Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

РАЗДЕЛ III

Лечение активного инфекционного эндокардита начинается со стремления подавить инфекцию консервативно. Некупируемая, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, инфекция, развитие сердечной недостаточности, системные эмболии, обнаружение круп­ ных подвижных вегетации на створках служат показаниями к срочной операции в актив­ ной стадии процесса. Удаление клапана и замещение его протезом является основным спо­ собом лечения. При активной инфекции, особенно при распространении ее за пределы створок с выраженной деструкцией клапанного аппарата, высок риск послеоперационно­ го рецидива инфекции и развития парапротезнои фистулы. Имплантация механических и ксенобиологических протезов приводит к одинаковой частоте этих осложнений, особен­ но в первые 6 мес после операции. Криосохраненные бескаркасные аллографты в этих ус­ ловиях обладают рядом преимуществ, связанных с отсутствием синтетической ткани и ригидного кольца, кроме того, живые криосохраненные аллографты обладают резис­ тентностью к инфекции и центральным ламинарным кровотоком [9].

В большинстве случаев для имплантации аллографта используют методику подшива­ ния с иссечением коронарных синусов, что позволяет исключить из кровотока инфициро­ ванную 30iry. Однако в случаях значительной деструкции фиброзного кольца и деформа­ ции зоны синусов для предупреждения регургитации целесообразна «цилиндрическая» техника с реимплантацией устьев коронарных артерий в стенку аллографта.

Тем не менее хотелось бы подчеркнуть, что основной проблемой клапанных пороков сердца продолжает оставаться отсутствие идеального протеза клапана сердца. Открытым остается вопрос о преимуществах и недостатках механических и биологических искусст­ венных клапанов сердца [8]. Невозможность гарантировать длительность функционирова­ ния биологических протезов определяет в настоящее время преимущественное использо­ вание механических искусственных клапанов сердца. В то же время пока не преодолены некоторые недостатки механических протезов клапанов сердца, основным из которых яв­ ляются тромбоэмболические осложнения.

Картина хирургического лечения пороков митрального и аортального клапанов была бы не полной, если не упомянуть о «закрытых» методах коррекции клапанной патологии.

Закрытая митральная комиссуротомия - давний и заслуженный метод лечения митрально­ го стеноза [5]. Госпитальная летальность при этом типе вмешательств не превышает 0,5-1%. Вместе с тем, невозможность коррекции остаточной митральной регургитации, рестенозы и вы­ сокий риск наряду с малой эффективностью при осложненных формах стеноза заставляют очень строго подходить к определению показаний для закрытой митральной комиссуротомии [27]. При выполнении последней трудно переоценить значение интраоперационной ЭхоКГ.

Аналогичная ситуация сложилась вокруг такого современного метода, каким является катетерная баллонная вальвулопластика - высокая эффективность при неослолшенном МС и значительное количество осложнений при кальцинозе, грубом фиброзе, тромбозе левого предсердия [4, 22, 29]. В последнем случае операциям в условиях ИК альтернативы нет.

Что касается баллонной вальвулопластики аортального клапана, то последняя эффек­ тивна в детском возрасте, в значительном количестве случаев в качестве паллиативного этапа перед радикальной коррекцией порока.

В заключение следует отметить, что хирургия пороков митрального и аортального кла­ панов на современном этапе представляет собой целый арсенал высокоэффективных ме­ тодов коррекции данной патологии, обеспечивающих низкую госпитальную летальность, высокую выживаемость оперированных больных и стабильность отдаленных результатов.

Литература

1.Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хир. - 1996. - № 2.

-С. 10-12.

326

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОГОКЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

В. С. ДУБРОВСКИЙ

II

Длительное время считалось, что многоклапанные пороки сердца встречаются не час­ то. Это мнение было связано с трудностями диагностики сочетанного поражения несколь­ ких клапанов, ограничением сроков вмешательства из-за несовершенства методов исскуственного кровообращения, защиты миокарда, анестезии. Вследствие этого их редко выявляли и корригировали во время операции, и было невозможно определить их соотно­ шение с общим количеством операций с ИК у больных с приобретенной патологией.

