Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

ПЛАВА 10

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

10.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ

Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя стенка брюшинного мешка не приле­ гает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними обра­ зуется пространство, заполненное жировой клетчаткой, называемое забрюшинным, или ретроперитонеальным (рис. 10.1).

Заднюю поверхность ретроперитонеального пространства состав­ ляют поясничная и нижнереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца с одноименны­ ми фасциями.

Взабрюшинном пространстве различают срединный отдел — «сре­ достение живота» (по Н.И. Пирогову) и два боковых, расположен­ ных снаружи от позвоночника. Забрюшинное пространство условно разделяют на три этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрю­ шинное пространства большого таза (область подвздошных ямок). Локализация абсцессов представлена на рис. 10.2.

В«средостении живота» расположены аорта, нижняя полая вена

иих ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, запол­ няющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстие в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и попе­ речной ободочной кишки, а книзу — в параректальное клетчаточное пространство.

Рис. 10.1. Проточный срез через поясничную область. 1 — т. errector spinae; 2 — квадратная мышца поясницы; 3 — пояснично-подвздошная мышца; 4 — забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетчаточное пространство; 7 — позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок пояснично-спинной фасции; 9 — впередипочечная фасция

Рис. 10.2. Локализация абсцессов в забрюшинном пространстве. Сагиттальный (а) и поперечный (б) срезы через поясничную область:

1 - абсцесс переднего забрюшинного пространства;

2— абсцесс заднего забрюшинного пространства;

3— забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс;

4— ретрофасциальный поясничный абсцесс

Пред- и позадипочечная фасции образуютоколопочечное клетчаточное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по направ­ лению к позвоночнику и «средостению живота». Инфицирование паранефрона возможно гематогенным и лимфогенным путем, при проникающих ранениях, но чаще происходит контактное инфициро­ вание со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при деструк­ тивном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и ретроперитонеально.

Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в под­ вздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении фасции воспалительным процессом — в параколон.

Околоободочное клетчаточное пространство (параколон) ограни­ чено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей обо­ дочной кишки и париетальной брюшиной и сзади передней почечной, забрюшинной и предмочеточниковой фасциями.

Инфицирование параколона чаще всего происходит при воспале­ нии расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка, перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфо­ рации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки, при панкреонекрозе, гнойном панкреатите. При деструктивном панкреатите с локализацией процесса в головке под­ желудочной железы гной может распространяться в правое околоки­ шечное пространство до слепой кишки, при поражении тела и хвоста железы — в левое пространство.

Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеноч­ ного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу — до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до «средостения живота». Слева гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и поджелудочной железы, книзу — до околопу­ зырной и околопрямокишечной клетчатки. Внутренняя и наружная границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях рас­ пространения гнойного процесса из расположенного ретроперитоне­ ально червеобразного отростка гной может проникнуть в подкожную клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над крылом подвздошной кости.

Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные про­ странства (параколон, парауретральное и собственно забрюшинное

10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 503

пространства), книзу постепенно исчезают. Названные пространства сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное про­ странство, ограниченное внутритазовой фасцией и тазовой брюшиной.

Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная клетчатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не обеспечивают полного отграничения локализованных в них гнойных процессов. Через естественные щели в фасциях, а также при их разру­ шении гнойно-воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое.

Вхирургической практике, кроме трех забрюшинных клетчаточных пространств, выделяют фасциально-мышечный футляр под- вздошно-поясничной мышцы.

Гнойники при остеомиелите, туберкулезе поясничного отдела поз­ воночника могут спускаться по т. psoas в подвздошную ямку и через lacuna musculorum распространяться на бедро. Под т. psoas расположе­ но поясничное нервное сплетение, из которого образуется бедренный нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может слу­ жить проводником гнойного процесса.

Вподвздошной ямке различают три клетчаточных пространства. Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-пояс- ничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей расположена глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограничена мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней поверхнос­ тью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная клет­ чаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения. Гнойный процесс редко захватывает непосредственно поясничноподвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по пере­ дней поверхности мышцы может распространяться в подвздошную ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку

ина бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней и передневнутренней поверхности бедра.

Большинство воспалительных процессов под названием «пара­ нефрит», «параколит», «псоит» или просто «забрюшинный гнойник» относятся к вторичным. Редкое исключение составляют воспаления после проникающих ранений. Приблизительно у 40 % больных пер­ вичные очаги остаются невыясненными.

Если круг этиологических моментов паранефрита и параколита сравнительно узок (паранефрит и параколит возникают почти всегда

врезультате последовательного распространения гнойных процессов из почки, ободочной кишки и червеобразного отростка, к которым непосредственно прилежат соответствующие отделы забрюшинной клетчатки), то этиологических моментов острых гнойных процессов

всобственно ретроперитонеальной клетчатке очень много (панкреонекроз, деструктивный холецистит и др).

Наиболее частой причиной забрюшинной флегмоны является острый гнойный паранефрит. Флегмоны подвздошной ямки чаще всего развиваются как осложнение деструктивного аппендицита при забрюшинной расположении червеобразного отростка.

Более редкими причинами являются флегмона грыжевого мешка при скользящей паховой грыже, сепсис, остеомиелит подвздошной кости и огнестрельное ранение таза.

10.1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН

Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клет­ чатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен. Это служит главной причиной поздней диагностики и госпитализации больных в хирургический стационар. По нашим данным, ни один больной не был направлен в стационар с правильным диагнозом. В самом начале острого гнойного процес­ са нередко устанавливают диагнозы «грипп», «малярия», довольно часто — «острый аппендицит». Этому способствуют непосредствен­ ные общие симптомы: недомогание, головная боль, общая слабость, озноб, повышение температуры тела при недостаточно выраженных местных симптомах: боли и припухлости. Иногда таких больных сна­ чала ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.

