Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

ВВЕДЕНИЕ

что убедился за долгие годы, что в основном недостаток профессионализма, образованности является причиной того, что врач может оставить больного и уйти спать на дежурстве. Я лич­ но считаю, что образование должно быть обязательным до тех пор, пока у человека не появит­ ся потребность заниматься непрерывно, читать, писать, работать, лечить больного. Еще раз хочу повторить, плохо работает тот врач, который не знает свою специальность. Специалист, который знает, как лечить больного, всегда рядом с ним, он будет все делать, чтобы помочь па­ циенту. А врач, который не знает больного, его боится, не уделяет ему должного внимания, манкирует свое пребывание на работе, - это не врач.

Мы с вами, посвятив себя этой специальности, не разбогатеем, хотя и считается, что сер­ дечно-сосудистые хирурги все-таки живут лучше, чем остальные врачи, и поэтому, конечно, всегда должно помнить, что мы пришли в эту специальность не для того, чтобы разбогатеть, а для того, чтобы помочь больному с «кричащей» болезнью. Есть «массовые» болезни: грипп, простуда, другие сезонные заболевания, т.е. то, что лечится на бытовом уровне или, по крайней мере, не является смертельным. Сердечно-сосудистые заболевания - это заболе­ вания, которые я называю «кричащими», потому что они приводят к тяжелейшей инвалидизации или смерти. Шутка сказать, ребенок, который рождается с транспозицией круп­ ных сосудов, нередко умирает в первый день жизни, если ему не сделать разрыв межпредсердной перегородки (атриосептостомию). Если ему сделать атриосептостомию, а через две недели радикально прооперировать, он вырастет абсолютно полноценным чело­ веком. У нас недавно одна известная певица удочерила ребенка с двойным отхождением со­ судов от правого желудочка. Ребенка прооперировали, и теперь это здоровый человечек. Еще 10 лет назад эта болезнь считалась неизлечимой. Сегодня адекватно выполненная опе­ рация полностью возвращает ребенка в строй. Такие обстоятельства делают нашу специ­ альность, с одной стороны, очень привлекательной, с другой - конечно, очень трудоемкой.

Возвращаясь к проблеме подготовки специалистов, подчеркну еще раз, что нас особен­ но беспокоит подготовка специалистов по сердечно-сосудистой хирургии. В США - 870 специализированных центров, которые в совокупности выполняют более 600 тыс. опера­ ций на сердце и сосудах в год. Во всех этих 870 центрах идет интенсивнейшая подготовка специалистов. Я помню, как на обходе у всемирно известного хирурга Давида Сабистона засыпался дважды Олимпийский чемпион по плаванию, проходивший резидентуру по кардиохирургии в университетской клинике Северной Каролины (США). Помню его счаст­ ливое лицо, когда через неделю успешно сдал экзамен. У нас в стране всего 53 центра, вы­ полняющих 9 тыс. операций. Разумеется, и специалистов для этой специальности готовят очень мало. Вы, молодые люди, все еще будете пионерами развития сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране. Это надо хорошо понимать.

Следующий вопрос - многогранность современной сердечно-сосудистой хирургии. Тра­ диционно в этой проблеме рассматривают следующие вопросы: общие вопросы сердечно­ сосудистой хирургии, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, ишемическую болезнь сердца, аритмологию и ангиологию. Почему необходимо это деление? Во-первых, чтобы углубить свои знания в каждом из разделов, о которых я только что го­ ворил, а во-вторых, чтобы навести между ними мосты. Вы сегодня даже не представляете, насколько важно, чтобы, предположим, существовал анестезиолог для неонатальной кар­ диологии. Не для неонатальной кардиохирургии, а для неонатальной кардиологии, потому что этот ребеночек, которому 2 дня и которому вчера провели процедуру Рашкинда под эхокардиографическим контролем, 1гуждается в анестезиологическом пособии, отличном от пособия на операции на открытом сердце. Это - междисциплинарная связь, и поэтому 1гужно разделение по разделам или, если хотите, по специальностям.

