Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

РАЗДЕЛ I

на современном этапе весьма трудно надежно дезинфицировать (аппараты для гемодиали­ за, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.).

При лечении воспалительных процессов верхних дыхательных путей с помощью ингаля­ ций возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей.

Артифициальный механизм передачи возбудителей и связанные с ним ВБИ

Число инфекций, возбудители которых передаются в условиях стационара артифициальным путем, весьма велико. Данные, приведенные в таблице, далеко не исчерпывают всего многообразия ВБИ. Степень участия этого фактора неодинакова при разных нозоло­ гических формах в разных типах стационаров. В стационарах реализуется и горизонталь­ ный механизм передачи. Основные ВБИ, возбудители которых передаются естественными механизмами, это: скарлатина, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, корь, стрептококковая инфекция, стафилококковая инфекция, паротит, краснуха, грипп, адено­ вирусная инфекция. Из естественных горизонтальных механизмов передачи инфекции наиболее интенсивно реализуется воздушно-капельный. Это обусловливает возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей, вызыва­ емых вирусами (грипп, ОРВИ и др.), бактериальными агентами (стафилококковая, стреп­ тококковая инфекции), микроплазмами, простейшими. Они могут наблюдаться во всех ти­ пах стационаров, но наиболее часто - в детских отделениях [1].

Фекально-оральный механизм передачи может реализовываться в стационарах для де­ тей и взрослых и приводить к возникновению внутрибольничпых кишечных инфекций ви­ русной и бактериальной природы. Факторы передачи, так лее, как и места их инфицирова­ ния, многообразны: нарушения технологических процессов на пищеблоке, неправильное хранение готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников пищебло­ ка. Пищевые вспышки могут возникать во всех или лишь в некоторых отделениях, в зави­ симости от того, какое блюдо вызвало вспышку, где оно было инфицировано (на пищебло­ ке или па этапе реализации).

Таким образом, возможности распространения возбудителей ВБИ в лечебных учреждениях определяются рядом факторов: типом учреждения, контингентом, находящимся в нем, экологической структурой ВБИ, принадлежностью ведущих нозологических форм

194

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

к разным группам инфекций, особенностями их эпидемиологии, интенсивностью сверше­ ния артифициального и естественного механизмов передачи, организацией медицинской помощи, качеством санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Эффект от профилактических мероприятий по борьбе с ВБИ в кардиохирургических стационарах может быть достигнут лишь при проведении целенаправленного комплек­ са мероприятий.

С одной стороны, меры должны быть направлены па предупреждение возможности ин­ фицирования больного в условиях лечебного учреждения. С другой стороны, серьезное внимание нужно уделять иммунному статусу организма больного в предоперационный и (особенно) в послеоперационный периоды [12].

При возникновении единичных случаев или вспышки ВБИ следует в кратчайшие сроки изолировать больных, выделить и идентифицировать возбудитель, провести эффективное лечение. Важное значение имеет предупреждение возможности распространения возбу­ дителя и инфицирования других пациентов в палате и отделении.

Все мероприятия по предупреждению ВБИ подразделяются на специфические и неспе­ цифические. К специфическим мерам относится активная и пассивная иммунизация больных, к неспецифическим - широкий круг мер, включающий архитектурно-планиро­ вочные и сапитарно-технические решения, а также эффективную дезинфекцию.

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время опера­ ции, при которой нарушаются кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообра­ щение. Все это создает благоприятные условия для размножения микрофлоры в операци­ онной ране. С учетом этих обстоятельств решают вопросы планировки и воздухообмена

воперационном блоке.

Коперационному блоку, который является наиболее чистой частью помещений хирур­ гического стационара, предъявляются наиболее жесткие требования по созданию усло­ вий, препятствующих инфицированию больного. Операционный блок должен быть макси­ мально отделен от других помещений лечебного корпуса. Как правило, он располагается

визолированном крыле клиники или в отдельном отсеке хирургического отделения. Со­ гласно современным требованиям, в крупных кардиохирургических стационарах опера­ ционный блок, состоящий из нескольких операционных, занимает отдельный этаж здания или отдельное помещение, соединенное с главным корпусом крытым переходом.

