- •Чудновский в. С., Чистяков н. Ф. Основы психиатрии
- •Глава I.
- •Глава II
- •Глава III
- •§ 1. Психопатологический метод
- •§ 2. Экспериментально-психологические методы исследования. Психодиагностика
- •§ 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями
- •§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях
- •§ 5. Клинико-генетическое обследование психически больных
- •Глава IV
- •Глава V
- •§ 1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности
- •§ 2. Синдромы эндогенных психических заболеваний
- •§3. Органические психопатологические симптомы
- •Глава VI
- •§ 1. Психофармакотtерапия
- •§ 2. Психотерапия
- •Глава VII
- •§ 1. Неврозы
- •§ 2. Расстройства личности
- •§ 3. Лечение функциональных психогенных заболеваний
- •§ 4. Профилактика неврозов и расстройств личности
- •Глава VIII
- •§ 1. Шизофрения
- •§ 2. Аффективные психозы
- •Глава IX
- •§ 1. Эпилепсия
- •§ 2. Умственная отсталость*
- •Глава X
- •§ 1. Болезнь Альцгеймера
- •§ 2. Старческое слабоумие
- •§ 3. Болезнь Паркинсона
- •Глава XI
- •Глава XII
- •§ 1. Психические расстройства при ишемической болезни сердца (ибс) и инфаркте миокарда
- •§ 2. Психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •§ 1. Алкоголизм
- •§ 2. Алкогольные психозы
- •§ 3. Наркомании и токсикомании
- •§ 4. Лечение психических расстройств вследствие употребления психоактивных веществ
Глава XI
Психические расстройства при опухолях головного мозга
Психические расстройства при интракраниальных опухолях разнообразны и мало зависят от вида и локализации опухоли. Они образуют психопатологические синдромы, относящиеся к группе психоорганических. Каждый шестой-седьмой больной с опухолью головного мозга уже в начальном периоде заболевания обнаруживает выраженные расстройства психической деятельности, что затрудняет диагностику опухоли и часто служит поводом к ошибочному направлению больного в психиатрический стационар. Среди пациентов психиатрических больниц доля больных с опухолями головного мозга в целом невелика и составляет 0,01 %. Но большое значение имеет тот факт, что в 30-50 % случаев диагноз опухоли головного мозга не устанавливается прижизненно. Частота посмертного диагноза этого заболевания при вскрытии умерших в психиатрических больницах возрастает до 2,0-4,5 %. Обычно вместо истинного, посмертно установленного диагноза опухоли головного мозга, являющейся причиной психических нарушений, клиницистами ставятся диагнозы сосудистых, воспалительных, реже - атрофических заболеваний центральной нервной системы. Между тем своевременное установление диагноза опухоли головного мозга часто решает судьбу больного. Думать о возможности опухолевого процесса нужно особенно тогда, когда психические расстройства складываются в картину психоорганического синдрома, этиология которого неясна, имеются неврологические симптомы, и болезнь протекает <атипично>.
350
Частная психиатрия
Психические расстройства
Патогенез
Своеобразие психической патологии при опухолях головного мозга определяется тем, что при них особую роль играет локальный фактор - поражение определенной четко локализованной его области. Поэтому интракраниальные опухоли всегда служили объектом пристального внимания психи-атров-локализационистов и психоморфологов, пытавшихся найти связь между характером психических нарушений и локализацией мозгового поражения. Это научное направление в психиатрии не прошло бесследно. Было показано, что сложность локального фактора в психопатологии связана с тем, что всякое локальное поражение головного мозга вызывает изменение функции всего органа в связи с нарушением мозгового кровообращения и ликворообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга. При последнем психические расстройства возникают особенно часто - в 60-90 % случаев. В свою очередь изменение функционального состояния высших вегетативных и нейроэндокринных центров вследствие мозгового поражения приводит к нарушению обмена веществ и деятельности внутренних органов. Все эти изменения также участвуют в патогенезе психических заболеваний при опухолях головного мозга. Таким образом, в их патогенезе участвуют три фактора: локальный, общемозговой и общепатогенетический (А. С. Шмарьян).
