ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН)

Патогенез ГН

Гломерулонефрит — двухстороннее диффузное иммунное воспали­тельное заболевание почек инфекционной или'неустановленной этиоло­гии с преимущественным исходным поражением клубочкового аппара­та почек, характеризующееся комплексом почечных* и/или внепочечных симптомов. ГН чаще поражает людей молодого л зрелого возраста, нередко имеет тенденцию к прогрессирующему течению и приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При тяжелом тече­нии и развитии почечной недостаточности ГН может быть причиной инвалидизации и гибели больных. Это определяет важность своевре­менной диагностики, лечения и профилактики обострений ГН. Больные с ГН составляют 1—2% всех госпитализированных в терапевтические отделения. В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей ТН занимают третье место, уступая по распространенности пиелонефритам и мочекаменной болезни.

Этиология ГН

ГН являются скорее собирательным понятием, объединяющим не­однородные по происхождению, течению и исходам заболевания почек. Факторы, вызывающие развитие ГН часто остаются неизвестными. В настоящее время в большей степени изучена роль инфекционных фак­торов, в частности стрептококка, в развитии преимущественного остро­го ГН.

В качестве этнологических факторов развития ГН выступают: 1) инфекционные агенты: бактерии (стрептококк, стафилококк, пневмо­кокк и др.), вирусы (сывороточного гепатита, гриппа, кори, краснухи, Коксаки), микоплазма, спирохеты, риккетсии, простейшие (малярия, токсоплазмоз), грибки;

2. злокачественные новообразования: гипернефрома (чаще), рак легкого, желудка, кишечника;

3. аллергические (атопические) заболевания типа иоллинозов, пи­щевой, лекарственной (золото, ртуть, висмут, Д-пенициламин) идиосин­кразии, реакций на вакцинацию, введение сывороток, укус насекомых;

4. системные заболевания: системная красная волчанка, склеро­дермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, геморрагичес­кий васкулит, синдром Гудпасчера.

Однако установить в большинстве случаев этиологический фактор не представляется возможным. В зависимости от этиологического фак­тора выделяется первичный ГН, включающий в себя первые три груп­пы этиологических факторов, и вторичный, возникающий при систем­ных заболеваниях. 4

В патогенезе развития ГН ведущее значение придается иммунным нарушениям. Выделяются два типа изменений в иммунной системе, повреждающих почечную ткань и связанных с образованием антител. Диагностика типа иммунопатологического механизма возможна при использовании методов электронной микроскопии и иммунофлуоресце-

нции.

1 тип — иммунокомплексный, составляющий 80% всех иммунных нефропатий, с циркуляцией в крови растворимых, малого размера им­мунных комплексов (ЦИК), образующихся в результате реакции ан­тиген (Аг) + антитело (Ат) при избытке Аг, когда организм не обла­дает достаточной способностью синтезировать адекватное количество Ат.

Выделяются две группы антигенов: 1) экзогенные — инфекцион­ные, лекарственные, пищевые, чужеродные белки (сыворотки, вакци­ны) и 2) эндогенные — ядерные (СКВ), иммуноглобулины (ревмато­идный артрит, смешанная криоглобулинемия), тканевые (опухолевые, алкогольный гиалин, антигены при тиреоидите и др.).

Избыточная циркуляция ИК, наблюдаемая при ГН, обусловлена неспособностью системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селе­зенка) элиминировать их из крови. Указанное, возможно, связано с малым размером ИК, с перенасыщенностью системы мононуклеарных макрофагов при большом количестве ЦИК (хронические инфекции, опухоли) или с низкой генетически обусловленной их активностью. Большая часть ЦИК фильтруется через клубочки, осаждается и фик­сируется на клубочковых структурах. Циркулирующие ИК в большин­стве случаев не обладают специфическим иммунологическим сродст­вом к почечной ткани, а попадают в клубочки пассивно. Тенденция ЦИК к осаждению в почках объясняется большим удельным весом объ­ема почечного (гломерулярного) кровотока и способностью ночек и в норме фильтровать белок. Мезангиальные клетки очищают гломеруляр-ную мембрану и мезангий от проникающих в них ЦИК. При превыше­нии очищающей способности мезангия новые порции ЦИК, поступаю­щие в перегруженный мезангий, персистируют в нем, подвергаясь аг­регации с образованием крупных нерастворимых ИК, запускающих повреждающую активность комплемента. В этом случае ИК локали­зуются субэндотелиально, интрамембранозно или мезангиально.