С точки зрения профилактики ВБИ, основным требованием являются эффективная уборка и дезинфекция помещений операционного блока, позволяющие поддерживать низ­ кий уровень бактериальной обсемсненности объектов окружающей среды. Этому же спо­ собствует подача чистого профильтрованного воздуха в операционные.

Планировка помещений операционного блока должна предусматривать создание от­ дельных зон, расположенных в порядке возрастания требований асептики. Самой чистой зоной является операционная. Рекомендуется строгое разграничение операционного бло­ ка и непосредственно прилегающих к нему помещений на три зоны с лсесткой регламен­ тацией пребывания в них медицинского персонала. Это мероприятие направлено на ог­ раничение числа лиц, имеющих доступ в эти зоны и особенно в операционную - только операционной бригады.

С использованием слолшой операционной техники возникли трудности с дезинфекци­ ей отдельных узлов и деталей хирургического оборудования.

Трудно поддается обеззараживанию наркозное оборудование, где в гофрированных шлангах, клапанах, тройниках и т.п. могут накапливаться и размножаться грамотрицательиые бактерии. В отдельных случаях их концентрация молсет достигать высоких пока­ зателей, что создает серьезную опасность инфицирования дыхательных путей во время операции и развития бронхопневмоний.

195

РАЗДЕЛ I

Для предупреждения этого осложнения аппаратура для искусственной вентиляции под­ лежит обеззараживанию парами формальдегида по закрытому контуру после каждой опе­ рации; отдельные детали, соприкасающиеся непосредственно с больным, дезинфициру­ ют; существуют и другие методы стерилизации. Идеальным в отношении профилактики ВБИ является использование одноразовых деталей этой аппаратуры, упакованных и простерилизоваппых на предприятии-изготовителе с помощью гамма-излучения.

Для уничтожения всех жизнеспособных микроорганизмов перевязочный материал, большинство предметов хирургической аппаратуры и весь инструментарий подвергают стерилизации.

Учитывая многообразие микробов, находящихся на коже, после ее обработки дезинфектантами возможно наличие остаточной или резидуальной микрофлоры. Большим недо­ статком хирургических перчаток является возможность прокола их во время операции и поступления микрофлоры кожи хирурга в операционную рану. По данным В. Д. Беляко­ ва и соавт. [2], при операциях в течение 3-х часов и более около 2/3 исследованных перча­ ток оказывались перфорированными. В большинстве случаев прокол перчаток остается незамеченным. Поэтому дезинфекция рук снижает опасность инфицирования раны через перфорированные перчатки.

Большое внимание уделяется микробиологической чистоте воздуха операционного бло­ ка. Для поддержания максимально низкой концентрации микроорганизмов в воздухе опе­ рационных, помимо использования коротковолнового (бактерицидного) ультрафиолетового излучения, тщательной уборки помещения и обработки поверхностей дезинфицирующи­ ми растворами, широко используют такие санитарно-технические решения, как увеличе­ ние кратности воздухообмена и подача профильтрованного кондиционированного возду­ ха. Для наиболее сложных операций (операции на открытом сердце, трансплантация органов и некоторые другие) создаются операционные с однонаправленным потоком воз­ духа. Обязательным условием воздухообмена является создание в операционных положи­ тельного давления, которое препятствует засасыванию загрязненного воздуха из других помещений операционного блока, из коридоров и отделений. Высокая скорость практиче­ ски стерильного воздуха при многократном воздухообмене, отсутствие турбулентности по­ токов обеспечивают ограждение оперируемого от операционной бригады и препятствуют осаждению микроорганизмов на раневую поверхность, что снижает опасность инфициро­ вания операционной раны до минимума.

Палаты кардиохирургического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Боль­ шое количество коек в палате не представляется целесообразным, так как в случае разви­ тия гнойно-септического процесса у одного больного увеличивается число контактировав­ ших с ним. В отделении также предусматриваются одноместные палаты, куда помещают тяжелых больных и больных с подозрением на ВБИ.

Для уменьшения опасности занесения возбудителя инфекции извне следует ограничить время посещений и число посетителей. В хирургическую палату желательно допускать по­ сетителей только к лежачим больным.

