Глава IV

Классификация психических болезней

С начала развития научной психиатрии предлагалось множество классификаций психических болезней, отражающих разные точки зрения относительно природы расстройств душевной деятельности. Принципы их группирования в основном уходили корнями в классификацию болезней в общей медицине, но сохраняли при этом свои особенности. Причиной неоднозначного подхода к нозологической проблеме в общей медицине и в психиатрии стало прежде всего неодинаковое соотношение между нарушениями функции и морфологическими изменениями в органе или системе органов. Известный отечественный патолог И. В. Давыдовский, имея в виду соматическую медицину, утверждал, что болезнь - это комплекс патологических процессов, дающих те или иные достаточно характерные и в то же время динамичные клинико-анатомические картины. В отличие от этого в большинстве случаев психических заболеваний клинико-анатомические параллели отсутствуют, и диагностировать психическую болезнь на основании патоморфологического исследования невозможно. Таким образом, в психиатрическом диагнозе выпадает патологоанатомический критерий, имеющий важное значение для дифференциации и диагностики болезней в соматической медицине.

Каждая психическая болезнь, подобно соматической, несет в себе биологический радикал: фактор наследственности, патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, непосредственные влияния окружающей естественной среды. Но психиатрия отличается от других клинических медицинских дисциплин тем, что она особен-60

Основы психиатрии

Классификация психических болезней

но акцентирует социальные отношения человека. Связи человека с окружающей средой, пишет французский психиатр Анри Эй (1900-1977), не ограничиваются законами природы, но опосредуются культурой, то есть ценностями, которые образуют структуру мыслящего существа. Система отношений человека в обществе-это не только проблема его пассивной адаптации к окружающей среде, но и его способность делать свободные выборы своих поступков и поведения: я сам решаю, и это открывает дорогу к моей свободе. Суть психической болезни заключается в том, что она ограничивает свободу действовать по своему выбору.

Прямая и непосредственная зависимость психической патологии от культурных ценностей и традиций общества, социальных отношений, этических и нравственных норм ведет к тому, что общемедицинские, клинико-биологические критерии психиатрического диагноза часто уступают социально-психологическим и психопатологическим. Центр тяжести в понимании этиологии и патогенеза психического заболевания смещается от механизмов влияния внешних природных факторов к индивидуальным свойствам личности человека в системе общественных отношений. В соответствии с этим традиционный для общей медицины этиологический принцип классификации болезней в психиатрии оказывается размытым, и реализовать его возможно лишь в отношении к кругу типичных экзогенных психозов: инфекционных, интоксикационных, цереброорганических. При остром и грубом поражении мозговой деятельности в психической болезни со всей отчетливостью выступает этиологический фактор, устанавливаются клинико-анатомические параллели, и заболевание приобретает все главные свойства, присущие понятию болезни в общей медицине. Но те же экзогенные вредности в случае менее грубого, хронического влияния на организм человека вызывают изменения в психической деятельности, в которых сложно переплетается роль многообразных видовых и индивидуальных его свойств: наследственных, физиологических, психологических, личностных. В других случаях эти видовые и индивидуальные свойства выступают на первый план и сами становятся -причиной психического заболевания. Учесть все эти сложные отношения необходимо при установлении диагноза. Но часто они становятся труднопреодолимым препятствием на пути диагностики.

Несовершенство нозологических классификаций психических болезней на протяжении всего периода развития психиатрии создавало серьезные трудности в отношении однотипной диагностики не только в разных странах, но и в пределах одной страны. И хотя практика лечения, профилактики психических расстройств и организации психиатрической помощи населению настоятельно требует разделения разнообразных форм психической патологии по нозологи-ческим группам, усилия многих поколений психиатров в этом направлении не привели к установлению четких границ психических болезней, позволяющих диагностировать их единообразно. Между близкими по своей природе психическими заболеваниями существуют плавные переходы. Эта непрерывность (континуум) позволяла многим психиатрам говорить о существовании единого психоза, в рамках которого можно различать отдельные его стадии и варианты, характеризующиеся преобладанием тех или иных клинических проявлений.

Большой вклад в разработку некоторых аспектов теории психиатрического диагноза был внесен А. В. Снежневским. На основании установленных в медицине общепатологических закономерностей он различает в психических болезнях стойкие психические изменения, определяющие готовность к психическому заболеванию (pathos) и собственно болезненный процесс, динамическое, текущее заболевание (nosos). Клиническим выражением pathos служат негативные симптомы , существующие у больного с момента рождения или образующие стойкий психический дефект вследствие самой болезни. К ним относятся стойкие аномалии личности, снижение интеллекта, ухудшение качества всех психических процессов вследствие органического поражения головного мозга, снижение энергии поведения и апатия в результате перенесенного психического заболевания, стойкая дисгармо-Основы психиатрии

Классификация психических болезней

ния характера и всего психического склада больного. Дефект может быть резко выраженным или незначительным, представляющим собой лишь с трудом различимый фон основных психических нарушений. Но во всех случаях он отличается общими особенностями: бедностью клинических проявлений с малым количеством симптомов и стабильностью, практической необратимостью.