Возможна первичная фиксация циркулирующих Аг в почечной ткани с последующей выработкой к ним Ат. Молекулы Аг и Ат менее крупные чем ИК. проходят через базальную мембрану раздельно и об­разуют ИК субэпителиально. Это единственный механизм данной ло­кализации иммунных депозитов, но он может вести и к мезангиальным или субэндотелиальным отложениям.

Таким образом, глубина проникновения И К и место их фиксации па гломерулярной мембране зависит от их размеров.

Повреждающее действие ЦИК рассматривается с точки зрения их роли индукторов воспаления. Ведущее значение в повреждающем дей­ствии придается комплементу или его третьей фракции (С₃), присоеди­няющихся к ИК и запускающих механизмы местной альтерации: 1) лей-коцитомобилизирующую активность с миграцией нейтрофилов в зону реакции Аг+Ат с высвобождением лизосомальных ферментов; 2) ак­тивацию медиаторов кининовой системы и простогландинов; 3) агре­гацию тромбоцитов с выделением биогенных аминов (гистамин, серо-тонин), фактора роста, с внутрисосудистой коагуляцией и отложением фибрина. Гипокоплементемия потребления обычно свидетельствует о наличии ЦИК и наиболее выражена в случаях острого постстрептокок­кового ГН. Указанные реакции ведут к повреждению гломерулярной мембраны — к повышенной ее проницаемости, нарушению микроцир куляции, отложению фибрина, стимулируют пролиферацию мезангия, эндотелия и эпителия.

Локализация депозитов ИК внутри клубочка определяет морфо логический тип дальнейшего повреждения: отложение ИК в субэпите-лиалыюм пространстве определяет развитие мембрапозпого ГИ, в ме-зангии — мезангиопролиферативного ГН, в субэпдотелиалыюм и ни-трамембраиозном пространстве — мезангиокаииллярпого ГИ.

ИК обнаруживаются при иммупокомилексном ГН в виде зернистых или глыбчатых образований (депозитов), в состав которых входят им­муноглобулины G, реже М и А, компоненты комплемента и антигены. Возможно поражение ЦИК сосудистой стенки внутренних органон, отягчающее картину внепочечных проявлений. j__{t vr}.._r у_(/,-,-_:;,

II тип — аутоиммунный (анти-ГБМ-антительпый). В организме образуются антитела (преимущественно иммуноглобулины G), кото­рые, проникая из крови, взаимодействуют с Аг гломерулярной базаль-пой мембраны (ГБМ) с последующей фиксацией комплемента. Имму-ные депозиты откладываются преимущественно линейно па всем протя женин внутренней поверхности ГБМ. Причиной образования Ат к ГБМ может быть наличие перекрестно реагирующих антител к микроб­ному агенту или изменение антигенных свойств самой ГБМ под влия­нием инфекции. Подобный вариант патогенеза ГН встречается редко и всегда отличается быстрым, часто злокачественным течением --- под-острый ГН, синдром Гуднасчера, при котором поражаются почки и лег-кис. Приблизительно в 70°/, случаев имеются Ат и к базалыюй мембра­не почечных канальцев с параллельным развитием тубулоинтерстипи алыюго нефрита.

При ГН активную роль играет цитотоксическое действие сенсиби­лизированных к почечным Аг лимфоцитов, которые участвуют как н (>

выработке Ат (В-лимфоциты), так и клеточной агрессии (Т-лимфоци-ты-киллеры).

Указанные два типа иммунных нарушений в ряде случаев высту­пают одновременно при различном удельном весе каждого из них, при­мером чего является острый постстрептококковый ГН, при котором вы­деляются следующие механизмы повреждения ГБМ, относящиеся к I и II типам.

I тип — 1) образование в крови ЦИК — стрептококковый Аг + Ат; 2) фиксация стрептококкового Аг в почке с последующим местным при­ соединением Ат и Сз.

II тип — 1) образование Ат к стрептококку, перекрестно рсаригу- ющих с ГБМ;

2) адьювантное действие стрептококковых токсинов с моди­фикацией и высвобождением Аг ГБМ и выработкой аутоантител.