В хирургических стационарах целесообразно предусмотреть организационные меропри­ ятия но контролю за ВБИ. Одним из наиболее эффективных является введение в штат кли­ ники специально подготовленных специалистов по профилактике ВБИ. В крупных хирурги­ ческих стационарах рекомендуется создание специальных групп, осуществляющих контроль за ВБИ и включающих заместителя главного врача по лечебной части как предста­ вителя администрации, одного-двух опытных врачей и сестер, врача-бактериолога. Группа должна работать в контакте со специалистами санитарно-эпидемиологической службы.

Окончательный эффект борьбы с ВБИ зависит от рационального применения и ши­ рокого внедрения в практику комплекса мероприятий, учитывающих клинический,

196

противоэпидемический, санитарно-гигиенический и иммунологический аспекты этой чрезвычайно актуальной проблемы [4, 8].

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Контингент больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ха­ рактеризуется значительными нарушениями иммунного статуса в результате как основного заболевания, так и оперативного вмешательства [10]. Эти пациенты наиболее подвержены ко­ лонизации госпитальными штаммами условно-патогенной микрофлоры, чему способствуют длительная госпитализация (колонизация желудочно-кишечного тракта), общая анестезия (колонизация дыхательных путей), длительность и тяжесть оперативного вмешательства. Риск развития ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии наиболее высок [18, 17].

Ввиду высокого риска инфицирования к отделению реанимации и интенсивной тера­ пии предъявляются высокие гигиенические и противоэпидемические требования. По дан­ ным зарубежной литературы, основная площадь должна составлять 40 м2 на одну койку. Половина этой площади отводится под палаты, 30% - для вспомогательных помещений и 20% - для внутренних коммуникаций. Довольно большая площадь на одного больного обусловлена необходимостью проведения экстренных диагностических и лечебных проце­ дур, а также для эффективной дезинфекции помещений.

В распространении возбудителей ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии большую роль играет медицинский персонал, от уровня подготовки и дисциплины которо­ го во многом зависит заболеваемость ВБИ.

Особое значение для распространения этиологических агентов приобретает контами­ нация рук при работе с инфицированными больными, аппаратурой и патологическим ма­ териалом. Многие условно-патогенные бактерии выживают на поверхности кожи рук от нескольких минут до нескольких часов. Время контакта, необходимое для заражения рук медицинского персонала, и наоборот, для передачи возбудителей с поверхности рук на предметы обихода, составляет всего 0,2 с [3, 11].

Принимая во внимание многочисленность контактов персонала с больными в течение рабочего дня, следует рекомендовать эффективную и в то же время щадящую гигиениче­ скую обработку рук в сочетании с использованием резиновых перчаток при выполнении отдельных манипуляций.

Для профилактики ВБИ все большее значение приобретает регулярный микробиологи­ ческий контроль с идентификацией и углубленным изучением циркулирующих у больных и в окружающих объектах госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 7, 19].

Всвязи с возрастающим значением отделений реанимации и интенсивной терапии

ввозникновении ВБИ повышаются требования к решению планировки этих отделений, соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического релшмов. Все большую актуальность приобретают вопросы ужесточения дезинфекционного режима, четкого вы­ полнения правил асептики, повышения профессиональной подготовки и дисциплины ме­ дицинского персонала этих отделений.

Литература

1.Белокрысенко С. С. О гнойно-септических инфекциях и внутрибольничных эпидемических вспышках в отделениях для новорожденных, вызываемых грамотрицательными бактериями, и мерах по их пре­ дупреждению: Информационное письмо. - М., 1998. - 12 с.

2.Беляков D. Д., Брико II. И., Богоявленский II. И., Шихман А. Р. Эпидемиологические аспекты лабора­ торной диагностики стрептококковых инфекций // Вестн. АМН СССР. - 1989. - № 6. - С. 39-46.