В то же время в материалах аутопсии многоклапанные пороки сердца составляют 25-30% ревматических пороков сердца. Интересные данные о диагностике многоклапан­ ных пороков сердца приводят П. М. Сидоров и соавт. [14]. На основании секционных дан­ ных в больницах г. Новосибирска установлено, что правильный прижизненный диагноз трехклапанного порока поставлен у 10% больных, митрального и трикуспидального -

у20%, а митрально-аортального - у 44% пациентов.

Всвязи с усовершенствованием методов диагностики, значительными достижениями

вкардиохирургии в настоящее время многоклапанные пороки выявляют и корригируют значительно чаще. Однако и сейчас их нередко обнаруживают только на операции. Наи­ большие трудности возникают при определении трикуспидального порока. При клиничес­ ком обследовании больных у многих из них удается обнаружить все или большинство симптомов, характерных для данной патологии при варианте одноклапанного порока.

Для диагностики выраженной трикуспидальной недостаточности часто достаточно клинического осмотра. Однако в 30% случаев больные могут не иметь клинических при­ знаков, указывающих на трикуспидальную регургитацию. Такие симптомы трикуспидаль­ ного порока, как периферический цианоз, желтушность склер и кожных покровов, застой­ ные, пульсирующие яремные вены, гепатомегалия, асцит и периферические отеки, могут наблюдаться не только при трикуспидальной недостаточности, но и при недостаточности кровообращения в системе большого круга в результате правожелудочковой недостаточно­ сти любой этиологии.

Интенсивность шума трикуспидальной недостаточности точнее коррелирует с давлением в правом желудочке, чем с объемом регургитации [30]. Таким образом, трикуспидальная недо­ статочность при нормальном или незначительно повышенном давлении в правом желудочке может акустически не определяться. Афоничные формы стеноза и недостаточности также возможны при нерезко выраженном пороке, слабости миокарда правых отделов сердца.

Наиболее точными ЭКГ-признаками трикуспидального порока являются перегрузка и гипертрофия миокарда правого предсердия, однако у большинства больных с митрально-

328

трикуспидальными и трехклапанными пороками сердца имеется мерцательная аритмия. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда правого желудочка также не являются убе­ дительными, так как присутствуют и у пациентов с митральными пороками сердца.

При рентгенологическом исследовании характерным признаком трикуспидального по­ рока является увеличение правых предсердия и желудочка. Однако их размеры иногда трудно определить из-за смещения увеличенными левыми отделами сердца. Довольно ча­ сто отсутствует такой важный функциональный симптом регургитации, как систоличес­ кая экспансия правого предсердия.

Зондирование правых и левых отделов сердца, ангиокардиография имеют большое значение в диагностике митрального и аортального компонентов сочетанной патологии, позволяя уточ­ нить степень стенозирования и регургитации. Но при обычной правожелудочковой вентрикулографии у значительного числа больных трикуспидальная регургитация вызывается искусствен­ но из-за смещения створок клапана катетером или вследствие желудочковых экстрасистол.

Диастолический градиент на трикуспидальном клапане, превышающий 5 мм рт. ст., яв­ ляется признаком, с большой степенью вероятности определяющим наличие трикуспи­ дального стеноза. Следует отметить, что диастолический градиент на трикуспидальном клапане встречается и при его недостаточности [24]. Характерные изменения кривой дав­ ления в правом предсердии при стенозе и недостаточности трикуспидального клапана вы­ явлены у 50% больных [13]. Повышение среднего правопредсердного давления при вдохе свидетельствует о трикуспидальнои недостаточности, но может также наблюдаться при резкой легочной гипертензии и дисфункции миокарда правого желудочка.

В последние годы для диагностики многоклапанных пороков сердца стали широко при­ менять более совершенные неинвазивные методы исследования - ЭхоКГ и радионуклидную ангиокардиографию, что привело к более точной диагностике многоклапанных пора­ жений и позволило значительно реже применять не вполне безопасные методы зондирования сердца и АКГ. В настоящее время их используют для выявления и уточнения степени выраженности сопутствующих врожденных пороков сердца; у пациентов с поро­ ками сердца и ИБС выполняют коронарографию.