Предполагается, что в реализации иммунного процесса большое значение имеет сила иммунного ответа, зависящая от ряда факторов: иммунологическая недостаточность при дефиците Т-лимфоцитов, регу­лирующих функцию В-лимфоцитов; • низкая авидиость Ат; неспособ­ность элиминировать Аг; природа Аг, его количество и продолжитель­ность воздействия; недостаточность комплемента; наличие сопутствую­щих факторов (охлаждение). Причины хронизации ГН не вполне ясны. Играет роль постоянное поступление Аг при недостаточной его элими­нации системой Ат (хроническая вирусная инфекция; постоянное по­ступление тканевого аутоантигеиа из поврежденных клеток — бакте­риальный эндокардит, опухоли; длительный прием Д-пенициламина).

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН)

(острый постстрептококковый, экссудативный, эпдокапилярно-

пролиферативный, мезангиокапиллярпый)

Оценка истинной распространенности ОГН сложна из-за значи­тельной гипердиагностики этого заболевания в случаях обострения хронического ГН. В последние годы отмечено урежепие заболеваемос­ти ОГН и его частота в среднем составляет от 1 до 6 на 10 000 насе­ления или 3% всех случаев заболевания почек. Чаще заболевают муж­чины (2 : 1), в детском (5—15 лет) или молодом (20—30 лет) возрасте. Заболевание в пожилом возрасте имеет более тяжелое течение и часто переходит в ХГН. ОГН представляет собой группу заболеваний раз­личных по этиологии, особенностям механизмов развития, клинике и исходам. В роли этиологического фактора чаще выступает инфекция, обычно стрептококковая (бетагемолитический стрептокок группы А, особенно его 12 штамм). Входными воротами инфекции чаще всего яв­ляются миндалины, реже воспаление среднего уха, придаточных пазух,

7

зубные гранулемы, скарлатина, кожные поражения (пиодермия, рожа), что необходимо учитывать при первичной и вторичной профилактике заболевания. Возможно развитие ОГН после ряда других антигенных воздействий (сывороточных вакцинных, лекарственных). Постстрепто­кокковый ОГН часто характеризуется быстрой динамикой и хорошим прогнозом. В других случаях часто наблюдается медленная эволюция, затяжное течение и худший прогноз. Чаще заболевают лица, профес­сия которых связана с переохлаждением.

МОРФОЛОГИЯ

Наибольшая тяжесть изменений наблюдается в клубочках, кото­рые полностью или почти полностью вовлекаются в процесс. Характер­но наличие эндокапиллярного экссудативного и пролиферативного про­цессов. Петли капилляров набухшие, с утолщенными стенками, обли-терированным просветом. При преобладании экссудативного процесса обнаруживается скопление большого числа нейтрофилов в просвете капилляров и мезангии. При преимущественно пролиферативной реак­ции — увеличение числа эндотелиальных и мезангиальных клеток, ме-зангиального матрикса, окклюзия капилляров, образование полулуний. Базальная мембрана выглядит набухшей, расщепленной, местами фраг-ментированной с разрывами и перфорациями. Канальцы страдают в меньшей степени. Количество иммунных депозитов невелико, они рас­полагаются гранулярно на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров и состоят из иммуноглобулинов G, реже М и С₃. Депози­ты обнаруживаются преимущественно на 1—3 неделе заболевания. Развернутой клинической картине ОГН обычно соответствуют значи­тельные пролиферативные процессы. Массивная, обычно неселективная протеинурия, сопровождает повреждение ГБМ. Морфологические изме­нения сохраняются дольше клинических. При неосложненном течении ОГН приблизительно через 4—12 недель, число лейкоцитов заметно убывает, мезангиальная пролиферация держится дольше. В течение месяцев (до 1—2 лет) могут сохраняться остаточные изменения ГБМ. Чисто эндокапиллярный ОГН характеризуется быстрой динамикой и хорошим прогнозом. При преобладании мезангиальной пролиферации часто наблюдается переход в ХГН мезангио-пролиферативный, реже мсзангио-мембранозный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяется классический «циклический» вариант болезни, олиго-моносиндромный («ациклический») и нефротический варианты.