197

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

Л. Р. ПЛОТНИКОВА

т

Артериальный сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию (ЛЛ), является неотъем­ лемой частью кровообращения плода. После рождения ребенка, с появлением легочного дыхания, функциональная надобность в нем исчезает, и проток облитерируется. Однако сроки его анатомического и физиологического закрытия различны. В норме физиологиче­ ское закрытие протока наступает через 10-15 ч (Moss Л. G. et al., 1963) или в течение бли­ жайших дней. В норме облитерация наступает к концу 2-го месяца [28]*, и большинство авторов считают, что если артериальный проток не закрывается после трёх месяцев жиз­ ни ребенка, то это можно рассматривать как патологию.

Первое описание протока принадлежит Галепу (II век н.э.), хотя название свое порок по­ лучил в честь итальянского врача L. Botallus.

Открытый артериальный проток (ОЛП) составляет 10-34% всех врожденных пороков сердца (ВПС), по данным НЦССХ им. Л. II. Бакулева РАМН - 21,4%.

Патологическая анатомия. Артериальный проток отходит от дуги аорты поч­ ти напротив левой подключичной артерии и идет косо кпереди и вниз, впадая в бифурка­ цию ЛЛ или в левую легочную артерию (ЛЛЛ). При правосторонней дуге аорты он впадает в правую легочную артерию (1IJIA). Крайне редко встречается ОАП с обеих сторон (Kelsey Z. et al., 1953). Спереди проток прикрыт париетальной плеврой, у легочного конца - перикар­ дом. Впереди протока проходит левый блуждающий и диафрагмальпый нервы. Возврат­ ный нерв огибает его по нижнему краю вблизи аорты и поднимается вверх между задней стенкой протока и главным бронхом лдвого легкого.

Ствол и ветви ЛА расширены. 11о мерс развития легочной гипертензии (ЛГ) в мелких легоч­ ных артериях появляются характерные морфологические изменения. Размеры сердца умерен­ но увеличе! 1ы за счет гипертрофии левых отделов, а с развитием Л Г - и правого лгелудочка (ПЖ). При выраженной сердечной недостаточности наблюдается дилатация всех полостей сердца.

При ОАП в силу наличия градиента давления между аортой и ЛА часть оксигенированпой крови из аорты поступает в ЛА, далее в легкие, а затем вновь попадает в левую полови­ ну сердца и аорту, минуя правые отделы сердца. В результате происходит переполнение малого круга кровообращения (MICK), диастолическая перегрузка левого желудочка (ЛЖ) и расширение восходящей аорты. Величина артсриовенозпого (а/в) сброса зависит от ди­ аметра протока, разницы показателей давления и сопротивления между большим и ма­ лым кругами кровообращения. Вследствие большой резервной емкости сосудистого русла лёгких обычно не наблюдается ЛГ. Только при широком сообщении, особенно равном диа­ метру нисходящей аорты, давление в ЛА повышается вследствие «гидродинамического» фактора передачи давления с аорты. Величина а/в сброса крови будет зависеть от соотно­ шения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения.

* Литература на с. 228.

201

РАЗДЕЛ II

В зависимости от возраста и тяжести нарушений гемодинамики клиническая картина может быть различна. Выделяют 3 фазы развития заболевания [24]. / фаза- фаза первичной адаптации, наблюдается в младенческом возрасте. Клиническая картина у младенцев значи­ тельно отличается от таковой у старших детей. При широком ОАП крайне редко встречается нормальное давление в JIA, чаще имеет место умеренная или высокая ЛГ «гиперкинетической формы»[7]. Второй отличительной особенностью течения заболевания является развитие яв­ лений недостаточности кровообращения (ПК). Эта фаза заболевания может в 20% случаев за­ кончиться летально, если не будет своевременно оказана хирургическая помощь.

II фаза- фаза относительной компенсации, обычно наступает у детей 2-3-х лет и может продолжаться длительное время. Она характеризуется длительной гиперволемией МКК, развитием в ряде случаев относительного стеноза митрального клапана, умеренным повы­ шением давления в легочных венах. А это обуславливает повышение давления в ЛА и вы­ зывает систолическую перегрузку ГОК. Легочное сосудистое сопротивление находится

внорме или несколько повышается за счет рефлекторного спазма легочных артериол.

