10.2.2. Огнестрельные ранения суставов

Этот вид ранений относят к категории тяжелых травм конечностей, что обусловлено:

— сложностью анатомического строения суставов;

— глубоким расположением некоторых суставов в тканях;

— благоприятными условиями для развития инфекции.

Огнестрельные повреждения суставов делят:

— по характеру ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.);

— по виду ранения (сквозные, касательные, слепые);

— по отношению к полости сустава (непроникающие, прони­кающие);

— по сопутствующим повреждениям (сосуды, нервы);

— по степени повреждения мягких тканей:

а) «точечная» рана — часто не требующая хирургической обработки;

б) значительная рана мягких тканей — требующая хирургической обработки.

При огнестрельных ранениях суставов учитывают следующие клинические проявления:

— вынужденное положение конечности;

— сглаженность контура сустава вследствие гемартроза;

— локализацию входного и выходного отверстий, указывающих на направление раневого канала;

— деформацию сустава;

— истечение синовиальной жидкости;

— болезненность при пассивных и активных движениях;

— ограничение функции сустава.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения. В сомнительных случаях ранение следует считать проникающим и все лечебные мероприятия проводить в соответствии с этим.

Доврачебная и первая врачебная помощь соответствуют объему мероприятия при открытых переломах костей.

Квалифицированная хирургическая помощь. Первичную хирургическую обработку раны выполняют только по неотложным показаниям.

Хирургическую обработку ран тазобедренного, коленного и плечевого суставов необходимо производить под наркозом; при ранениях голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов она выполняется под проводниковой анестезией или наркозом.

Первичная хирургическая обработка при ранении суставов состоит в рассечении и иссечении размозженных тканей, удалении обрывков связок, перевязке кровоточащих сосудов, извлечении только свободных кусочков хрящей и инородных тел. Если возможно, капсулу сустава зашивают наглухо. В полость сустава и в параартикулярные ткани вводят антибиотики. Капсулу сустава после ПХО следует зашивать. Раны дренируют, конечность иммобилизируют.

Обширные разрушения суставных концов с массивным размозжением мягких тканей и повреждением сосудов и нервов, когда имеются объективные признаки нарушения жизнеспособности дистальных отделов конечности, являются показанием к ампутации.

При точечных ранах без значительного напряжения тканей и без воспалительных изменений показано консервативное лечение. В раневой канал и в сустав вводят раствор антибиотиков. При гемартрозе пунктируют сустав, промывают растворами антисептиков, в полость сустава и внутримышечно вводят антибиотики. Производят иммобилизацию гипсовой повязкой.

10.3. Ушибы и повреждения связочного аппарата

Ушиб — это повреждение тканей под влиянием кратковременного внешнего насилия, не сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

Различают 3 степени повреждения тканей при ушибах опорно-двигательной системы:

I — легкие ушибы — травма без нарушения структуры — функция конечности не нарушена, отмечается лишь незначительная локальная боль;

II — ушибы средней степени — незначительные нарушения структуры, повреждения мелких сосудов — частичное нарушение функции, вызванное рефлекторным напряжением мышц, четкая локальная боль и умеренная припухлость в месте ушиба, подкожные кровоизлияния (возникающие через 3—5 ч после повреждения);

III — тяжелые ушибы — травма с разрушением тканей — нарушение функции конечности из-за сильной боли и повреждения (разрывы мышц), разлитая припухлость тканей и болезненность в зоне ушиба, быстро увеличивающаяся подкожная гематома (через 1—2 ч после травмы), в более поздние сроки (на 2—3 сутки) происходит организация глубоко расположенных скоплений крови (подфасциальные и межмышечные гематомы), возможно нагноение.

Клиническими признаками ушиба являются боль, припухлость, подкожное кровоизлияние. При образовании обширной гематомы — флюктуация и нарушение функции конечности. Ушибы в области сустава могут сопровождаться кровоизлиянием в параартикулярные ткани и в полость сустава (гемартроз). При тяжелых ушибах голени и предплечья возможно возникновение компрессионного синдрома со сдавлением мышц, сосудов и нервов в костно-фасциальных футлярах. Причиной компрессии может быть обширная подфасциальная гематома. Симптомами нарастающего сдавления являются отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи, нарушение двигательной функции, увеличение плотности поврежденных тканей, а также — окружности поврежденного сегмента.