К общим вопросам сердечно-сосудистой хирургии мы относим проблемы анестезиоло­ гии, реаниматологии, искусственного кровообращения, компьютеризации, применения

11

ВВЕДЕНИЕ

полимерных и биологических материалов и целый ряд других вопросов методологическо­ го назначения. Предположим, 40 лет назад существовала очень серьезная проблема гипо­ термии. Она затрагивала интересы всей сердечно-сосудистой хирургии. Немногим позже появился метод гипербарической оксигенации, метод лечения больного под повышенным давлением с применением кислорода. В развитии этой проблемы были заинтересованы врачи многих специальностей, лечившие больных сердечно-сосудистого профиля. Это то­ же общий вопрос для дальнейшего развития сердечно-сосудистой хирургии.

Какие главные проблемы сегодня стоят перед реаниматологами, работающими в сер­ дечно-сосудистой хирургии? В проблеме ишемической болезни сердца - это больные с низ­ кой фракцией сердечного выброса. Установлено, что если у пациента фракция выброса бо­ лее 50%, то даже при большом объеме вмешательства он хорошо перенесет операцию. При фракции выброса более 35% тоже могут быть получены достаточно хорошие результа­ ты при ограниченном объеме хирургического вмешательства. При низкой фракции выбро­ са (20-25%) результаты, как правило, бывают неудовлетворительными и требуется приме­ нение вспомогательного кровообращения и других методов поддержки в раннем послеоперационном периоде. В проблеме врожденных пороков сердца я бы выделил зада­ чу проведения анестезиологического пособия у детей неонатального периода и первых не­ скольких месяцев жизни. Здесь надо учитывать особенности физиологии и сложности тех­ нического обеспечения обследования пациента и хирургического пособия. Использование нескольких венозных магистралей и артериальной линии может осложниться тромбозом, который у ребеночка может привести к повреждению целой конечности, поэтому здесь кроме мастерства врача, особенностей физиологии пациента большое значение имеет тех­ нологическое обеспечение и правильное использование этой технологии.

Среди пациентов с приобретенными пороками сердца есть больные в крайне тяжелом состоянии, обусловленном недостаточностью кровообращения. Это всегда на грани операбельности, поэтому такие больные тоже относятся к категории проблемных для анестези­ ологии. Наконец, повторные больные, ранее перенесшие операцию на сердце, лечение ко­ торых осложняется тем, что у них процент кровотечения намного выше, чем у первичного больного, сама операция продолжительнее; более длительный период искусственного кро­ вообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вот почему перечисленные проблемы анестезиологии имеют не только научное, но и практическое значение. Они не разрешатся в ближайшее время, и вы будете с ними сталкиваться. Перечисленные пробле­ мы автоматически переходят с больным из операционной в реанимационную палату. По­ этому такие больные требуют очень тщательного наблюдения. Опытный реаниматолог ус­ тановит контакт с анестезиологом и с хирургом, чтобы у него была вся необходимая информация, которой он будет пользоваться. Грамотный реаниматолог не допустит, чтобы у больного не было отдельной линии для измерения давления в левом предсердии или в ле­ гочной артерии. Это позволит ему провести дифференциальный диастаз сердечной недо­ статочности различной этиологии. Очень важным пособием является чреспищеводная ЭхоКГ в операционной. Сейчас мы стали очень широко применять его у больных, которым выполняется реконструктивная операция на клапанах сердца, чтобы оценить результат операции сразу здесь же в операционной, на операционном столе и при необходимости продолжить перфузию и добиться лучшего результата. Мы широко применяем этот метод у больных ИБС, особенно у больных с низкой фракцией выброса. У больных ИБС с большим объемом операции эхокардиография позволяет уточнить тактику лечения, в т.ч. относи­ тельно применения аортального баллонирования или вспомогательного кровообращения. Не секрет, например, что при неудовлетворительной защите миокарда, под «прикрытием» наркоза и кардиотоников 1,5-2 ч гемодинамика страдает относительно мало. А затем дав­ ление начинает падать, дозы кардиотоников возрастают и применение дополнительных