Сразвитием необратимых склеротических изменений мелких легочных сосудов растет общелегочное сопротивление (ОЛС); сброс крови становится перекрестным, а потом и об­ ратным, нарастает систолическая перегрузка ГОК. Наступает III фаза необратимых вторич­ ных изменений легочных сосудов. На первый план выступает клиника ЛГ, а характерные признаки порока исчезают. Развивается типичная клиника синдрома Эйзенменгера. ЛГ на­ блюдается в 9-35% случаев ОАП, по данным НЦССХ им. А. Н, Бакулева РАМН - в 10,4%.

Клиника. Жалобы иеспецифичны и сводятся к быстрой утомляемости, одышке при на­ грузке, у младенцев - к трудностям кормления. У старших детей и взрослых наблюдаются бо­ ли в области сердца, сердцебиение, перебои. Возможны носовые кровотечения, прекращаю­ щиеся после операции. Относительно редко отмечается охриплость голоса при сдавливании возвратного нерва артериальным протоком или расширенной ЛА. Часто развиваются пнев­ монии, другие респираторные заболевания. С прогрессированием ЛГ и уменьшением а/в сброса крови через проток частота респираторных заболеваний резко снижается.

Больные часто отстают в физическом развитии. Кожные покровы бледные. У младен­ цев при крике, натуживании может проявиться цианоз нижней половины тела, исчезаю­ щий после прекращения нагрузки. У взрослых при развитии склеротической формы Л Г появляется постоянный цианоз на ногах.

При наличии Л1 выражен «сердечный горб».

Пульс «celer et altus» (быстрый, высокий) за счет резкого перетока крови из аорты в ЛА. Этот признак всегда наблюдается у подавляющего большинства младенцев да­ же при наличии НК.

Вследствие сброса крови в начальных отделах аорты (Ао) снижается диастолическое дав­ ление, иногда до нуля, и возрастает пульсовое давление. Этот признак имеет особую важ­ ность у новорожденных и младенцев при отсутствии типичной аускультативной картины.

При высоком пульсовом давлении заметна пульсация сосудов шеи, иногда определяется систолодиастолический пгум па периферических артериях (симптом Дюрозье).

При высоком пульсовом давлении нередко отмечается разница давления на верхних и ниж­ них конечностях. Симптом разности давления положительный, когда систолическое давление на ногах на 30 мм рт. ст. больше, чем на руках, и пульсовое давление на ногах более 50 мм рт. ст.

Часто во втором-третьем межреберьях слева от грудины пальпируется систолодиастолическое, реже систолическое дрожание.

Сердце обычно увеличено. Основным признаком, позволяющим безошибочно диагности­ ровать ОАП, является характерный грубый систолодиастолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины - так называемый «машинный» шум, обусловленный поступле­ нием крови из аорты в ЛА как в систолу, так и в диастолу. Он хорошо выслушивается спереди,

202

сзади в межлопаточном пространстве, на сосудах шеи, в подмышечной области

иобычно усиливается в положении лежа. Диастолический компонент шума лучше выслушивается на выдохе, при форсиро­ ванной задержке дыхания (проба Вальсальвы). Интенсивность шума зависит от ширины протока и градиента давления между аортой и ЛА (рис. 1А).

Уполовины больных выслушивается

ификсируется на ФКГ связанный с митрализацией самостоятельный систоли­ ческий шум ромбовидной формы с пи­ ком в середине систолы па верхушке. У 1 /3 больных на верхушке определяется мезодиастолический шум относительно­ го митрального стеноза. В ряде случаев он сочетается с III тоном.

Сразвитием ЛГ сначала повышается диастолическое давление в ЛА, ток крови

У всех больных с высокой ЛГ II тон большой, нерасщеилеиный. У ряда больных II тон рез­ ко акцентирован, иногда с «металлическим» оттенком.

На ЭКГ - электрическая ось нормальная, выражены признаки гипертрофии ЛЖ (рис.1 Б). С повышением давления в МКК наблюдаются признаки гипертрофии обоих же­ лудочков. При склеротической форме ЛГ со сбросом крови справа налево электрическая ось сердца отклоняется вправо, обнаруживается гипертрофия ПЖ.

У2-4% больных встречается неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 10% - атриовентрикулярная блокада I степени.