У больных с пороками нескольких клапанов, помимо трудности диагностики трикуспи­ дального порока, в ряде случаев сложно выявить митральную и особенно аортальную пато­ логию в результате взаимного влияния пороков в аспекте как нарушений гемодинамики, так и аускультативной картины шумов различного генеза. Вышеперечисленные лабораторные методы исследования в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз.

Ревматизм во всех его проявлениях, включая и хорею, - этиологический фактор в 90% слу­ чаев многоклапанных пороков сердца. Реже причиной возникновения пороков являются ин­ фекционный эндокардит, скарлатина и другие заболевания. Обычно в первую очередь пора­ жается митральный клапан, затем - аортальный и в последнюю очередь - трикуспидальный.

Наиболее ранним и постоянным проявлением заболевания служит одышка, обуслов­ ленная в первую очередь нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения и от­ ражающая тяжесть общего состояния пациента. Вначале она появляется только при фи­ зической нагрузке, быстрой ходьбе, затем при ходьбе по ровной поверхности и наконец - в покое. Одышка больше выражена у больных с митральным стенозом или комбинирован­ ным митральным пороком сердца.

Другим частым симптомом левожелудочковой недостаточности является приступ сер­ дечной астмы. Характер приступа: внезапно, часто ночью, появляется удушье, заставляю­ щее больного принимать сидячее положение, кашель с отделением мокроты, цианоз, сухие

ивлажные хрипы в легких.

Уряда пациентов отмечается кровохаркание. Этот признак имеет важное диагностичес­ кое значение, свидетельствуя о значительной степени сужения митрального отверстия,

329

РАЗДЕЛ III

наличии гипертонии малого круга кровообращения. При сопутствующем трикуспидальном стенозе приток крови в систему легочной артерии ограничен и давление в малом кру­ ге кровообращения может быть повышено незначительно. Поэтому кровохаркание встре­ чается значительно реже, бывает небольшим, в виде прожилок крови в мокроте. Только в отдельных случаях бывает обильное кровохаркание.

Одним из тяжелых осложнений у больных с многоклапанными пороками сердца при на­ личии митрального стеноза является отек легких.

Жалобы на боль в области сердца предъявляют более половины больных, но у большин­ ства из них они не бывают резкими, не сопровождаются характерной иррадиацией и не являются основными, ведущими в клинической картине.

У ряда пациентов отмечены головные боли, головокружения, кратковременные обмо­ рочные состояния, что свидетельствует о динамическом нарушении мозгового кровообра­ щения в результате наличия аортального порока.

Обычно больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость как следствие хронической недостаточности кровообращения, снижения минутного объема сердца, приводящих к не­ полноценному кровоснабжению скелетной мускулатуры.

Характерными являются также жалобы, связанные с развитием застоя в системе боль­ шого круга кровообращения: ощущение тяжести и болей в правом подреберье, увеличение печени, диспептические симптомы, похудание, иногда увеличение живота, периодически появляющиеся или постоянные отеки нижних конечностей.

Прогноз при «естественном» течении заболевания у больных с многоклапанными поро­ ками сердца крайне неблагоприятный. Среди пациентов с митрально-трикуспидальными пороками сердца, леченных медикаментозно, выживаемость к 5-му году наблюдения со­ ставила 35,5%, к 10-му году - 6,2%. У больных с поражением трех клапанов выживаемость была соответственно 44,5 и 9,6%. Приблизительно аналогичные данные получены у паци­ ентов с митрально-аортальными пороками сердца [9].

Правильная оценка показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству у данной категории пациентов является сложным процессом, который зависит от многих причин и не может быть стабильным. При определении показаний к операции необходимо учитывать исходное состояние больного, естественное течение заболевания, риск опера­ тивного вмешательства, возможные осложнения в госпитальном периоде и в отдаленные сроки наблюдения, стабильность положительных функциональных результатов, социаль­ ное и семейное положение больного, наличие сопутствующих заболеваний.