При классическом варианте, который встречается в последние го­ды редко, наблюдается триада в виде отеков, артериальной гипертен-

8

зии и мочевого синдрома. Больных беспокоит жажда, уменьшение объема мочи, головные боли, слабость, одышка, отеки. Кроме того, могут быть тошнота, рвота, боли в поясничной области. Моча приобре­тает красноватый оттенок. Вся эта симптоматика развивается посте­пенно или быстро за несколько часов. При обследовании больного вы­деляется ряд синдромов, выраженность которых вариабильна и зави­сит от стадии течения.

1. Отечный синдром проявляется в виде отеков разной степени вы­ раженности, преимущественно по утрам на лице, пояснице, брюшной стенке, руках. При выраженных отеках появляется асцит, гидроторакс, гидроперикард. Отеки при ОГН имеют сложный механизм. Доминиро­ вание повреждения клубочков над повреждением канальцев сопровож­ дается падением объема клубочкового фильтрата и почти полной реаб- сорбцией его, что и ведет к олиго-апурии и к увеличению внутрисосу- дистого и внеклеточного объемов. Повышение активности альдостерона и АДГ также способствует задержке натрия и воды. В возникновении отеков имеет значение увеличенная, возможно в связи с внепочечиой со­ судистой фиксацией ЦИК, проницаемость капилляров, что приводит к выходу жидкости и белка из кровяного русла в ткани. В связи с этим отеки при ОГН плотные, а полостные транссудаты содержат много бел­ ка. При затяжном течении ОГН может развиться нефротический синд­ ром.

2. Сердечно-сосудистый синдром имеет многогранную обусловлен­ ность и проявляется в виде гипертензии и сердечной недостаточности Уровень АД при ОГП редко превышает 160/100 мм рт. ст. Гипертензи? выявляется у 50—60% больных, причем длительность ее вариабильш — от эпизодической до сохраняющейся в течение ряда недель. Дли тельное сохранение высокого уровня гипертензии является прогности ческим критерием хронизации процесса. Ведущим в генезе гипертензии является увеличение объема циркулирующей крови на фоне нормаль ного или увеличенного из-за стимуляции ренин-ангитензин-альдостеро повой системы сосудистого сопротивления, причем активный лекарст венный диурез часто является достаточным для нормализации АД бе; специальной гипотензивной терапии.

Острая сердечная недостаточность преимущественно левожслудоч кового типа выявляется в той или иной степени выраженности у 30-50% больных и вариирует от эпизодической одышки до сердечной аст мы и отека легких. Значительно реже отмечается увеличение печен: и гипостатические отеки. Причины развития недостаточности кровооб ращения неоднородны: а) острая нагрузка на левый желудочек объе мом и сопротивлением; б) сочетанное влияние застоя и «нефрогенног отека» легких, связаного с повышенной сосудистой проницаемостьк в) снижение сократительной способности миокарда, вызванное дисме

таболическими, токсическими воздействиями и песпецифической вос­палительной реакцией («интерстициальный диффузный серозный мио­кардит»).

В тяжелых случаях больной принимает положение ортопноэ, в лег­ких выявляются признаки застоя (влажные хрипы). Границы сердца могут быть pacimipenbija счет увеличения полостей. Возможно наличие гидроперикарда. При аускультации ослабление I тона, акцент II тона над легочной артерией, мягкий систолический шум. Характерно соче­тание сердечной недостаточности с брадикардией. На ЭКГ может быть снижение вольтажа QRS, двухфазность, уплощение Т, смещение ST.

3. Мочевой синдром в остром периоде ОГН проявляется: а) олигу-рией (анурией), возникающей вследствие значительного снижения клубочковой фильтрации (до 30—60 мл/мин) при относительно сохран­ной канальцевой реабсорбции с характерным увеличением удельного веса до 1030—1040. Сохранение олигурии в течение 6—8 дней рассма­тривается как плохой прогностически признак. В период восстановле­ния диуреза и схождения отеков наблюдается полиурия и гипостенурия с последующим восстановлением удельного веса мочи;

б) протеинурия — неселективная от небольших до очень высоких цифр (1 — 10—100 г/л);