12

ВВЕДЕНИЕ

методов оказывается запоздалым. Исследование одной только центральной гемодинамики не очень информативно в раннем послеоперационном периоде. Только чреспищеводная ЭхоКГ может показать, как сокращаются стенки и перегородка сердца, и врач уже в опера­ ционной решает, нужна этому больному контрпульсация или нет, достаточна ли реваскуляризация или нет, как работают шунты и, может быть, этому больному нужна более серьез­ ная поддержка, чем внутриаорталыюе баллонирование. Именно поэтому опытный реаниматолог всегда будет в деловом контакте с лечащим врачом, хирургом и анестезиоло­ гом. И зная, какой больной к нему поступит через 3 или 4 дня, он должен согласовать свои действия с этими врачами и договориться о том, чтобы у него была точная информация о пациенте. В этом случае больной в реанимации не есть загадка, и врач имеет сведения, по которым проележивает динамику состояния больного.

Что касается поведения хирурга, то здесь, конечно, очень большое значение имеет пра­ вильное определение показаний к операции и качество выполнения этих операций. Когда мы говорим о показаниях, то всегда должны иметь в виду уровень лечебного учреждения, в котором выполняется операция. Если говорят, что летальность колеблется от 2 до 5%, это очень тревожный синдром. Ее показатель не может колебаться в таких пределах, поэтому следует разобраться, почему приводятся подобные данные. С одной стороны, это может определяться различной квалификацией специалистов, а с другой, возможно, что один хи­ рург строго соблюдает показания и ведет тщательный отбор больных, а другой хирург бе­ рет на операцию различных по тяжести пациентов. Именно поэтому, когда мы судим о де­ ятельности хирурга, то всегда надо оценить его осмотрительность, понимание ситуации, соотношение его деятельности с возможностями стационара. Нередко приходится слы­ шать жалобы от хирурга, что после его блестяще проведенной операции в реанимации не сумели выходить больного. Истина гласит, что если хирург хорошо прооперировал больно­ го, то он не «завалится» в реанимации. Если хирург взял на операцию очень тяжелого боль­ ного, который имеет высокий риск, то больного надо так подготовить в операционной, что­ бы у реаниматолога было минимум проблем с получением текущей информации и он смог этого больного выходить. Такова мировая тактика. К сожалению, мы видим иногда, как с известной репутацией рукодела отдельно взятый специалист, прооперировав, считает свою работу законченной и уходит с работы в 2 ч дня, а в 6 ч вечера у больного начинает­ ся кровотечение с различными последствиями. При анализе ситуации выявляется, что он или плохо защитил миокард, или взял не по показаниям больного, или все-таки ошибся во время операции. Мы всегда стараемся докопаться до истины, так как без вскрытия при­ чин невозможно в дальнейшем улучшение результата; это ведет к нагнетанию напряже­ ния в коллективе, взаимным оскорблениям, недоверию, недоговоренности, что, несомнен­ но, проявляется и в лечебном процессе. Это очень опасный прецедент, убивающий на корню всякий прогресс. Современные технологии в определенной степени выручают: мо­ ниторы с 3-дневной памятью при записи в режиме On-line позволяют все проследить в ди­ намике и проанализировать ситуацию. Может быть, трудно высказать прямо свое мнение по поводу произошедшего, но поскольку информация абсолютно доступна, то средства убеждения становятся более аргументированными. Вообще, конечно, личность кардиохи­ рурга - это очень сложная номенклатура.