Больные, относящиеся к II функциональному классу (ФК), обычно хорошо поддаются медикаментозному лечению, и у них можно допустить выжидательную тактику. В III ФК показания к операции абсолютные, так как длительное медикаментозное лечение приво­ дит лишь к временному уменьшению симптомов недостаточности кровообращения. К со­ жалению, очень часто больных направляют на операцию поздно, когда исчерпаны все воз­ можности консервативной терапии и пациенты находятся в IV ФК, что значительно ухудшает прогноз оперативного лечения.

Если патогенетическим фактором развития тяжелой недостаточности кровообращения являются нарушения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные клапанной патоло­ гией, имеются показания к операции даже у крайне тяжелых больных с недостаточностью кровообращения III стадии, так как, несмотря на высокую госпитальную летальность, у большинства выживших в дальнейшем наступает значительное улучшение самочувст­ вия, уменьшаются или полностью исчезают симптомы недостаточности кровообращения.

Вэтих случаях чрезвычайно важно определить значимость миокардиального фактора

ввозникновении тяжелой недостаточности кровообращения. Если функция миокарда резко снижена, от операции следует отказаться, поскольку она не даст положительного

330

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

эффекта. Оперативные вмешательства противопоказаны также при тяжелой форме эмфи­ земы легких, злокачественных опухолях, обострении ревматического процесса.

У больных с многоклапанными пороками сердца в ряде случаев сложно решить, следу­ ет ли корригировать сопутствующий порок одновременно с основным. Расширение пока­ заний к оперативному вмешательству на клапанах может ухудшить прогноз у этих боль­ ных. В то лее время результаты операций зависят от коррекции всех гемодинамически значимых пороков.

Для решения вопроса о показаниях к коррекции относительной трикуспидальнои недо­ статочности и умеренно выраженного органического порока был проведен анализ резуль­ татов операций у 263 больных, которым провели протезирование митрального клапана, а сопутствующий порок не устранили [19]. Оказалось, что при относительной недостаточ­ ности трикуспидального клапана I—II степени к 7-му году наблюдения стабильность хоро­ ших результатов составила 59,8%, что соответствовало показателям протезирования мит­ рального клапана при изолированном его пороке (60,9%).

Среди больных без коррекции выраженной относительной трикуспидальнои недостаточ­ ности или умеренного органического порока за тот же период наблюдения хорошие функцио­ нальные результаты отмечены у 39,6% человек. Следовательно, консервативная тактика оп­ равданна лишь при I—II степени относительной трикуспидальнои недостаточности.

Изучение 32 больных с трехклапанными пороками сердца, у которых выполнены опера­ тивные вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах, а аортальный порок не корригировали, показало, что из 22 пациентов с нерезким аортальным пороком к 5-му году наблюдения хорошие отдаленные результаты отмечены в 64,7% случаев. У большинст­ ва больных с умеренным и выраженным некорригированным аортальным пороком зареги­ стрированы неблагоприятные результаты, и половина из них нуждалась в протезировании аортального клапана. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости вмешатель­ ства при умеренной и выраженной патологии аортального клапана.

Вопрос о методе коррекции пороков решается на основании данных предоперационного кли­ нического обследования, а таюке в ходе операции, после пальпации или осмотра клапана и подклапанных структур. Предпочтение следует отдавать пластическим операциям на клапанах, при которых значительно ниже госпитальная летальность и лучше отдаленные результаты.

Больным с пороками митрального клапана без кальциноза и с умеренными изменения­ ми подклапанных структур показано реконструктивное вмешательство. Пластические операции на аортальном клапане целесообразно выполнять при недостаточности не более II степени и умеренных изменениях створок. Вальвулопластика трикуспидального клапа­ на возможна при наличии достаточно подвижных створок и умеренных изменениях под­ клапанных структур.

Открытая митральная комиссуротомия впервые успешно выполнена С. W. Lillechei в 1956 г. В пашей стране первую подобную операцию произвел С. Л. Колесников в 1961 г. Одновремен­ но с открытой комиссуротомией разрабатывали различные методы восстановительных опера­ ций на митральном клапане, направленные на сужение фиброзного кольца или увеличение площади створок за счет наращивания их синтетической тканью или аутотканью.