При рентгенологическом исследовании отмечаются усиление легочного рисунка, выбу­ хание дуги ЛА, увеличение левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, расширение восходящей аорты, усиленная пульсация ЛА. С повышением давления в МКК увеличивается и ПЖ.

Убольных с минимальным а/в сбросом крови и высокой ЛГ выражены признаки эмфи-

203

РАЗДЕЛ II

земы легких, легочный рисунок обеднен по периферии, сердце незначительно увеличено, в основном за счет правых отделов, и бывает нормальных размеров при обратном сбросе крови. Аневризматически выбухает дуга ЛА, амплитуда пульсации ЛА превышает ампли­ туду пульсации аорты. Отмечается усиленная и расширенная пульсация корней лёгких.

Диагноз ОАО ставится врачом в поликлинике на основании наличия: Ps celer et altus, большого пульсового давления за счет снижения диастолического, положительного симптома разности давления на руках и ногах, типичного систолодиастолического шума во втором межреберье слева от грудины; на ЭКГ - нормальная электрическая ось, гипертрофия левых отде­ лов, иногда обоих желудочков; при рентгенологическом исследованииусиление легочного ри­ сунка, увеличение левого, иногда и правого желудочков, расширение восходящей аорты.

В настоящее время катетеризация, сердца проводится, как правило, у младенцев с ати­ пичной картиной порока при высокой ЛГ с большим а/в сбросом крови па уровне ЛА и для исключения сопутствующих аномалий. У детей старшего возраста и взрослых катетери­ зация сердца необходима при высокой ЛГ с целью установления степени нарушения гемо­ динамики. Определив минутный объем (МО) большого и малого кругов кровообращения, величину сброса крови, измерив давление в полостях сердца, в аорте и ЛА, рассчитывают ОЛС и общепериферическос сопротивление (ОПС). Па основании полученных данных де­ лают вывод о степени нарушения гемодинамики.

Существуют статистически достоверная обратная зависимость между величиной сброса крови через проток и отношением ОЛС/ОПС и прямая зависимость этого соот­ ношения от диаметра протока.

При ЛГ с перекрестным или обратным сбросом крови уменьшается насыщение крови кислородом в бедренной артерии по сравнению с плечевой.

Достоверным признаком наличия ОАП является проведение катетера из ЛА в аорту с описанием кривой в виде буквы «ф».

Больные с клинической картиной высокой ЛГ обследуются но программе, включающей катетеризацию полостей сердца и МКК с одновременной записью давления между аортой и ЛА, ретроградную аортографию, позволяющую одновременно видеть контрастирование аорты и ЛА, в которые контрастное вещество поступает через ОАП, и левую вентрикулографию, исключающую наличие ДМЖП.

Прогноз у больных с ОАП зависит от степени нарушения гемодинамики.

При узком протоке с малым а/в сбросом крови порок протекает длительное время бла­ гополучно. Спонтанное закрытие протока наблюдается крайне редко [50].

При большом диаметре протока уже в первые месяцы жизни развиваются явления НК, повторные пневмонии, которые приводят в 20% случаев к смерти, несмотря на терапевтическое лечение.

У детей старшего возраста на первый план выходит Л Г, которая, по данным

R.Zeachman с соавт. (1971 г.), в 14% случаев имеет склеротическую форму. Бактериальный эндокардит и «боталлит» встречаются в 5% случаев.

К редким осложнениям относится аневризма протока и ЛА с последующим её разрывом.

Влитературе описано всего 60 случаев этого осложнения [41].

Развитие этих осложнений значительно укорачивает жизнь больного. Средняя продол­ жительность жизни, по данным М. Abbott (1936 г.), - 25 лет [25, 30]. Риск операции мини­ мальный - 0-1% хирургической летальности.

Операция показана всем больным при установлении диагноза и противопоказана больным с высокой ЛГ склеротической формы.

ОАП, осложненный бактериальным эндокардитом или явлениями НК, успешно опериру­ ют после проведения соответствующего лечения длительностью не более 1,5-2 месяцев.

В первые дни после рождения эффективна терапия индометацином, ингибитором син-

204