Лечение ушибов заключается в наложении давящей повязки, раннем применении холода, придании конечности возвышенного положения.

При обширных гематомах производят пункцию, либо вскрытие и дренирование гематомы. Сдавление тканей, нарушение кровообращения является показаниями к подкожной (закрытой) фасцистомии. При наличии соответствующих условий ее выполняют следующим образом. Например, на голени или предплечье в проекции вскрываемого фасциального футляра производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 4—5 см. В разрез вводится рабочая часть длинных хирургических ножниц и подкожно по оси конечности вскрывается фасциальный футляр.

Различают 3 вида ушибов суставов:

1. Ушибы суставов без нарушения функции конечности (без гемартроза). Больные нуждаются в тугом бинтовании суставов, местном охлаждении в течение первых часов после травмы.

2. Ушибы суставов с частичным нарушением функции повреж­денной конечности. Нередко наблюдаются подкожная гематома, гемартроз. Больные нуждаются в лечебной иммобилизации сустава, физиотерапевтических процедурах (УВЧ, «Солюкс»).

3. Ушибы суставов, сопровождающиеся значительным наруше­нием функции конечности и выраженным гемартрозом. Диагноз должен быть уточнен после рентгенографии. Больным выполняется иммобилизация сустава гипсовыми лонгетами. При напряженном гемартрозе показана лечебно-диагностическая пункция сустава для декомпрессии и получения дополнительных данных о внутрисустав­ном переломе. Больные нуждаются в динамическом наблюдении.

В последующем при сохранении жалоб после любого ушиба сустава необходимо рентгеновское исследование (рентгенография сустава в двух проекциях) и консультация специалиста-травматолога.

Повреждения связочного аппарата обычно происходят в результате движения в суставе, значительно превосходящего его нормальную амплитуду.

Наблюдаются 3 степени повреждения связок:

I — отрыв или разрыв отдельных волокон связки;

II — частичный разрыв связки;

III — полный отрыв связки от места ее прикрепления, нередко с участком костной ткани.

Повреждения связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки при подвертывании стопы внутрь. Различают следующие степени повреждений:

I степень повреждения — незначительная припухлость в области прикрепления связки к таранной кости. Функция сустава не нарушена.

II степень — припухлость, болезненность и кровоизлияние распространяется по наружной и тыльной поверхности стопы. Локальная болезненность при пальпации. Движения в суставе болезненны и ограничены.

III степень характеризуется выраженным болевым синдромом. Припухлость и кровоизлияние захватывают нижнюю треть голени, сустав и стопу. Движения в суставе значительно ограничены из-за болей.

При легких повреждениях голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой на 2 недели. Первые сутки назначают холод, на 2—3 — теплые ванночки, парафиновые аппликации.

При повреждении связок средней и тяжелой степени в область повреждения вводят 5—10 мл 10 % раствора спирта-новокаина (10 мл 96 % спирта + 90 мл 1 % раствора новокаина). Инъекции повторяют через 2—3 дня. При повреждении средней степени на 14 дней накладывают V-образную гипсовую лонгету. Назначают УВЧ. При повреждении тяжелой степени накладывают V-образную подошвенную гипсовую лонгету, либо рассеченный гипсовый «сапожок» на 3—4 недели.

Повреждения связок лучезапястного сустава

Связки повреждаются при падении на вытянутую руку. Клинически определяется припухлость и болезненность при пальпации тыльной поверхности лучезапястного сустава и шиловидного отростка локтевой и лучевой кости.

Лечение сводится к фиксации кистевого сустава ладонной гипсовой лонгетой на 7—8 дней. После снятия иммобилизации назначают теплые ванночки или парафиновые аппликации.

Повреждения связок первого пястно-фалангового сустава

Повреждения происходят при падении на отведенный большой палец или при ударе по оси пальца. Определяется припухлость и кровоизлияние в область сустава. Пальпация, а также попытка совершать пассивные боковые движения большим пальцем при фиксированной пястной кости вызывают боль на месте поврежденной связки. Назначают холод на область сустава. Пальцу придают положение легкого сгибания в суставах, на 8—10 дней накладывают гипсовую лонгету. После снятия иммобилизации назначают физио­терапевтические процедуры и лечебную гимнастику.