Московский государственный медико-стоматологический университет

университет

Кафедра Факультетской терапии и профболезней

Зав. кафедрой: академик РАМН,

Профессор Соколов Евгений Иванович

Преподаватель: Гусева Т. Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Мазунин Юрий Иванович

Основной клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, стадия III.

Осложнения основного диагноза: дыхательная недостаточность II степени, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия, фибрилляция предсердий (парокс. форма), гипертоническая болезнь 3ст 4 степень риска, ожирение 1 степени, сахарный диабет 2 типа субкомпенсация, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аденома предстательной железы, эмфизема легких.

Куратор: студентка 7 группы

3 Курса лечебного факультета

Миронова Анастасия Вениаминовна

Москва 2013.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Мазунин Юрий Иванович

Возраст: 01.03.1993 79 лет

Место жительства: Москва, ВАО Федеративный проспект 24-86

Место работы: Пенсионер

Дата поступления в больницу: 07.02.2013, 12:30

Время курации: 15 февраля 2013 г.

Основной клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, стадия III.

Осложнения основного диагноза: дыхательная недостаточность II степени, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия, фибрилляция предсердий (парокс. форма), гипертоническая болезнь 3ст 4 степень риска, ожирение 1 степени, сахарный диабет 2 типа субкомпенсация, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аденома предстательной железы, эмфизема легких.

Жалобы

На одышку смешанного характера, непродуктивный кашель, слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

На протяжении 30 лет страдает одышкой смешанного характера. В первые годы за помощью в мед. Учреждения не обращался. На протяжении последних нескольких лет периодически (1-2 раза в год) проходит курс лечения в условиях стационара. Около недели до момента госпитализации состояние ухудшалось. 07. 03. 2012 одышка усилилась, вызвал бригаду скорой помощи. Госпитализирован в ОАР ГКБ № 70. В домашних условиях лечился народными средствами, какими не уточняет.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткий биографический анамнез: родился в г. Пермь, в 1933 году, единственный ребенок в семье. В раннем детском возрасте переболел полиомиелитом. Нача ходить в 3 года.

Учеба и трудовой анамнез: получил средне-техническое образование по специальности инженер-технолог. На протяжении всей жизни работал по специальности. В армии не служил в связи с остаточным явлением полиомиелита. На вредном производстве не работал. В данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез и условия жизни: благоприятные

Питание: полноценное, регулярное, разнообразное

Вредные привычки: курил на протяжении многих лет, бросил в 2000 году; выкуривал в день по половине пачки. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: в раннем детском возрасте полиомиелит. В 31 год была произведена резекция кишки, выводили колостому, развился спаечный процесс, через 10 лет развилась язва спайки. Удален желчный пузырь.

Наследственность: наследственных заболеваний не выявлено.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

1. Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести.

Состояние сознания: ясное.

Положение: вынужденное с фиксированным плечевым поясом

Телосложение: правильное

Конституциональный тип: нормостенический

Рост: 182 см.

Вес: 91 кг.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует, нос правильной формы, отечность отсутствует, коньюктива бледно-розового цвета, склера – белого, экзо- и эндофтальма не выявлено, форма зрачков симметричная, правильная, реакция на свет сохранена.

Осмотр головы и шеи: изменение размера, формы и движений головы не наблюдается. Деформации, искривления шеи отсутствуют. Пульсация сонных артерий умеренная. Деформаций шеи не наблюдается.

Кожные покровы: кожа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Тургор кожи в норме, сыпи, пигментации, сосудистых изменений, травм не наблюдается.

Подкожная жировая клетчатка: распределена равномерно. Толщина складки в области живота 8 см, в области спины 5,5 см. Отёчность не выявлена.

Придатки кожи: волосяной покров развит по мужскому типу, форма ногтей правильная, ногти розового цвета, исчерченность, ломкость отсутствуют.

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, околоушные, затылочные, шейные, над- и подключичные, яремные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненные.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, умеренно увлажнены, без видимых изменений. Мышцы: Степень развития — удовлетворительная, тонус – сохранен. Болезненности при ощупывании не обнаружено. Судороги отсутствуют.

Кости: форма костей правильная, деформации, болезненности отсутствую. Конечности симметричны, искривлений позвоночника нет. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставы: не дефомированы, припухлостей, болезненности не выявлено, кожа над ними не гиперемирована, температура в норме, отёков нет. Движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.