В 1967 г. A. Carpcntier выполнил аннулопластику митрального клапана с помощью опорного металлического кольца, которое не только предупреждает расширение фиброз­ ного кольца, но и улучшает функцию клапана за счет расправления септальной и укороче­ ния муральной створок. Такую же операцию впервые в России успешно выполнил В.И. Бураковский в 1969 г., и сейчас ее широко применяют в клинической практике.

Коррекцию недостаточности трикуспидального клапана производили путем наложения П-образных швов на фиброзное кольцо в области комиссур [35J. Позднее появилось сооб­ щение R. Brandt и соавт. [26] об открытой трикуспидальнои комиссуротомии. В НЦССХ

331

РАЗДЕЛ III

им. А. Н. Бакулева РАМН первая трикуспидальная комиссуротомия под контролем зрения выполнена Г. И. Цукерманом в 1961 г.

В 1972 г. независимо друг от друга Н. М. Амосов и N. G. De Vega предложили метод по­ лукружной аннулопластики трикуспидального клапана. На фиброзное кольцо в области передней и задней створок накладывали полукисетный шов с прокладками на концах, при завязывании которого трикуспидалыюе отверстие уменьшалось в размерах за счет суже­ ния наиболее расширенных участков фиброзного кольца. В отличие от N. G. De Vega Н. М. Амосов накладывал два полукисетных шва, чтобы предупредить рецидив недоста­ точности. Boyd A. D. и соавт. [25] была разработана методика бикуспидализации трикуспи­ дального клапана путем наложения П-образных швов на прокладках на фиброзное кольцо в области задней створки. Carpentier А. и соавт. [28] создали метод восстановительной опе­ рации на трикуспидальном клапане с помощью металлических колец различного диамет­ ра. В нашей стране сообщения о первых пластических операциях на трикуспидальном клапане, выполненных по методу A. Carpentier, появились в конце 70-х годов [5,12].

Пластические операции на аортальном клапане включают открытую аортальную комиссуротомию, у ряда больных дополненную плоскостной резекцией утолщенных створок, а также аннулопластикой с помощью циркулярного шва, наложенного на фиброзное кольцо.

Использование самых современных методик аннулопластики не исключает возможнос­ ти остаточной или рецидивирующей недостаточности клапанов, поэтому при грубых мор­ фологических изменениях створок клапанов и подклапанных структур или неэффективной вальвулопластике производят замещение пораженных клапанов различными протезами.

К наиболее распространенным механическим клапанам относился шаровой протез, ко­ торый в клинических условиях впервые был применен для замены митрального клапана A. Starr в 1960 г. [40]. За сравнительно короткий срок были произведены многочисленные усовершенствования этой модели и созданы различные конструкции низкопрофильных протезов. Модификации были направлены на уменьшение габаритов протезов, увеличе­ ние их долговечности, улучшение гемодинамической функции, снижение частоты тромбоэмболических осложнений. Нередко производят замещение пораженных клапанов раз­ личными типами биологических протезов.

Создание новых, более совершенных конструкций протезов способствовало развитию хирургического лечения многоклапанных пороков. Cartwright R. и соавт, в 1961 г. впервые выполнили протезирование митрального и аортального клапанов [29], a A. Starr в 1963 г. - замещение трех клапанов [41]. В нашей стране первые успешные операции протезирования митрального и аортального клапанов провел Г. И. Цукерман в 1968 г., и он же в 1970 г. - за­ мещение трех клапанов сердца.

Операции выполняют из срединного доступа в условиях ИК с умеренной гипотермией и фармакохолодовой кардиоплегии. При наличии слипчивого перикардита из сращений выделяют правые отделы сердца и магистральные сосуды, канюлируют аорту и полые ве­ ны, после чего при наличии трикуспидального порока через ушко правого предсердия про­ изводят пальцевую ревизию трикуспидального клапана, при определенных показаниях - ревизию митрального клапана через левое предсердие позади межпредсердного валика. Доступ к митральному клапану осуществляют через левое или правое предсердие и межпредсердную перегородку. Как правило, в первую очередь проводят коррекцию митрально­ го, затем аортального и в последнюю очередь - трикуспидального пороков.