В симптоматике забрюшинных острых гнойных процессов важней­ шую роль играют боли. Далеко не всегда можно определить, какие боли вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом, какие первичным очагом и, наконец, какие обусловлены иррадиацией.

Особый интерес представляет локализация болей в ранних стади­ ях заболевания. Недооценка и незнание локализации болей приводят к диагностическим ошибкам с отсрочкой надлежащего лечения.

10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 505

При острых гнойных процессах в собственно забрюшинной клет­ чатке сначала боли сравнительно редко строго очерчены опреде­ ленным участком, соответствующим анатомической локализации процесса; гораздо чаще боли имеют разлитый характер, иногда зна­ чительно выходят за пределы этой локализации; во многих случаях сначала боли локализуются вне области поражения, иногда — на значительном расстоянии от нее. Иррадиирующие боли отмечаются в самых разнообразных областях: в грудном отделе позвоночника, верх­ нем отделе живота, лопатке, в области бедра и тазобедренного сустава, ягодиц, заднего прохода и др. Иррадиирующие боли наблюдаются при движении, при попытке сесть, встать, повернуться на бок, роти­ ровать, поднять или разогнуть бедро и т.д., а также при пальпации по ходу большой поясничной мышцы, в области подвздошного гребня, позвоночника, крестца и др. При попытке встать и ходить больные сильно сгибаются кпереди и в пораженную сторону.

Форма, величина и локализация воспалительного инфильтрата зависят от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается воспалительный процесс:

•при подвздошных острогнойных процессах в собственно забрю­ шинной клетчатке инфильтрат занимает подвздошную ямку или ее часть; поверхность инфильтрата гладкая, границы обычно четкие;

•при поясничной локализации инфильтрат располагается непос­ редственно над подвздошным гребнем, изнутри достигает наруж­ ного края длиннейших мышц спины;

•при паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в правом подребе­ рье, по краю прямых мышц;

•при параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.

Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больного, лежащего на жесткой поверхности на спине или на животе. В положе­ нии больного на животе иногда удается отметить боковое искривле­ ние поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остис­ тых отростков в непораженную сторону.

Флюктуация даже при обширных забрюшинных гнойниках обыч­ но не определяется, этому препятствует расположение гнойников за толстым слоем мышц и апоневроза.

В некоторых случаях при длительных заболеваниях обнаруживает­ ся атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. Приблизительно

506 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства

у60 % больных наблюдается контрактура бедра в результате нервнорефлекторного влияния, лимфангита и лимфаденита, а также из-за давления гнойника на пояснично-подвздошную мышцу с ее сокра­ щением. Этот симптом появляется уже в первые дни заболевания, раз­ виваясь внезапно или постепенно. Помимо сгибания бедра, имеются едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение.

При поясничной локализации забрюшинного процесса удается отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей поло­ вины поясницы.

На рентгенограммах плохо различим и даже полностью отсутствует контур поясничных мышц на стороне поражения. Сколиоз позво­ ночника или исчезновение контуров поясничных мышц на стороне поражения наблюдается как при паранефритах, так и при высоком расположении гнойников в собственно забрюшинной клетчатке. При ультразвуковом сканировании определяют уплотнение тканей с участ­ ками разрежения (распада) — появление одной или нескольких полос­ тей с жидким содержимым. КТ позволяет определить инфильтрат или полость (полости) распада в нем, состояние забрюшинных органов.

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно забрюшинной клетчатки поясничной области является причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах клетчатки, особенно на ранних стадиях, имеет много сходных общих и местных симптомов. Острые гнойные процессы в собствен­ но забрюшинной клетчатке, как и другие воспалительные процессы, могут сопровождаться небольшими изменениями мочи и дизурическими явлениями. Для параколитов эти явления нехарактерны. При паранефритах, возникающих почти исключительно на почве воспа­ лительных процессов в почках, определяются отчетливые изменения в моче и дизурические явления. Изменения почек в этих случаях под­ тверждаются данными УЗИ, пиелографии.

При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний, помимо других симптомов, следует руководствоваться локализацией гнойника.

При паранефритах в отличие от острых гнойных процессов в соб­ ственно забрюшинной клетчатке инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямых мышц брюшной стенки, иногда он распространяется от подреберья до пупка. Боли при паранефритах обычно более локализованы. При высоко расположенных поясничных гнойниках в собственно забрюшинной

10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 507

клетчатке болезненность при пальпации распространяется достаточно высоко — до ложных ребер. В подобных ситуациях такой симптом не может служить отличительным признаком паранефрита. При обоих процессах отмечается болезненность при поколачивании в области поясницы. Напряжение мышц поясницы свидетельствует больше о воспалительном процессе в собственно забрюшинной клетчатке, рас­ положенной непосредственно вблизи от внутрибрюшинной фасции, выстилающей внутреннюю поверхность мышц спины. Контрактура бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно забрюшинной клетчатке. Появление этого симптома при паранефрите с большей вероятностью указывает на выход процесса за пределы фасциального вместилища околопочечной клетчатки и распространение гноя в собственно забрюшинное пространство и подбрюшинное пространс­ тво большого таза (подвздошную ямку).

10.1.2. ЛЕЧЕНИЕ

До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми вос­ палительными процессами в забрюшинной клетчаточном простран­ стве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиотикотерапия существенно изменила течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования.

Показанием к оперативному вмешательству служит неэффек­ тивность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, зна­ чительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарас­ тание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ. При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрю­ шинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчат­ ки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрыва­ ют, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся