§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях

Какими бы причинами ни вызывались психические заболевания: эмоционально-стрессовым воздействием, инфекцией, интоксикацией, наследственными или иными факторами - нарушения психической деятельности возникают лишь тогда, когда происходят патологические изменения в состоянии головного мозга. Эти изменения могут быть функциональными и органическими. Их разграничение имеет большое значение для диагностики, прогнозирования болезни и выбора лечебно-восстановительных мероприятий. Исследование нервной системы больного, страдающего психическим заболеванием, использует приемы, принятые в невропатологии. Неврологическое обследование помогает установить функциональный или органический характер заболевания, а в случае органической патологии позволяет диагностировать органический процесс, выявить его локализацию и принять решение о необходимом лечении. Все эти вопросы при психических расстройствах, связанных с энцефалитом, череп-номозговой травмой, опухолью головного мозга и другими органическими поражениями центральной нервной системы, психиатр решает совместно с консультантом - невропатологом или нейрохирургом.

Нужно, однако, иметь в виду, что проблема функционального и органического в психиатрии не имеет простых и однозначных решений. При психических заболеваниях неврологическое исследование нередко обнаруживают рассеянные и непостоянные, не складывающиеся в картину определенного неврологического синдрома <микросимптомы ор-Основы психиатрии

ганической недостаточности>, обозначаемые также как <минимальная мозговая дисфункция> (ММД). В ряде случаев они представляют собой остаточные (резидуальные) симптомы перенесенных ранее цереброорганических заболеваний инфекционного, токсического, травматического генеза, часто относящихся к периоду детства. Но во многих случаях этиология ММД остается невыясненной или по поводу ее высказываются малоубедительные предположения, основанные на неподтвержденных анамнестических сведениях о якобы имевшем место сотрясении головного мозга или каком-то заболевании, протекавшем с высокой температурой и головными болями.

Нерезко выраженные и изменчивые неврологические симптомы, не складывающиеся в четкую картину синдрома органического поражения нервной системы с определенной локализацией, не обязательно являются следствием экзогенных повреждающих воздействий. Они могут быть следствием нарушений эмбрионального развития центральной нервной системы, ее дизонтогенеза. Представляя собой аномалии развития, они занимают промежуточное положение между патологией органической и функциональной. Она находит внешнее клиническое отражение в нестойких неврологических симптомах, указывающих на функциональную недостаточность соответствующих им нервных центров. Так, например, то появляющиеся, то исчезающие при повторных исследованиях слабо выраженный симптом Бабинского и клоноид коленных чашечек с одной или обеих сторон у больного шизофренией могут указывать на функциональную недостаточность пирамидной системы вследствие нарушения ее созревания.

Признаки дизонтогенеза центральной нервной системы при психических расстройствах могут <симулировать> синдромы наследственно-дегенеративных заболеваний. Так, у больного с шизоаффективным расстройством при осмотре обнаруживается арахнодактилия - чрезмерно длинные и тонкие <паучьи> пальцы в сочетании с астеническим телосложением, но без целостной картины синдрома Марфана. Психиатр, имеющий представление об основных проявлениях на-Методы психиатрического обследования больных 51

следственной патологии, нередко констатирует у больных стертые симптомы врожденной амиотонии, преждевременного полового созревания, его внимание привлекает гипер-телоризм и многие другие признаки аномалий нейромышеч-ного, нейроэндокринного и нейровегетативного аппаратов, вероятно, имеющие врожденное или наследственное происхождение. Эти симптомы в силу их малой выраженности и атипичности в большинстве случаев не позволяют консультанту-невропатологу диагностировать неврологическое заболевание. Но для психиатра они важны, поскольку раскрывают некоторые стороны патогенеза психических нарушений у больного.

Представление об участии одних и тех же анатомических и структурных образований головного мозга в механизмах неврологических и психических расстройств позволяет по-новому расценить роль неврологического исследования при психических заболеваниях. С точки зрения интересов психиатрии для изучения церебральных механизмов психических расстройств нужна такая неврология, которая, пользуясь всеми существующими методами неврологического исследования больного, давала бы оценку его результатов с позиций традиционного для биологического направления в' психиатрии понимания структурно-функциональных отношений в нервной системе. Эта мысль содержится в высказывании российского невропатолога Григория Ивановича Россолимо, который писал: <Современное положение наших знаний и преобладающие тенденции в их эволюции толкают нас все более настойчиво в сторону психиатрии, главным образом потому, что различные функции единого органа, в данном случае центральной нервной системы, в равной мере отражают на себе недостатки всех ее способностей и отправлений>.