Госпитальная летальность при коррекции многоклапанных пороков сердца остается достаточно высокой и, по данным разных авторов, составляет 4,8-13,8% [7, 10, 15, 16, 20, 32,34,38,39].

Отдел приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева располагает опытом оперативных вмешательств на нескольких клапанах у 2285 пациентов (27% всех больных,

332

333

РАЗДЕЛ III

замещения митрального клапана этими протезами и аннулопластики трикуспидального клапа­ на тромбоэмболические осложнения к 8-му году наблюдения отсутствовали у 95,2% пациентов, после протезирования митрального и аортального клапанов -у 89,3%. Среди больных с шаро­ выми протезами тромбоэмболические осложнения отсутствовали соответственно в 74,7 и 65,1% случаев. Аналогичные данные получены у пациентов с вмешательствами на трех клапанах серд­ ца (рис. 3). После пластических операций выживаемость была наибольшей - 84,9%.

Таким образом, хирургическое лечение больных с многоклапанными пороками сердца является весьма эффективным методом: при сравнительно низкой (4,8%) госпитальной ле­ тальности в большинстве наблюдений (86,4%) получены хорошие отдаленные результаты.

Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом

Последние десятилетия знаменуются широким распространением инфекционного эн­ докардита, и частота заболевания имеет тенденцию к возрастанию. По данным сотрудни­ ков клиники Мейо, изучавших эпидемиологию инфекционного эндокардита, ежегодная заболеваемость в штате Массачусетс с 1950 по 1980 г. составляла 3,8 случаев на 100 000 жителей в год [33]. Применительно к России ожидаемый уровень заболеваемости инфекци­ онным эндокардитом составляет 5700 человек в год. Причины подобного положения свя­ заны со снижением сопротивляемости (изменениями в иммунологическом статусе), рез­ ким увеличением количества инвазивных методов диагностики и лечения, увеличением числа наркоманов, неправильным и часто неоправданным назначением антибиотиков, что ведет к отрицательному вмешательству в естественные защитные системы организма, к изменчивости микрофлоры и ее устойчивости к лекарственным препаратам.

Клиническая картина инфекционного эндокардита не всегда типична. Лихорадка ос­ тается важным признаком, несмотря на ее периодическое отсутствие. В большинстве случаев отмечают лишь субфебрилитет. У больных, получавших антибиотики, лихорадка может отсутствовать. Часто отмечают ознобы, ощущение холода, жалобы на усталость, утомляемость, потерю веса, артралгии.

Другие признаки заболевания наблюдаются значительно реже. При длительном тече­ нии заболевания развивается спленомегалия (10-30% случаев), иногда (10%) наблюдаются болезненные узелки в области пальцев и ногтей [6]. В ряде случаев возникают эритематозные, безболезненные пятна в области ладоней и подошвенной поверхности стоп (пятна Женевей), а также петехии, геморрагическая пурпура, септический артрит.

Возникший шум в области сердца при остром эндокардите - главный диагностический при­ знак заболевания, так как он связан с поражением клапанного аппарата (перфорацией или разрушением створок, отрывом хорд). Однако при остром эндокардите с выраженной тахикар­ дией шум часто не распознается. При подостром и вторичном эндокардите существовавший ранее шум затрудняет аускультацию, однако изменение его характера у больных с лихорадоч­ ным состоянием является опорным диагностическим признаком. Поражение клапанов обыч­ но сопровождается появлением или усилением признаков сердечной недостаточности.

Метод ЭхоКГ является достаточно информативным и достоверным для диагностики различных повреждений клапанов при инфекционном эндокардите. Более четкие данные получены при первичном эндокардите: выявляют вегетации, превышающие 2 мм, дест­ рукцию створок, их разрыв, а также отрыв хорд митрального клапана. Хуже выявляются перфорации створок, абсцессы фиброзного кольца. Большие трудности при ЭхоКГ-иссле- довании возникают при вторичном инфекционном эндокардите, при котором на фоне гру­ бого фиброза и обызвествления створок клапанов возможна гиподиагностика вегетации.