Есть очень знаменитая характеристика, которую дал нашей специальности один из вели­ чайших кардиохирургов мира Джон Кирклин, человек, благодаря усилиям которого вообще существует сердечно-сосудистая хирургия в современном понимании. Его характеристика представлена в форме горы. С доступной стороны горы написано: «Что хирургия сердца - это один гигантский прыжок на вершину современной медицины?», на невидимой (другой) сто­ роне горы написано: «Вот как этот прыжок выглядит». Там от подножия к вершине перечис­ лены основополагающие знания, необходимые кардиохирургу: анатомия, микроскопия,

13

ВВЕДЕНИЕ

химия, физика, математика, электричество, кровообращение, патология, физиология, асептика, микробиология, свертываемость, трансфузиология, искусственная вентиляция, рентген, ЭКГ, самописцы, электроника, пластика. За прошедшие 20 лет сердечно-сосудис­ тая хирургия ушла очень далеко вперед. К этому перечню надо добавить ультразвук и эхокардиографию, лазер, роботы и т.д. Таким образом, ясно, что кардиохирург должен обла­ дать обширными знаниями. И, конечно, он должен хорошо оперировать, уметь и хотеть выхаживать больного. Кардиохирург - это сложная личность, как правило, лидероподобная. К сожалению, многие, когда идут в эту специальность и рвутся к операционному столу, не отдают себе отчета в этом. Кардиохирург берет на себя ответственность за жизнь больно­ го, обладая обширными знаниями, выдержкой, иначе больной умрет. Надо помнить, что хи­ рург, который оперирует на сердце, если у него операция продолжается 4 ч, должен 4 ч оди­ наково точно выполнять все физические процедуры, которые он делает, одинаково точно накладывать шов, с одинаковым терпением относиться ко всему происходящему в течение этой операции. Вы вдумайтесь в это. Невозможно заставить спортсмена 4 ч с одинаковым успехом, с одинаковым усилием выполнять работу, хотя он тренируется 3 раза в день. А вот хирургия сердца, поскольку объект воздействия очень маленький, время воздействия со­ кращено, требует, безусловно, чтобы все эти движения очень хорошо были соизмерены. Хо­ рошо известно, что хирургия сердца удивительно гармонична и красива, если операция протекает, что называется, «штатно», с первым, единственным проходом с одного раза. А когда начинаются осложнения - это уже другая хирургия с неизвестным исходом. Я все­ гда вспоминаю слова нашего великого кардиохирурга Владимира Ивановича Бураковского, который был директором этого Центра 28 лет. Он, когда приходил из операционной, на мой вопрос: «Владимир Иванович, ну как?», отвечал: «Без единого дополнительного стежка». Это как раз тот самый случай «по первому прохождению», когда операция заканчивается без ос­ ложнения. Я думаю, что вы согласитесь со мной, что все-таки кардиохирургия - специаль­ ность, о которой пока мало что известно. К сожалению, мы мало говорим и пишем о лично­ сти кардиохирурга, мало задумываемся над этим. Полагаю, что без обсуждения таких тем, конечно, воспитание кардиохирургов невозможно.

Еще из общих вопросов в сердечно-сосудистой хирургии я бы хотел коснуться раздела вспомогательного кровообращения. Сегодня эта проблема стала действительно реальной. Что происходит с больным ИБС с очень плохой фракцией выброса после операции. Пред­ положим, у него фракция выброса до операции 18%. Фактически, он кандидат на пересад­ ку сердца. Но, с одной стороны, не решена проблема донорства. С другой стороны, часто кажется, ну вот он же еще пока не готов для пересадки, вроде бы ему можно сделать шун­ тирование и он выживет. Применение контрпульсации позволяет оперировать ранее не­ операбельных пациентов. Вы знаете, что коронарные сосуды наполняются в диастолу, ког­ да закрылся аортальный клапан. В этот момент баллон, находящийся в восходящей аорте, раздувается, и тогда вся кровь под более высоким давление^ поступает в коронарные сосу­ ды. Баллонирование у крайне тяжелых больных начинают за несколько часов до операции и прекращают после операции при полной стабилизации состояния больного.