в) гематурия, важный симптом ОГН, является следствием нару­ шения целостности клубочковых капилляров, в большинстве случаев отмечается микрогематурия — 30—40 в поле зрения или 5—10 тыс. по Печипорснко, у 20% больных имеет место макрогематурия с появле­ нием мочи цвета «мясных помоев»;

г) лейкоцитурия — обычно невелика, для ОГН характерно пре­ обладание эритроцитов над лейкоцитами в пробе по Нечипоренко;

д) степень цилипдроурии зависит от величины протеинурии, чаще встречаются гиалиновые, зернистые, в тяжелых случаях восковидныс цилиндры. Эритроцитарные цилиндры свидетельствуют о гломеруляр- ном характере эритроцитурии.

Наличие патологических изменений в моче допускается в течение года, причем остаточная протеинурия, выявляемая при провокациях (интеркурентные инфекции, пищевые и физические нагрузки) может сохраняться до 2 лет. В случае более длительной патологии мочи ве­роятен переход в ХГН.

Осложнения. Классическими осложнениями, характерными для ОПТ, являются сердечная недостаточность в выраженных своих прояв­лениях (отек легких), энцефалопатия и острая почечная недостаточ­ность.

Энцефалопатия (эклампсия) возникает у 6 -8% больных со зна­чительной гиперволемией и артериальной гипертензией и является следствием повышения внутричерепного давления и отека вещества

10

головного мозга. Предвестниками эклампсии являются: сильные го­ловные боли, снижение зрения (до слепоты), тошнота, рвота, застой­ный сосок зрительного нерва, судорожная готовность. В дальнейшем развиваются клоническис и топические судороги с потерей сознания.

Острая почечная недостаточность. Азотовыделительная функция ночек при ОГН обычно не снижается за исключением тяжелых слу­чаев, протекающих с длительной олигурией или анурией (не более 1% больных ОГН), в связи с чем повышение мочевины при достаточном объеме мочи ставит диагноз ОГН под сомнение.

Бурное развитие симптомов, характерных для «циклической» фор­мы ОГН: быстрое возникновение или нарастание отеков, артериальная гипертензия, олигурия, протеинурия прогрессирующая, гематурия (ча­ще макрогематурия), нередко нарушение функции почек с ОПН, острая левожелудочковая недостаточность, возможная почечная эклампсия обозначаются как острый нефритический синдром. Острый нефритичес­кий синдром помимо ОГН может возникать при начальных обостре­ниях ХГН, при подостром ГН, системных заболеваниях соединительной ткани, синдроме Гудпасчера, узелковом периартериите, геморрагичес­ком васкулите, бактериальном эндокардите, паранеопластическом син­дроме, что диктует необходимость выявления его этиологической при­чины. При ОГН острый нефритический синдром хронологически связан с известным этиологическим фактором (чаще стрептококковая инфек­ция) и достаточно быстро (в течение 2—3 недель) обратим.

Лабораторные показатели при ОГН неспецифичны и отражают вос­палительный характер заболевания: умеренный лейкоцитоз, ускорен­ная СОЭ, возможна эозинофилия, положительный С - реактивный бе­лок, увеличенные серомукоид, фибриноген, а₂, реже ^л[ -глобулины, некоторое снижение альбуминов при нормальном уровне белка и холес­терина. Возможны анемия и гипопротеинемия, возникающие скорее вследствие гидремии. Более специфично — увеличение титров АСЛ-0 и АС Г, низкий уровень комплемента.

В настоящее время ОГН чаще протекает без ярких клинических проявлений. Может иметь место моносиндромный вариант, проявляю­щийся только изменениями в моче («изолированный мочевой синдром») или повышением АД, что может стать причиной диагностических труд­ностей. Поэтому больным, перенесшим острую инфекцию, особенно ан­гину, необходимо повторно исследовать мочу через 2—3—4 недели и измерять АД.

Нефротический синдром (вариант) развивается у 8% больных при затяжном течении болезни и требует исключения заболеваний, имею­щих подобную клиническую картину (ХГН,-'-амилоидоз). Клиническая картина этого синдрома описана в соответствующем разделе.

11

В отличие от острой почечной недостаточности другой этиологии при ОГН она протекает па фоне высокого удельного веса мочи.