Клиническая картина
К начальном периоде развития опухолевого процесса больные чаще всего жалуются на головную боль давящего, распирающего характера, усиливающуюся ночью и сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Психические нарушения на этом этапе складываются в картину энцефалопатического синдрома. Больные отмечают у себя слабость, раздражительность, ухудшение памяти и внимания. На этом фоне периодически возникают психосенсорные расстройства в виде де-реализации, расстройства <схемы тела>, вестибулярные симптомы, элементарные гипнагогические, слуховые или обонятельные галлюцинации (в зависимости от локализации опухоли). При опухолях в области лобных долей мозга, мозолистого тела и таламуса характерны снижение инициативы, апатия, рассеянность, резкое замедление мышления, а иногда - бессмысленная дурашливость. Грубо страдает способность критически оценивать свое поведение.
Нередко поводом для направления больного к психиатру служит возникновение эпилептических припадков, характер которых зависит от локализации поражения. При доброкачественных, медленно растущих опухолях (менингиомы, астроцитомы) эпилептический синдром может исчерпывать картину заболевания. Болезнь протекает длительно, хронически; припадки, возникающие с разной частотой, сопровождаются характерными для эпилепсии психическими расстройствами, включая изменение личности и слабоумие. Если диагноз опухоли головного мозга не был своевременно установлен, иногда лишь спустя много лет от начала заболевания в связи с эпилептическим статусом наступает гибель больного, и на вскрытии неожиданно обнаруживается опухоль с локализацией чаще всего в височной доле. Такие случаи известны каждому опытному психиатру, и они заставляют с особой осторожностью относиться к диагнозу эпилепсии, особенно тогда, когда эпилептические припадки впервые возникают в зрелом или пожилом возрасте, при наличии упорных головных болей в анамнезе и неврологических симптомов.
При быстром, злокачественном росте первичной или мета-статической опухоли, нарастании внутричерепной гипертен-зии, отека головного мозга на первый план в картине психических расстройств выступает оглушение сознания. Больные становятся вялыми, пассивными, выражение лица у них сонливое, бессмысленное. Они не улавливают смысл обращенных к ним вопросов и лишь при повторных обращениях находят нужный, ответ. Утрачиваются самые простые и привычные навыки: пользоваться при еде ножом и вилкой, одеваться, застелить постель. В мышлении характерны стерео-типии: назвав хорошо знакомый предмет, больные продол-Частная психиатрия
жают повторять то же название при показе им других предметов. Понимание происходящих событий резко затруднено. Больные не ориентируются во времени, не могут понять, с кем они ведут разговор, где они находятся, зачем их привели к врачу. Память резко снижается как на текущие, так и на прошлые события. Могут возникать непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Все психические расстройства, связанные с повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга, усугубляются наличием разнообразных корковых очаговых расстройств, таких как афазии, апраксия, нарушение пространственной ориентировки, и др.
Несмотря на тяжесть психических нарушений, глубина их постоянно колеблется. Наблюдая за больным, можно заметить, что уровень его бодрствования меняется на глазах. Предоставленный сам себе, больной то погружается в состояние глубокой сонливости и апатии, то оживляется, обращается к окружающим с одной-двумя более или менее связными фразами, с выражением страдания на лице жалуется на невыносимую головную боль. То вновь отвлекается, взгляд становится отсутствующим, речь утрачивает связность. Состояние глубокого оглушения спустя некоторое время вновь сменяется частичным прояснением сознания. Если в этом периоде не произведено нейрохирургическое-вмешательство, оглушение нарастает, переходя в глубокую кому, вслед за чем наступает гибель больного.
Лечение
Лечение нейрохирургическое. При хроническом эпилептическом синдроме в случае невозможности осуществить нейрохирургическое вмешательство проводится то же консервативное лечение, что и при эпилепсии. В случае нарастания оглушения сознания в связи с острыми психическими нарушениями при злокачественно текущей опухоли мозга временный терапевтический эффект дает дегидратационная терапия.