгенологические признаки различных заболеваний сердца и сосудов, наша задача, кратко характеризуя неко­ торые из них, продемонстрировать принципы и возможности рентгенодиагностики и пока­ зать роль в оценке состояния сердечно-сосудистой системы и распознавании ее заболеваний.

Трудно переоценить роль рентгенологического обследования в диагностике приобре­ тенных пороков сердца. Причем, если большинство их признаков было описано еще па заре рентгенологии, то разработка принципов уточненной диагностики происходила па­ раллельно с развитием хирургии сердца. В нашей стране эта работа начиналась и была выполнена в Институте грудной хирургии, впоследствии - в Институте сердечно-сосуди­ стой хирургии им. А. Н. Бакулева.

Благодаря работам руководителя реитгенодиагностического отделения Института профессора М. А. Иваницкой и ее сотрудников была создана стройная система рент­ генологической диагностики изолированных, комбинированных и многоклапанных приобретенных пороков сердца. Уровень этого метода диагностики оказался настоль-

143