§ 2. Алкогольные психозы

Алкогольные психозы - одно из частых осложнений алкоголизма. Они встречаются в 10-13 % у больных алкоголизмом в развернутой стадии заболевания. Относительно редко они наблюдаются в регионах, где преобладает винный алкоголизм, возникающий вследствие злоупотребления виноградными винами, преимущественно домашнего изготовления. На частоту алкогольных психозов оказывают влияние

Психические расстройства <следствие употребления психоактивных веществ 415

также природные условия, уровень жизни населения, качество питания.

Чаще всего алкогольные психозы встречаются у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Связь их с хроническим злоупотреблением алкоголем не вызывает сомнений. Но вместе с тем алкогольные психозы не являются прямым следствием алкогольной интоксикации. Доказательством служит тот факт, что острая интоксикация этанолом у лиц без синдрома зависимости не приводит к развитию алкогольного психоза. При концентрации алкоголя в крови, достигающей 3-5%о, возникает алкогольная кома и может наступить смерть в связи с нарушением жизненно важных функций организма, но присущих алкогольному психозу психических нарушений при этом не наблюдается. Кроме того, начало алкогольного психоза совпадает, как правило, не с периодом интенсивной алкоголизации, а с состоянием абстиненции спустя несколько часов или дней после прекращения употребления алкогольных напитков. Все это позволяет считать, что основным фактором, приводящим к развитию алкогольного психоза, являются нарушения обмена веществ в организме, вызванные хроническим злоупотреблением алкоголем. Предположительно считается, что особую роль в патогенезе психозов играет дефицит витаминов группы В. Несомненна провоцирующая роль в их возникновении сопутствующих соматических заболеваний, особенно острых инфекционных, и че-репномозговых травм.

Среди многочисленных форм алкогольных психозов наибольшее значение имеют следующие: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике и корсаковский полиневритический психоз. Эти заболевания часто встречаются в медицинской практике и фигурируют во всех классификациях алкогольных психических заболеваний.

1. Алкогольный далирий

Алкогольный делирий, или белая горячка, - наиболее частая форма алкогольных психозов - составляет около 80 % общего их количества. Этот вид психоза отличается наибольшей остротой и кратковременным течением. Возникает он

Наркология

обычно на фоне похмельного синдрома по окончании очередного запоя или при вынужденном прекращении злоупотребления алкоголем, что часто бывает при помещении больного на стационарное лечение или при тюремной изоляции. В отдельных случаях делирий может начаться в условиях длительного непрерывного пьянства, особенно под влиянием провоцирующих моментов: острых соматических заболеваний, травм и др.

В типичных случаях началу психоза предшествует длящийся несколько дней продромальный период, в течение которого нарастают беспричинные страх и тревога, суетливость, нарушение ночного сна с появлением кошмарных сновидений. Тревога и страх усиливаются в ночное время. Больные боятся темноты, ложась спать, оставляют в комнате включенным свет. Частыми бывают жалобы на усиленную потливость, сердцебиение, общее недомогание, тремор рук. Настроение легко меняется от беспричинно приподнятого с оживлением и болтливостью до подавленного и тревожного. У женщин преобладает депрессивный аффект.

Психоз манифестирует гипнагогическими галлюцинациями и иллюзиями. Ночью при закрытых глазах или легкой дремоте слышатся шаги в комнате, звонок у двери, перед глазами возникают образы <человека в черном>, лица умерших родственников, доносятся музыка, пение. Вначале при открывании глаз эти явления исчезают, но затем они становятся более стойкими. Страх резко усиливается, мужчины с целью самозащиты часто вооружаются топором или барри-кадируют дверь шкафом. Многим больным приходит в голову мысль, что все это им кажется - <допился!>. Но затем все чаще в связи с галлюцинациями появляются бредовые идеи преследования: хотят убить, в окно лезут бандиты и т. п. В страхе больные убегают из дома, прячутся у родственников или в отделении милиции, откуда их доставляют в психиатрическую больницу.

На высоте развития психоза иллюзии и галлюцинации еще более усиливаются, возникают с небольшими перерывами и в дневное время. Они изменчивы и разнообразны по содержанию, нередко фантастичны и нелепы. В связи с патомор-фозом белой горячки за последние годы зоологические галлю-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 417

цинации с видением фантастических животных, насекомых, <чертей> стали встречаться с меньшим постоянством, и преобладают галлюцинации эротического содержания: больные ясно видят на стене эротические сцены, в темном углу видится образ жены в обнимку с мужчиной, которого она умоляет вступить с ней в сожительство; больная алкоголизмом в состоянии белой горячки <видит> пышную свадьбу ее мужа с другой женщиной, любовные сцены с его участием, висящих на потолке обнаженных девушек; и т. п. В содержании этих галлюцинаций находят отражение грубоэротическая направленность интересов больных и свойственные им идеи ревности. Столь же часто встречается алкогольная тематика галлюцинаций: видятся стоящие у кровати бутылки водки, слышатся из-за окна <голоса>, зовущие выпить. Наблюдаются также ротоглоточные галлюцинации: больные ощущают во рту и глотке какое-то инородное тело, иголки, вату, тянут изо рта невидимую нить. Нередки и галлюцинации, связанные с профессией. Содержание галлюцинаций легко больному внушить. Так, если ему дать чистый лист бумаги, сказав, что это письмо от его матери, и попросить его прочесть, больной начинает <читать> невидимый текст. В этом проявляется сходство делирия с гипнотическим состоянием, при котором также легко удается вызвать у пациента любые внушенные галлюцинации.

Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаторных и иллюзорных переживаний. Обычно они возбуждены, агрессивны, в страхе и ярости обороняются от воображаемых преследователей, умоляют не мучить их, что-то ищут в своей одежде, стряхивают с себя <насекомых> или, наблюдая галлюцинаторную картину пьяной оргии, громко смеются, плоско шутят. Примерно в половине случаев делири-озные переживания сочетаются с онейроидными, с присущими последним фантастическими грезоподобными представлениями. В общую картину могут включаться псевдо-галлюцинации и симптомы психического автоматизма. Больной при этом чувствует себя находящимся под действием каких-то лучей, радиоволн, наводимых на него соседями, злоумышленниками, с помощью которых управляют его мыслями и поступками.

14. Зак. 101

Наркология

Глубина снижения уровня бодрствования на протяжении психоза непрерывно меняется. Временами больные способны правильно осознавать окружающую обстановку, узнают знакомых людей, но тут же вслед за этим ориентировка в окружающем и во времени резко нарушается, больной не узнает обстановку больницы, считает, что он находится дома, утрачивается связь событий во времени и понимание их последовательности. К вечеру и ночью вместе с усилением галлюцинаций и бреда происходит углубление расстройств сознания и возрастание психомоторного возбуждения.

Наряду с психотическими расстройствами у больных белой горячкой наблюдаются выраженные соматовегетативные нарушения: повышение температуры тела, гипергидроз, гиперемия и цианоз кожных покровов, повышение артериального давления, оживление сухожильных рефлексов и др. Постоянно на протяжении острого периода болезни сохраняется тяжелая бессонница. Характерны тремор рук, головы, высунутого языка, благодаря чему болезнь получила латинское название delirium tremens - дрожательного делирия. В отдельных случаях возникают эпилептические припадки. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, холестеринемия, били-рубинемия, уменьшение содержания протромбина. В анализах мочи - олигурия, альбуминурия, уробилинурия.

Психоз обычно продолжается от 2 до 5 дней и завершается наступлением продолжительного сна, после которого все психотические симптомы исчезают, но сохраняется астения. Больные в основном помнят пережитые психические расстройства и правильно оценивают их причину - злоупотребление алкоголем, хотя считать себя алкоголиками все же не склонны. В некоторых случаях критического отношения к пережитым галлюцинаторно-бредовым расстройствам не возникает, они продолжают расцениваться как имевшие место реальные события, что становится основой резиду-ального бреда. Так, например, больной сохраняет уверенность в измене жены: <Я же своими глазами видел!>. Эти бредовые идеи отличаются большой стойкостью.

Среди часто встречающихся атипичных вариантов белой горячки нужно отметить редуцированный (абортивный) и тяжелый делирий. Редуцированный делирий возникает остро

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 419

на фоне похмельного синдрома и длится недолго - в течение нескольких часов. Обычно после периода запоя появляется страх, возникают немногочисленные галлюцинации, преимущественно зрительные, в виде картинок и образов на стене, на потолке. Психомоторное возбуждение и грубые соматовегетативные расстройства отсутствуют. Больные в таком состоянии чаще всего не обращаются к врачу и не госпитализируются. Тяжелый делирий, напротив, характеризуется выраженными продромальными явлениями и последующим бурным нарастанием психотических симптомов с глубоким затемнением сознания - вплоть до сопора и комы. На вторые-третьи сутки резко ухудшается общее состояние, возникают судороги, гиперкинезы, мышечные подергивания, дизартрия, нистагм, снижается артериальное давление, нарушаются сердечная деятельность и дыхание. Часто при этом развиваются пневмония, печеночная, почечная недостаточность, панкреатит. Грозным осложнением является отек головного мозга. Длительность психоза увеличивается до 1-2 недель. При отсутствии интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в 10-20 % случаев наступает летальный исход.

2. Алкогольный галлюциноз Острый алкогольный галлюциноз нечетко отграничен от ати-пичного алкогольного делирия с преобладанием в картине заболевания слуховых галлюцинаций. Но в отличие от последнего длительность его достигает 2-3 недель и более. При нем наблюдаются страх, психомоторное возбуждение, бредовые идеи преследования, но глубина расстройства сознания бывает не столь значительной. В целом разграничение этих двух форм алкогольных психозов в значительной мере условно.

