§ 1. Психофармакотtерапия

Существует несколько групп психотропных препаратов: а) нейролептики (они же антипсихотические средства);

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

б) транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства; в) антидепрессанты; г) психостимулято-ры; д) ноотропные препараты. Существует еще группа галлюциногенов (психотомиметических средств), но они не получили распространения в терапевтической практике. Психотропные препараты, относящиеся к каждой из указанных групп, обладают общими свойствами, характеризующими их направленность на определенные психические функции и их расстройства. Так, нейролептики устраняют психотическое возбуждение и страх, влияют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах. Транквилизаторы в основном блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием. Антидепрессанты смягчают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное или стимулирующее действие. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические симптомы. Ноотропы повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях. Но лекарственные вещества в каждой из групп обладают и собственными, отдельными свойствами, определяющими силу и быстроту действия на те или иные нарушения психических функций, характер побочных эффектов и осложнений, что и обусловливает выбор лекарственного средства в каждом индивидуальном случае заболевания.

С начала <психофармакологической эры> в психиатрии делались многочисленные попытки найти в сложной психопатологической картине заболевания четко обозначенную точку приложения каждого психотропного препарата, избирательный его троцизм к определенным <мишеням>. Так, например, предполагалось, что галоперидол обладает избирательным антигаллюцинаторным действием, а трифтазин (стелазин) - антибредовым, неулептил является <корректором поведения>, и т. п. Однако клиническая практика не подтвердила теорию <мишеней>, основанную на принципах функциональной психологии. Последняя пытается рассматривать

целостную психическую деятельность как некую сумму отдельных функциональных образований (восприятие, мышление, память, интеллект и др.), каждое из которых имеет свое приспособительное значение и может быть измерено экспериментальными методами. Более продуктивным оказалось понятие спектра психотропной активности, развивавшееся в нашей стране Григорием Яковлевичем Авруцким (1925-1993). Под ним подразумевается сумма индивидуальных психофармакологических качеств препарата, которые проявляются в их взаимодействии с данным психопатологическим синдромом. Так, например, в спектр психотропной активности транквилизатора нитразепама, наряду с седатив-ным действием, входит выраженная способность регулировать ночной сон, а также вегетотропная, противоэпилепти-ческая активность; антидепрессант мелипрамин обладает, наряду с тимолептическим (устраняющим депрессивный аффект), стимулирующим действием.

Выбор психотропного средства в конкретном случае заболевания мало зависит от его нозологической природы и определяется главным образом психопатологическим синдромом. Содержание патологических переживаний большой роли не играет. Так, эффект нейролептического препарата при параноидном синдроме не зависит от содержания бреда, будь то бред преследования, отношения или гипнотического воздействия. Психотропное вещество вообще не способно изменить направленность и содержание личности больного человека, его мысли и убеждения, определяющиеся всем ходом социализации субъекта, начиная с детского возраста. Вмешиваясь в химизм нервных клеток головного мозга, психотропные препараты изменяют биологический компонент личности, витальную основу патологических психических переживаний. Результатом прямого влияния на базисные биологические механизмы высшей нервной деятельности является изменение эмоционального состояния больного. Устраняя тревогу и страх, депрессивный, маниакальный аффект, психотропные лекарственные вещества оказывают вторичное терапевтическое действие на бредовые, галлюцинаторные, навязчивые и другие продуктивные симптомы психического заболевания. При этом они не влияют непосредственно на

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

образ мыслей больного, на его отношение к другим людям, к своему Я. Неправильно было бы рассчитывать на то, что с помощью химических веществ возможно изменить убеждение субъекта в преследовании его <злоумышленниками> и создать у него противоположное мнение. Правильнее будет считать, что при устранении или ослаблении аффективных расстройств под влиянием фармакотерапии происходит дез-актуализация бредовых, навязчивых, галлюцинаторных переживаний. Иными словами, ранее актуальные мысли и переживания утрачивают свой чувственный характер, перестают быть источником жизненно важной информации о внешнем и внутреннем мире субъекта.

Если речь идет о кратковременном и преходящем (транзи-торном) психическом расстройстве, дезактуализация патологических переживаний больного совпадает с фактическим устранением этих расстройств, то есть с выздоровлением. Но там, где лечению подвергается длительно текущее, хроническое заболевание, дезактуализация психических расстройств означает не их исчезновение, а частичное или полное устранение из сферы самосознания: теряя свое прежнее жизненно важное значение для больного, эти переживания отчуждаются от своего Я и перестают фигурировать в самоотчете. В случае нового обострения или рецидива болезни вместе с усилением аффективных симптомов прежние болезненные переживания вновь актуализируются, находят отражение в самосознании больного и в его поведении.

Лечение психотропными препаратами эффективно не при всех формах психических заболеваний. Наиболее резистент-ными к лечению являются психопатологические синдромы с относительно изолированной картиной и малым количеством входящих в нее симптомов, без грубых нарушений в сфере витальных эмоций и поведения. К ним относятся синдромы, основу которых составляют паранойяльный бред, обсессивные, сенестопатически-ипохондрические, деперсона-лизационные расстройства, дисгармония характера и поведения. В связи с происшедшим за последние десятилетия патоморфозом психических заболеваний эти синдромы начинают занимать одно из главных мест при многих формах

патологии душевной деятельности. Резистентными к фармакотерапии являются также негативные симптомы, такие как апатия, эмоциональное оскудение, снижение энергии поведения, не связанные непосредственно с депрессивным аффектом, и ряд других. Все это дает основание некоторым психиатрам утверждать, что успехи психофармакотерапии малоутешительны и предпочтение следует отдавать социально-психологическим методам реадаптации больных в обществе. Такое мнение является односторонним. Как показывает опыт, лечение психотропными препаратами оказывает благоприятное влияние на динамику многих психических заболеваний. Положительное его влияние в основном проявляется в следующем:

1. Психофармакотерапия, особенно лечение нейролептика-ми, в абсолютном большинстве случаев позволяет купировать у больных психозами психомоторное возбуждение, аффективные вспышки и агрессивное поведение. Это позволяет в отделениях психиатрической больницы отказаться от практиковавшихся ранее мер стеснения, включая связывание больных, создать в отделениях обстановку обычного терапевтического учреждения. Применение психотропных препаратов в амбулаторных условиях во многих случаях позволяет добиться упорядочения поведения больных и избежать помещения их в психиатрический стационар.

2. Применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации (госпитализма), обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономическое значение.

3. В случаях, когда с помощью психофармакотерапии не удается достичь полного восстановления .нормальной психической деятельности больного, оно все же способствует эффективному применению методов реабилитации. В частности, ослабление под влиянием лечения двигательного беспокойства, тревоги и страха, суицидальных тенденций, снижение актуальности бредовых и галлюцинаторных пе-202

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

реживаний открывает пути к социопсихотерапевтическому воздействию, позволяет использовать собственную активность больного в восстановлении нарушенных психических функций.