Текущий болезненный процесс - nosos - определяется развитием позитивных (продуктивных) симптомов: невротических, аффективных, бредовых, галлюцинаторных, катато-нических, симптомов нарушенного сознания. В отличие от негативных им свойственны богатство и разнообразие проявлений, изменчивость, обратимость. Позитивные симптомы определяют принадлежность психических расстройств к тому или иному психопатологическому синдрому. Но нозологическую специфичность предают синдрому не позитивные, а негативные симптомы. Так, подавленное настроение с мыслями о самоубийстве может возникать как в связи с наследственной отягощенностью, так и в результате склероза мозговых сосудов. Но специфику депрессивному синдрому придает не сам факт снижения настроения, а те стойкие изменения личности, на фоне которых оно возникает: в одном случае шизоидные особенности характера с замкнутостью и эмоциональной холодностью, а в другом - органическое снижение личности вследствие поражения мозговых сосудов. В схватывании психиатром целостной картины психических расстройств с их нозологическими особенностями позитивные симптомы играют роль фигуры (гештальта), а негативные - фона, который накладывает особый отпечаток на характер синдрома так же, как исполнение одной и той же музыкальной мелодии оперной певицей или ансамблем электромузыкальных инструментов определяет жанр художественного произведения.

Нозологическая специфичность психопатологических синдромов даже с учетом формообразующего влияния негативных симптомов является относительной. В строгом смысле психопатологический синдром специфичен не в отношении к

каждой болезни в отдельности, а в отношении к группе психических заболеваний <родственной> этиологии. Так, можно говорить о специфических особенностях психопатологических синдромов при психогенных, экзогенно-органических, эндогенных заболеваниях. Но попытки найти дифференциально-диагностические различия в психопатологической картине инфекционных психозов малярийной и вирусной гриппозной этиологии не будут успешны. Точно так же недостоверным будет дифференциальный диагноз опухоли головного мозга и ревматического энцефалита на основании данных одного лишь психопатологического анализа. Вне общего клинического обследования, включая анамнез заболевания, изучение развития болезни, данных сомато-неврологи-ческого, лабораторного исследования, психопатологический анализ в большинстве случаев не позволяет убедительно диагностировать болезнь. Это предъявляет особые требования к общей клинической, эрудиции психиатра. Можно сказать, что если психиатр - не врач, то он и не психиатр.

В оптимальном варианте диагноз психической болезни, как и любой другой диагноз, должен быть объективным и воспроизводимым в случае обследования того же больного другим врачом. К сожалению, эта цель достигается не всегда. Причиной тому служат не только неоднозначные клинические установки психиатров разных школ и направлений, но и несовершенство нозологической системы, не позволяющей дать ответ на многие вопросы при установлении диагноза. Примером может служить обычное наблюдение в повседневной клинической практике, когда у больного с церебральным атеросклерозом в связи с психогенией возникает невротическое расстройство. Психопатологическое исследование обнаруживает при этом выраженные примерно в равной степени симптомы, характерные как для группы психогенных, так и для группы цереброорганических заболеваний. Критически настроенный по отношению к самому себе психиатр, вынужденный ставить диагноз, делает это <с нечистой совестью>, опираясь не столько на данные клинических и лабораторных исследований, сколько на свои субъективные предпочтения.

Основы психиатрии

Оправдана разработка единой международной классификации, основанной на конвенциональных (условно принятых) критериях разграничения психических болезней, которая позволила бы психиатрам разных школ и направлений однотипно диагностировать расстройства психических функций, пользуясь стандартизированными понятиями и терминами. Этим создаются условия для объединения психиатров разных стран в поисках путей дальнейшего изучения психических заболеваний и психического оздоровления населения.

Приемлемая на современном этапе развития психиатрии группировка психических расстройств представлена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Содержащиеся в ней диагностические рубрики (F) складываются в пять блоков, которые могут быть приравнены к основным группам психических заболеваний в классической европейской и отечественной психиатрии: органические расстройства - FO; расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (наркологические заболевания)- FI; шизофрения, бредовые и аффективные расстройства (эндогенные заболевания) - F2, F3; невротические, личностные расстройства и нарушения поведения (психогенные заболевания) - F4, F5, F6; нарушения психического развития - F7, F8, F9. Отказ от ортодоксальных принципов крепелиновской нозо-логической системы в МКБ-10 устраняет многие неразрешимые проблемы диагностики, но чрезмерно упрощает представления о сущности психической патологии, созданные европейской психиатрией за многие десятилетия ее существования. Последняя должна дополнять сугубо прагматическую группировку психических расстройств, предпринятую Международным психиатрическим сообществом. Большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами, но она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики (С. Ю. Циркин). Эти классификации наиболее полно представлены в разделе частной психиатрии.