Патогенез хпн

Длительные попытки свести все многообразие клинических прояв­лений ХПН к какому-либо одному определенному «уремическому яду», к которому первоначально относили суммарное накопление азоти­стых шлаков и в первую очередь мочевины, завершились выводом, что клиническая картина уремии обусловлена глобальным нарушением гомеостаза и комплексом эндогенных токсических воздействий как естественными метаболитами, так и образовавшимися в результате срыва метаболизма на органном и клеточном уровне.

1. Нарушения азотистого обмена. Понижение экскреции отдель­ных ииградиентов азотистых шлаков в значительной степени опреде-

59

ляется резким выпадением массы действующих нефронов. А. Моче­вина. В организме здорового человека 85% азота выделяется в виде мочевины. При катаболизме 100 г белка образуется 30 г мочевины 10—20% из которых включается в ресинтез аминокислот, остальное выводится из организма. В норме 90% мочевины выделяется почками и 10% имеет экстраренальное выведение •— потовые, слюнные и слез­ные железы, желудочно-кишечный тракт, осуществляемое посредством секреции и диффузии. Количество мочевины, выводимой почками, определяется клубочковой фильтрацией (фильтрационный заряд) и ка-нальцевой реабсорбцией. Если принять фильтрационный заряд моче­вины за 100%, то в конечном счете выделяется из организма от 70 до 10% профильтрованной мочевины. Реабсорбция мочевины происходит пассивно путем осмотической диффузии вслед за водой и, следователь­но, зависит от проницаемости стенки канальцев нефрона и собиратель-пых трубок. При водяной нагрузке, ведущей к угнетению АДГ и сни­жению проницаемости, выведение мочевины достигает 70% фильтраци­онного заряда. При сухосдении и резком повышении проницаемости канальцев выведение мочевины составляет всего лишь 40—30%, что должно учитываться при выборе водного режима у больных ХПН.

Задержка в организме азотистых шлаков — мочевины, креатипина и других начинается при падении клубочковой фильтрации до 40— 30 мл/мин, что соответствует сокращению массы функционирующих нефронов до 30%.

Как выяснилось, мочевина сама по себе сравнительно не ядовитый продукт обезвреживания аммиака и может обуславливать лишь отдель­ные проявления уремической энцефалопатии, а повышение ее до 100 мг% даже служит целям частичной компенсации функции почек за счет осмотического диуреза. Однако, выделяясь при повышенной концентрации экстрареиально через кожу, слизистые и серозные обо­лочки, она оказывает местное раздражающее действие. Кроме того, она возможно обуславливает повышенную при уремии кровоточность за счет нарушения адгезии тромбоцитов.

Б. Креатинин также токсичен лишь в очень высоких концентра­циях, редко достигаемых при уремии (адинамия, депрессия). Однако он является достаточно надежным показателем клубочковой фильтра­ции и в ряде случаев помогает в разграничении клубочковых и капаль-цевых поражений. При преимущественно клубочковых поражениях (ХГП) повышение креатинипа опережает по времени повышение моче­вины; при преимущественно тубуло-интерстициальных поражениях (хронический ПН) содержание мочевины превышает содержание кре­атинипа. Возможно, более существенную роль в развитии патологиче­ских симптомов при уремии играют гуанидин (связанный с обменом креатипина) и его метаболиты — нарушение пресимпатических депо

норадреналина, торможение синтеза гемоглобина, усиление гемолиза.

Нарастание концентрации мочевой кислоты наступает поздно и проявляется в основном в виде солевых отложений в тканях, суставах и раздражении серозных оболочек (вторичная подагра, перикардит).

Более определенно токсическое влияние ароматических аминов, кетоновых тел, фенолов, индикана — энцефалопатия, ипгибиция фер­ментов, инсулина. Однако и их уровень в крови при уремии достаточно вариабилен.

В настоящее время в качестве универсальных «уремических ток-сипов» рассматриваются так называемые «средние молекулы», накап­ливающиеся при ХПН. Это собирательное понятие, объединяющее различные по химической структуре компоненты с молекулярной мас­сой 300—5000: полипептиды, полиамины, олигосахара, которые опреде­ляют многие синдромы, формирующие уремию — неуправляемая ги­пертензия, анемия, олигурия, рвота, диарея, уремическая остеопатия, исевдодиабет, сомноленция, неврологические проявления.