§ 2. Аффективные психозы

К аффективным психозам относятся заболевания, протекающие в виде депрессивных и маниакальных приступов, имеющих тенденцию к повторным возникновениям, но не приводящих к развитию стойкого психического дефекта. По своей природе, течению и клиническим особенностям аффективные психозы примыкают к доброкачественным вариантам шизофрении с рекуррентным течением, но отличаются от нее тем, что для них не характерны психотиче-ские симптомы, не коррелирующие с настроением (некон-груентные). Создатель нозологической классификации болезней в психиатрии Э. Крепелин, основываясь на сочетании в картине заболевания маниакальных и депрессивных приступов и доброкачественности течения, выделил его в виде самостоятельной нозологической формы под названием маниакально-депрессивный психоз. Начало его чаще всего относится к зрелому возрасту - к 35- 40 годам. У женщин оно встречается в два раза чаще, чем у мужчин, и начало его нередко бывает приурочено к периоду перед родами или непосредственно после них. Аффективные приступы длятся в среднем от 2 до б мес., но могут продолжаться до года и более. В периоды между приступами психические расстройства практически отсутствуют. Более половины больных переносят в течение жизни в среднем? приступов.

Эндогенный, наследственный характер аффективных психозов подтверждается большим количеством наблюдений. Нередко наблюдаются семейные случаи заболевания. Установлено, что среди сибсов больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, риск заболеть им в 25 раз выше, чем в среднем в популяции. Конкордантность у однояйце-вых близнецов превышает 50 %.

Остается дискуссионным вопрос, следует ли психические расстройства, относимые к маниакально-депрессивному психозу, считать единым заболеванием или они представляют группу болезней, имеющих неодинаковую генетическую природу. Клиническим основанием в пользу такого разделения могут служить разные типы течения аффективных психозов. В 70 % случаев наблюдается монополярный вариант, при котором за время жизни возникают только депрессив-310

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ные приступы. У таких больных реже встречается наследственная отягощенность психическими заболеваниями, отмечается более позднее начало психоза, меньшую роль в возникновении болезни играют экзогенные факторы. Биполярное течение с чередованием депрессивных и маниакальных приступов наблюдается в 19 % случаев; в остальных случаях преобладают маниакальные приступы.

Нерешенным остается вопрос об отнесении к маниакально-депрессивному психозу затяжных депрессивных приступов, возникающих в возрасте после 50 лет, преимущественно у женщин. По мнению Э. Я. Штернберга и М. Л. Рохлиной, в этой группе явно преобладают больные с эндогенной депрессией, манифестировавшей впервые в возрасте инволюции. При этом чем позднее возраст начала заболевания, тем все чаще встречаются случаи с однократным приступом депрессии, продолжающимся до года и более. Возраст накладывает отпечаток на клинические проявления депрессии. Последняя в возрасте инволюции отличается отсутствием выраженной заторможенности, тревожной окраской сниженного настроения, наличием страхов, суетливого возбуждения, ипохондрических переживаний. В старческом возрасте преобладают вялость, недовольство, раздражительность, ворчливость, чувство незаслуженной обиды. Прогноз поздних депрессий менее благоприятен, и полное восстановление психического здоровья наблюдается реже, чем при начале заболевания в возрасте до 50 лет. После выхода из депрессивного состояния характерным бывает появление или усиление психических расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга, чаще всего сосудистого происхождения. Тем не менее обоснованность выделения подобных форм в самостоятельное заболевание, обозначаемое как инволюционная депрессия, неполучила убедительного подтверждения.

Не менее 70 % больных с аффективными психозами страдают заболеванием в легкой, амбулаторной форме, получившей название циклотимия. Приступы при ней проявляются клинически нерезко выраженными гипоманиакальны-ми или субдепрессивными состояниями без грубых нарушений поведения. Они бывают трудны для диагностики и потому учитываются в медицинских учреждениях не полностью. При субдепрессивных состояниях в некоторых случаях на первый план выступают функциональные сомато-вегетатив-ные нарушения, оттесняющие на второй план основные, аффективные расстройства. Благодаря этому данный тип субдепрессии получил название соматизированной или маскированной депрессии. Частыми жалобами при ней являются жалобы на усталость, бессонницу, отсутствие аппетита, головную боль, желудочно-кишечные расстройства. Встречаются также сенестопатические, алги-ческие расстройства в виде жгучих, давящих болей в животе, в ротовой полости (что имитирует зубную боль), в области позвоночника, парестезии в конечностях. Отмечаются разнообразные патологические ощущения типа сжатия груди, <свинцовой тяжести> в теле, сухости слизистых оболочек, тахикардии; наблюдаются запоры и поносы, дискинезия желчных путей, тошнота и рвота, уменьшение массы тела, гипергидроз, выпадение волос и многие другие телесные нарушения. Характерной особенностью болевого синдрома при маскированной депрессии является ломящий, ноющий, давящий оттенки болевых ощущений.

Критериями распознавания маскированной депрессии являются выявление самого депрессивного аффекта, скрытого за фасадом разнообразных телесных ощущений, чрезвычайное разнообразие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки какого-то определенного соматического заболевания, несоответствие тяжести этих жалоб данным объективного исследования, отсутствие положительных результатов соматической терапии, приема аналгетиков и, напротив, положительные результаты лечения антидепрессантами. Диаг-ностически важным является установление периодического, приступообразного течения болезни с периодами обострения в одно и то же время года (весной, осенью). Но даже с учетом указанных симптомов и особенностей проявления заболевания диагностика маскированной депрессии является трудным делом. Такие больные обычно поздно направляются на

312

Частная психиатрия

консультацию к психиатру, причиной чего является не только скрытый характер аффективных расстройств, лежащих в основе болезни, но также и негативное отношение многих больных к психиатрическому обследованию. Существует опасность и гипердиагностики маскированной депрессии вследствие того, что этот диагноз стал считаться <модным> в кругах медицинских работников. Это ведет к тому, что действительные, но трудно распознаваемые соматические заболевания не диагностируются врачом, должное их лечение не проводится.

Лечение

При депрессивных приступах применяется лечение антидепрессантами, а при отсутствии достаточного терапевтического эффекта также и электросудорожная терапия. Последняя заключается в вызывании у больных эпилептического припадка путем раздражения электрическим током головного мозга, особенно височных долей одного или обоих полушарий. Судороги смягчаются одновременным введением наркотических препаратов и миорексантов (в условиях управляемого дыхания). Всего проводится 5-10 сеансов с частотой 2-3 раза в нед. В случаях депрессии, резистентной к антидепрессантам и ЭСТ, применяется также депривация сна, при которой больной по добровольному согласованию с ним повторно 1-2 раза в нед. лишается сна на протяжении 36-40 час.

При маниакальных состояниях используются нейролептики с выраженным седативным действием, такие как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин) и др. Успешно применяется лечение препаратами лития, который оказывает прямое влияние на обмен катехоламинов в головном мозге. Препараты лития применяют также в целях профилактики повторных аффективных приступов. В этих случаях они назначаются в умеренных дозах на протяжении нескольких лет под контролем содержания лития в сыворотке крови.