Далее мне хотелось бы остановиться на проблеме мерцательной аритмии - патологии очень коварной, интересующей врачей разных специальностей. К наиболее частым этио­ логическим факторам относят пороки митрального клапана, гипертрофию левого желу­ дочка с гипертоническим анамнезом и возраст старше 70 лет. Основным осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. Вы знаете, сколько в московские больни­ цы поступает пожилых людей с тромбозами бедра, инсультами и т.д.! Тромбоэмболия в ар­ териальную систему - это практически всегда мерцательная аритмия.

Тромбоэмболия легочной артерии - это всегда тромбоз в венозной системе. Вот почему про­ блема лечения мерцательной аритмии исключительно острая. В 25% случаев она является

14

ВВЕДЕНИЕ

идиопатической. Что мы сегодня можем предложить в практике? Самое простое - это сде­ лать больному с митральным пороком полную поперечную блокаду во время операции, скорригировать патологию клапана и поставить электрокардиостимулятор. Больные вели­ колепно выходят из операции. Многие, однако, считают ее менее физиологичной, чем опе­ рация «лабиринт». Между тем, электрокардиостимулятор, который работает 11-12 лет и обладает физиологическими свойствами, - это величайшее достижение человечества в конце XX века, поэтому простая операция с регулярным ритмом дает очень хороший ре­ зультат. Я наблюдал неоднократно, как больному с тахимерцательной аритмией корриги­ ровали только патологию клапана, а он после операции умирал от фибрилляции сердца. Ни у одного больного, которому мы сделали блокаду сердца и скорригировали патологию клапана, ничего подобного не происходило, и они выписывались очень быстро. Действи­ тельно, у больного стабилизируется сердечный ритм и выброс. Нечто интересное начина­ ет происходить с предсердиями. Поскольку запирательная функция клапана становится удовлетворительной, предсердие возвращается к правильному ритму, хотя и не к синусово­ му. Несмотря на сохраняющуюся десинхронизацию предсердий и желудочков, это на со­ стоянии больного не отражается. Но правильный ритм предсердий начинает исключать фактор тромбоэмболии, которым продолжает оставаться только искусственный клапан. Но поскольку больной принимает соответствующие препараты, то он вполне может избе­ жать тромбоэмболических осложнений.

Следующей в хронологическом порядке является так называемая операция «коридор». Ее смысл состоит в том, чтобы изолировать хирургическим путем фибриллирующие пред­ сердия, и тогда в синусовом ритме будут сокращаться часть предсердия (в «коридоре») и оба желудочка с клапанами. Предсердия будут работать самостоятельно.

Наконец, операция «лабиринт». Это большая операция. Смысл ее состоит в следующем. Между синусным и атриовентрикулярным узлами существует три межузловых пути. Они выявлены анатомически, но не выявлены электрофизиологически. Из этих трех путей формируется один. В результате у больного прекращается фибрилляция предсердий и вос­ станавливается синусовый ритм. Примерно в 60% случаев собственный ритм сердца нарушен и приходится имплантировать стимулятор, который ставится к предсердию, и тогда сокращение сердца происходит нормально - антеградно (в отличие от ретроград­ ной, т.е. желудочковой стимуляции). Операция технически сложная, требующая множест­ ва манипуляций: отрезают ушко правого предсердия, устья легочных вен, ушко левого предсердия; изолирующие разрезы делают в обоих предсердиях; определенным образом изолируют митральный и трикуспидальный клапаны; криовоздействием предупреждают проведение вдоль коронарного синуса в двух точках правых отделов сердца, затем восста­ навливают целостность сердца. Обычно у больного имеется еще порок митрального клапа­ на, который корригируют либо пластикой, либо протезированием. Таким образом, пробле­ ма мерцательной аритмии достаточно успешно решается в кардиохирургии.