Гораздо большей степенью своеобразия в клиническом и патогенетическом отношении отличаются затяжной и хронический алкогольный галлюциноз. Он может возникать изначально, но чаще манифестирует острым алкогольным психозом, который, однако, не завершается полным выходом из психотического состояния и приобретает постепенно все свойства хронического психического заболевания. Условием такого развития галлюциноза при алкоголизме обыч-420

Наркология

но служит резидуально-органическая патология головного мозга вследствие перенесенных ранее черепномозговых травм, сосудистых, нейроинфекционных и других органических заболеваний центральной нервной системы. У многих больных в анамнезе встречаются сведения о единичных эпилептических припадках в детском или подростковом возрасте. Органической основой хронического психоза могут служить и изменения головного мозга при алкогольной энцефалопатии. Во всех этих случаях неврологическое обследование позволяет выявить неврологические симптомы легкого рассеянного поражения коры и подкорковых образований головного мозга. Не исключается также роль наследственного предрасположения к нарушениям психической деятельности.

По мере того как психоз принимает все более затяжное течение, уменьшается острота его проявлений. Если вначале больные испытывают тревогу, страх, постоянно прислушиваются к <голосам>, произносящим угрозы и оскорбления в их адрес, то в дальнейшем при ослаблении аффективных расстройств они постепенно свыкаются с галлюцинациями, на-учаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных. Зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинации, которые в период манифестации психоза занимали значительное место в клинической картине болезни, отходят на задний план и встречаются лишь в виде единичных незначительных эпизодов преимущественно в ночное время. На первый план выступают стойкие вербальные галлюцинации, большей частью неприятного осуждающего и угрожающего содержания, подшучивающие над больным, откликающиеся на каждый его поступок. Многие больные успешно скрывают от окружающих свои патологические переживания, отдавая себе отчет в том, что их сочтут проявлением психической болезни. Но оставшись в одиночестве, больные перестают контролировать свое поведение, прислушиваются к <голосам>, отвечают на их вопросы, перебраниваются с ними. У некоторых больных сохраняются бредовые идеи, содержание которых соответствует содержанию галлюцинаторной речи. Они бывают убеждены, что с ними разговаривает <Бог>, какие-то люди передают <голоса> с помощью радиоволн. В

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 421

последнем случае расстройства восприятия начинают утрачивать свойства истинных галлюцинаций и становятся сходными с псевдогаллюцинациями, что свидетельствует об углублении расстройств психической деятельности. Психоз при этом приобретает все большее сходство с шизофренией, но в отличие от последней у больных сохраняется эмоциональная живость, отсутствуют аутизм и другие негативные симптомы, свойственные эндогенным психическим заболеваниям.

Периоды послаблений болезни, при которых <голоса> возникают редко в течение дня, звучат тихо, а содержание их становится нейтральным, безразличным для больного, сменяются обострениями, причиной которых, как правило, бывает усиление алкоголизации; некоторую роль играют также обострения соматических заболеваний и психогения. При обострении психоза <голоса> становятся громкими, содержание их угрожающим, появляются императивные галлюцинации, содержание которых отражает усиление агрессивности больных. Внешне это выглядит как <подчинение> больного галлюцинаторным приказам, противостоять которым становится все труднее. Если больные в таком состоянии не - получают необходимую медицинскую помощь, становится возможным совершение ими опасных действий, включая жестокие убийства и суицидальные попытки.

3. Корсаковский полиневритический психоз Алкогольный психоз, описанный С. С. Корсаковым, представляет собой тяжелое психическое расстройство, связанное с грубым органическим поражением головного мозга токсической природы. Особое значение в его патогенезе придается вызванному алкоголизмом нарушению обмена витаминов группы В. Основанием к такому предположению служит, в частности, тот факт, что сходное заболевание при отсутствии алкоголизма может наблюдаться вследствие дефицита витаминов этой группы (болезнь бери-бери, пеллагра). Органической основой корсаковского полиневритичес-кого психоза служит алкогольная энцефалопатия Гайе-Вер-нике. Заболевание характеризуется отеком, реже набуханием головного мозга с микрогеморрагиями в области гипоталамуса, вокруг стенок третьего желудочка, сильвиевого во-422

Наркология

допровода и в некоторых других отделах. Наряду с поражением головного мозга с большим постоянством наблюдается также картина токсического полиневрита.

Более чем в половине случаев болезнь начинается по типу тяжелого приступа белой горячки с глубоким нарушением сознания, отрывочными и бессвязными галлюцинациями, хаотическим возбуждением. Больные недоступны контакту, выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду. В неврологическом статусе - офтальмоплегия, нистагм, атаксия, нарушения сухожильных и надкостничных рефлексов в верхних и нижних конечностях, иногда сочетающиеся с атрофией мышц.

Если в остром периоде заболевания не наступает гибель больного, спустя несколько недель описанные симптомы постепенно угасают, спутанность сознания и двигательное беспокойство появляются лишь вечером и ночью, сопровождаясь страхом и зрительными галлюцинациями. Одновременно обнаруживаются грубые нарушения памяти по типу корса-ковского амнестического синдрома. В части случаев острый период психоза бывает слабо выражен или отсутствует, и болезнь развивается постепенно на фоне тяжелого алкоголизма. На протяжении нескольких недель формируется корсаковский амнестический синдром, занимающий центральное место в картине заболевания. При отсутствующей или недостаточно активной патогенетической терапии болезнь протекает хронически и, как правило, завершается тотальным органическим слабоумием.