При остром ГН, протекающем ациклически без развернутой кли­нической картины, диагностика может быть затруднена. Ниже пред­ставлена схема диагностического поиска при малосимптомпом течении ОГН:

10—14

другая

Схема постановки диагноза ОГН

При наличии у больного классического варианта диагностика не представляет затруднений:

I этап

предположение об остром ГН

Жалобы

головная боль отеки под глазами одышка олиго-анурия красный цвет мочи боли в пояснице

Анамнез

острое начало через дней после инфекции переохлаждение или сенсибилизация отсутствие в прошлом заболевания почек

II этап

подтверждение диагноза

Анализ мочи

высокий удельный вес гематурия протеинурия цилиндроурия

Объективное обследование

наличие отеков повышение АД возможен редкий пульс признаки застоя в малом круге кровообращения высокий объем циркулирующей крови

Анамнез

острое инфекционное заболева­ние за 2—3 недели до обсле­дования (ангина, ОРВИ, фарингит, грипп и др.) отсутствие указаний па заболевавие почек в прошлом «аллергические знаки»

исчезновение мочевого ендрома через 3 6 педель отсутствие анемии отсутствие гипопротеинемии отсутствие гиерхолестеринемии

I этап

предположение об остром ГН

II этап

подтверждение диагноза

Объективные данные

гематурия

протеинурия

цилипдрурия

нормальный удельный вес мочи

эпизодическое повышение АД

Нормальная фильтрационная

функция

Пункционная биопсия ночки

Левожелуд очковая недостаточность

одышка, ортопноэ ердсчпая астма отек легких

Азотовыделение сохранено

олигурия

снижение фильтрации

повышенная реабсорбция

высокий удельный вес мочи

нормальное содержание

мочевины и креатинина

12

III этап

выявление осложнений ОГН

Эклампсия

сильные головные боли высокие цифры АД потеря зрения судорожные припадки

IV этап

оценка функционального состояния

Острая почечная недостаточность

длительная олиго-анурия высокий удельный вес мочи повышенные цифры мочевины и креатинина гиперкалиемия

В сомнительных случаях для уточнения диагноза может понадо­биться инструментальное обследование (урография, ультразвуковое и изотопное скспировамие, томография) для исключения урологической патологии.

Течение и исходы ОГН могут быть различными:

1. выздоровление (50—80%);

2. развитие быстропрогрессирующего подострого нефрита;

3. переход в ХГН (10—-20%), чаще при нефротическом варианте;

4. смерть в остром периоде от осложнений (редко).

При развернутой клинической картине болезни длительность симп­томов может вариировать. Отеки обычно исчезают через 2—4 педели, несколько дольше может держаться повышение АД. Изменения в ана­лизах мочи держатся дольше, чем отеки и артериальная гипертензия. Протеинурия обычно уменьшается через 2—3 недели, по умеренные цифры белка в моче сохраняются долго. В целом выздоровление от ОГН наступает в пределах 2—3 месяцев, но может затягиваться до 6 месяцев и 1 года, а по данным некоторых авторов до 2 лет.

Па прогноз ОГП отрицательно влияют следующие факторы: а) возраст; б) несвоевременная госпитализация; в) длительность и выраженность экстраренальных симптомов; г) анурия с острой почеч­ной недостаточностью; д) очаги хронической инфекции.

13

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ (ПОДОСТРЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(Злокачественный, экстракапиллярный)

Подострый ГН может быть первичным (формироваться из ОГН или быть идиопатическим) или являться одним из синдромов другой болезни — узелкового периартериита, СКВ, геморрагического васку-лита, синдрома Гудпасчера и др. Патогенез этой формы нефрита либо иммунокомплексный, либо связан с образоваием Ат к ГБМ.

Морфологически характерен экстракапиллярный пролиферативный ГН, часты также иптракапиллярные изменения. В просвете капилля­ров обнаруживаются полиморфнояд^рные лейкоциты и моноциты, суб-эндотелиальные отложения фибрина, иногда полностью облитерирую-щие капилляр. Степки капилляров могут некротизироваться. Эпителий капсулы клубочков пролиферирует в виде полулуний, сдавливая петли капилляров. С течением времени эпителиальные полулуния склерози-руются и гиалинизируются. В канальцах — значительная дистрофия, в интерстиции — клеточные инфильтраты.