Другим большим разделом аритмологии является проблема желудочковых тахикардии. Например, в США 450 тыс. человек ежегодно умирают внезапно. Чаще всего эти люди умирают от фибрилляции желудочков или от желудочковой тахикардии. Технически опе­ рация очень хорошо разработана, но требует наличия в стационаре всего арсенала диагно­ стики: электрофизиология, картирование сердца, а также хирургов, которые умеют эту операцию делать. В последние годы в качестве альтернативы хирургическим методам все чаще используют имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

Другая глобальная проблема сердечно-сосудистой хирургии - это ишемическая болезнь сердца. Ключевой проблемой ИБС, как говорилось выше, является низкая фракция выбро­ са у больных. Не менее острой является проблема осложнений ИБС. Сюда относятся меха­ нические осложнения инфаркта миокарда: аневризма сердца, дефекты межжелудочковой

15

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Л. А. БОКЕРИЯ

е

Великий историк Н. М. Карамзин писал: «Я не верю той любви к отечеству, которая пре­ зирает его летописи или не занимается ими: надо знать, что любишь, а чтобы знать насто­ ящее, должно иметь сведения о прошедшем». Вот и наша беседа сегодня об истории сер­ дечно-сосудистой хирургии. Обычно в предыдущие годы в первый день обсуждались основные направления сердечно-сосудистой хирургии. Это правильно. Но с другой сторо­ ны, без знания истории невозможен анализ научных сведений и развитие практики, пото­ му что история - это личности. А исторические личности в обсуждаемом ракурсе - это те, кто создавали нашу специальность. Я расскажу о путях развития сердечно-сосудистой хи­ рургии, о становлении Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, без которого исто­ рия этого огромного клинического направления была бы намного беднее. Всем интересую­ щимся историей можно порекомендовать книгу «История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии», которая обобщает 40-летний опыт работы этого Центра. Книгу написали сами коллективы всех подразделений. Они писали то, что считали воз­ можным и нужным; содержание никакой цензуре не подвергалось, поэтому читатель, не­ зависимо от служебного положения и возраста, найдет очень много нового для себя. Не по­ ленитесь полистать книгу, посмотреть фотографии. Другая книга, которая издана в нашем Центре, - это «История сердечно-сосудистой хирургии». Она имеет совершенно необыкно­ венную биографию. В книге собраны работы участников международной конференции, посвященной второй годовщине со дня смерти Владимира Ивановича Бураковского. В ее работе приняли участие самые выдающиеся кардиохирурги мира, люди, которые делали первые операции на сердце. Это У. Лиллехай, Д. Сабистон, М. Дебейки, Г. Бансон, Р. Уоллас из Америки, К. Каброл из Франции, Г. Борет из ФРГ, Баррат-Бойз из Новой Зеландии, III. Ан из Швейцарии, Н. М. Амосов и Г. В. Кнышов из Украины, Б. В. Петровский, В. С. Са­ вельев, Б. А. Королев, В. И. Шумаков, Е. Н. Мсшалкин, Б. А. Константинов из нашей стра­ ны. Книга имеет две версии - русскую и английскую, очень читаема и цитируема. Кроме того, у нас в Центре работает музей истории сердечно-сосудистой хирургии, где вы може­ те получить интересующие вас сведения от прекрасного специалиста д. м. н. С. П. Глянце­ ва. Мы систематически публикуем работы исторического содержания в журналах, а также каждый лектор в предлагаемом материале затрагивает историческую тему. Таким образом, информации достаточно. И всегда помните: кто не знает истории, тот не может рассчиты­ вать на авторитетное мнение в любой ситуации.