Этот вывод подтверждается сравнением данных неврологического исследования двух групп больных: с эндогенными психозами (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), при которых есть много оснований предполагать диз-онтогенез нервной системы, и с реактивной депрессией, возникающей вследствие внешнего, психогенного воздействия (таблица 3).

Основы психиатрии

Таблица 3

Сравнительные данные неврологического исследования больных с эндогенными и реактивными психозами

Неврологические симптомы Шизофрения иМДП Реактивная депрессия Критерий достоверности различия (u), по Фишеру

число больных % число больных % Неврологические симптомы не выявлены 56 46 9 75 4,4 Ослабление фотореакции зрачков 7 5,8 - - 2,4 Слабость конвергенции глазных яблок 25 20 3 25 0,8 Асимметрия носогубных складок 25 20 2 17 0,3 Девиация языка при высовывавши 19 15,6 - - 4,0 Нистагм 10 8,2 - - 3,0 Снижение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 2 17 0,05 Повышение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 - - 4,4 Клонус стоп 1 0,8 - - 0,09 Патологические рефлексы 20 16,4 - - 4,4 Симптомы орального автоматизма 15 12,3 1 0,8 1,0 Положительная пальце-носовая и коленно-пяточная проба 4 3,3 1 0,8 1,5 Всего больных 122 100 12 100

Примечание: достоверность различия, по Фишеру, при u = 2,58 составляет 99 %.

Методы психиатрического обследования больных 53

Данные таблицы показывают, что у больных эндогенными психозами достоверно чаще, чем при реактивной депрессии, при неврологическом исследовании наблюдаются ослабление реакций зрачков на свет, девиация языка при высовыва-нии, нистагм, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы с нижних конечностей. У больных с реактивным психозом чаще отмечалось отсутствие неврологических симптомов. Повышение частоты неврологических симптомов при эндогенных психических заболеваниях, не связанных с экзогенно-органическим поражением нервной системы, свидетельствует об аномалии ее развития, лежащей в основе биологического предрасположения к психозу. В этих случаях неврологическая картина обычно бывает представлена 2-3 симптомами, между которыми не всегда удается установить системную связь.

Рентгеноанатомические исследования, включая компьютерную томографию, также показывают высокую частоту аномалий головного мозга при психических заболеваниях. Чаще всего они бывают представлены небольшой наружной, внутренней иди комбинированной гидроцефалией. Подобно неврологическим симптомам, эти изменения неспецифичны для того или иного заболевания и не связаны с действием внешних повреждающих факторов в постнатальном периоде. Их также можно рассматривать в качестве биологических признаков (маркеров) наследственного предрасположения к расстройствам психической деятельности. Такими же признаками служат аномалии строения черепа в рентгенологи-ческом отображении. Известно, что череп и головной мозг развиваются из одних и тех же элементов зародышевой трубки, и их дальнейшее формирование происходит в условиях взаимных влияний (Дж. Иберт). Такие крайние и аномальные признаки черепа, как ромбовидная его конфигурация, высокий индекс лица, утолщение лобной кости, малое турецкое седло, гиперпневматизация лобных пазух, указывают на высокую вероятность аномального развития головного мозга. Сходство указанных аномалий черепа у психически больных и родственников первой степени родства подтверждает их наследственное происхождение (И-X. Гали-Основы психиатрии

мов). Функциональное их значение подтверждается фактом многочисленных и разнообразных изменений биоэлектричес-кой активности головного мозга. Изменения ЭЭГ бывают неспецифичны для того или иного психического заболевания и наблюдаются как в период обострения психических нарушений, так и при наступлении ремиссии. В сочетании с описанными выше нестойкими и рассеянными неврологическими симптомами и аномалиями строения черепа и мозга они представляют собой комплекс признаков, обозначаемый нами как синдром конституциональной аномалии центральной нервной системы, являющийся биологическим фактором предрасположения к психическому заболеванию.