334

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Катетеризация полостей сердца и АКГ у больных с инфекционным эндокардитом пока­ заны при подозрении на сопутствующие врожденные пороки и ишемическую болезнь сердца (при несоответствии тяжести сердечной недостаточности клапанной патологии).

Такие классические лабораторные признаки инфекционного эндокардита, как анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, увеличение содержания гамма-глобулинов, несмотря на ча­ стое обнаружение, особенно в острой фазе заболевания, являются неспецифическими. Ге­ матурия, выявленная при микроскопическом исследовании, связана с почечными ослол^- нениями инфекционного эндокардита. При этой патологии необходимо выявлять поражения сосудов, цереброменингиальные и паренхиматозные поражения, обусловлен­ ные эмболическими, септическими и иммунологическими осложнениями.

Бактериологические исследования исключительно важны в диагностике инфекционно­ го эндокардита. Однако, в связи с длительным применением антибиотиков, в настоящее время возросло количество случаев с отрицательными посевами крови и с клапанов. Целе­ сообразным является изучение иммунологического гомеостаза, изменения которого име­ ют некоторое диагностическое и прогностическое значение.

Чрезвычайно важная роль в уточнении диагноза инфекционного эндокардита принад­ лежит морфологическому изучению удаленных во время операции клапанов, при котором выявляют: тромботические вегетации с колониями бактерий, воспалительную деструк­ цию в месте разрыва створки клапана, острое изъязвление створок, заполненное фибри­ ном и колониями бактерий, инфекционную гранулему с наличием гигантских клеток в тка­ ни створки клапана, воспалительную инфильтрацию тканей створки.

Прогноз при медикаментозном лечении активного клапанного эндокардита крайне не­ благоприятный. Как показали исследования К. М. McNeill и соавт. [37], при такой тактике 32% пациентов умирают через месяц после начала заболевания, а через год лишь 40% боль­ ных остаются в живых. Работа, проведенная совместно с факультетской терапевтической клиникой РГМУ, свидетельствует о недостаточной эффективности длительной антибакте­ риальной терапии - только в 21,4% случаев удалось достичь стойкого положительного ре­ зультата [18]. Поэтому как у нас в стране, так и за рубежом развивается хирургическое ле­ чение клапанного инфекционного эндокардита. Причем этот метод, как правило, используется у больных, медикаментозное лечение которых оказалось неэффективным.

Основными показаниями к операции у больных с активным инфекционным клапанным эндокардитом являются: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупируемая ин­ фекция, сочетание этих факторов, эпизоды эмболических осложнений в анамнезе или ре­ альная угроза их возникновения.

Первая успешная операция протезирования аортального клапана при активном инфекцион­ ном эндокардите выполнена A. G. Wallace [42]. В НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН аналогичное вмешательство выполнено в 1969 г. На основании комплексного обследования была разработа­ на классификация инфекционного эндокардита с учетом клинического течения и продолжи­ тельности заболевания, характера клапанной патологии [4]. В настоящее время мы располага­ ем опытом оперативного лечения более 1100 больных с инфекционным эндокардитом, из них 515 в активной фазе процесса. В 27,6% случаев выявлены поражения нескольких клапанов. Од­ новременная операция на нескольких клапанах произведена у 122 пациентов. Из оперирован­ ных пациентов 80% относились к IV ФК, эмболические осложнения различной локализации от­ мечены в анамнезе у 26%, перианнулярные абсцессы - у 20% [8]. Оперированы 10% пациентов в острой (до 8 недель от начала заболевания) и 90% - в подострой стадиях заболевания.

Тяжесть состояния оперированных больных обусловлена поздним направлением их на операцию - в среднем через 10 месяцев от начала заболевания. По нашим данным, пра­ вильный диагноз инфекционного эндокардита был установлен лишь у 24% пациентов в среднем через 3 месяца после начала заболевания. Длительное время 53% больных с

335