Предваряя историю сердечно-сосудистой хирургии, я хотел бы привести слова Вильфреда Бигелоу (W. Bigelow, Канада), основоположника метода гипотермии, классика сердеч­ но-сосудистой хирургии, который говорил: «Если предыдущая эра была эрой победы над инфекцией, а нынешняя - это эра генетического инженеринга, то период с 1945 по 1975 г. был эрой сердечно-сосудистой хирургии. Последнее завершилось внедрением созидатель­ ных знаний огромного масштаба в историю медицины. Этот хирургический взрыв, безус-

», Тюмень

нт. м- МЧ\о

ИСТОРИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ловно, автоматически стимулировал развитие многих смежных дисциплин, как то: кар­ диология, анестезиология, радиология, гематология и другие науки, включая целые масси­ вы технологий и биоинжеиеринга».

Краеугольные достижения в хирургии сердца стали возможны благодаря внедрению в практику целого ряда методов, обеспечивающих безопасность операций на сердце. Надо хорошо усвоить, что если бы ученые не открыли, а практики не использовали такие мето­ ды, как гипотермия, искусственное кровообращение, гипербарическая оксигенация, то, конечно, никакого «хирургического взрыва» не было бы. Чтобы выполнить операцию внут­ ри сердца, хирургу нужно остановить его, а для этого необходимо разработать соответст­ вующие методы его защиты, которые позволили бы сердце запустить, чтобы оно потом эф­ фективно работало всю оставшуюся жизнь.

Вопрос о времени возникновения сердечно-сосудистой хирургии дебатируется в лите­ ратуре очень давно, несмотря на то что объективно это не имеет большого значения. По мнению многих историков, исключительно значимое событие имело место 20 мая 1923 г., когда доктор Э. Катлер (Е. Cutler) (рис. 1) впервые в истории человечества успешно выпол­ нил закрытую митральную комиссуротомию 12-летней пациентке с терминальной стади­ ей митрального стеноза. Для устранения стеноза он использовал специальный нож, а до­ ступ к сердцу осуществил через срединную стернотомию. Девочка после этого поправилась, но через 4 года умерла от пневмонии. Возможно, то были или рецидив стено­ за, или мерцательная аритмия. Нельзя исключить тромбоэмболию в легочную артерию с развитием инфарктной пневмонии. Во всяком случае, есть факт этой успешной операции. Другие исследователи склонны считать, что хирургия сердца начинается с операции док­ тора Л. Рена (L. Rehn) (рис. 2) из Германии, который в 1896 г. впервые успешно ушил рану правого желудочка. В 1897 г. Аполлинарий Григорьевич Подрез (рис. 3) в Харькове в России тоже пытался извлечь пулю из сердца молодой женщины, неудачно упражнявшейся с пи­ столетом. Пулю найти не удалось, но больная именно после операции поправилась. Ко вре­ мени операции А. Г. Подреза у пациентки налицо были все признаки воспалительного пе-

18

рикардита. Больная занимала сидячее положение, пульс был учащен, дыхание поверхно­ стное. В процессе поиска пули хирург освободил сердце от перикарда, что сразу улучшило состояние больной, и она вскоре поправилась.

Есть еще одна версия того, когда начинается сер­ дечно-сосудистая хирургия. Ричард Мейд(И.Н. Meade), который написал очень большую книгу по истории грудной и сердечно-сосудистой хирургии, считает, что эта специальность начинается с фистулы Экка. Полагаю, вы знаете, что потом такая фистула была использована академиком И. П. Павловым в работе по условным рефлексам. Это анастомоз между во­ ротной и нижней полой венами, операция была предложена Николаем. Экком еще в 1877 г. Советую почитать его работу, потому что она и сегодня весь­ ма актуальна.

19

ошибочно ушил дефект без нижнего края. Это очень коварная патология. Надо пололшть шов, начинающийся с нгокнего края дефекта, с захватом левого предсердия, которое нахо­ дится под этим местом, и затем выколоть иглу с другой стороны этого дефекта и завязать.

20