Специализированная медицинская помощь.

Раненым с повреждением сосудов такая помощь оказывается в госпиталях профиля бедро — суставы, в общехирургических ВМГ, на госпитальных судах, усиленных специалистами, владеющих методикой наложения сосудистого шва. Во всех случаях, когда с момента повреждения крупного кровеносного сосуда прошло не более 6—7 дней, а при комбинированных радиационных поражениях — в течение всего скрытого периода лучевой болезни, производятся операции. При повреждениях сосудов, выявленных позже этого срока и протекающих благоприятно, применяют консервативное лечение в расчете на формирование травматической аневризмы с последующей операцией после заживления раны осущствляется тренировка коллатералей.

На этапе специализированной помощи выполняют также операции по поводу вторичных кровотечений из крупных сосудов или при их угрозе. Спектр раненых, поступающих на этот этап, можно разделить на следующие группы: раненые с временно остановленным кровотечением, с вторичным кровотечением, с пульсирующими гематомами, с критической ишемией конечностей.

Эндотрахеальный наркоз предпочтителен при операциях на сосудах. При операциях на магистральных сосудах в связи с возможным возникновением кровотечения следует подготовиться к реанимационным мероприятиям.

Для обнажения сосудов конечностей и шеи наиболее часто используются разрезы по ходу их расположения. Оперативные доступы к сосудам должны быть максимально простыми, но достаточными для широкого обнажения места повреждения и выполнения необходимого вмешательства.

В настоящее время при повреждении крупных кровеносных сосудов применяются в основном следующие оперативные вмешательства: 1) перевязка сосуда в ране; 2) перевязка сосуда на протяжении; 3) боковой шов; 4) циркулярный шов; 5) замещение дефекта сосуда трансплантатом из аутовены; 6) замещение дефекта сосуда эксплантатом.

Перевязка сосуда в ране является наиболее частой операцией, применяемой для окончательной остановки кровотечения при различных повреждениях крупных сосудов. Эта операция отличается от других вмешательств своей простотой и надежностью остановки кровотечения.

Однако в настоящее время при наличии специалиста, владеющего сосудистым швом, на этапе специализированной помощи должны быть предприняты все меры к восстановлению проходимости магистральных артерий путем применения сосудистого шва.

При повреждении крупных вен следует также прибегать к восстановлению проходимости с помoщью сосудистого шва, либо пластики.

Безуспешность пластического восстановления проходимости вен приводит к необходимости перевязки концов поврежденной магистральной вены.

При повреждении крупных сосудов применяют операции, направленные на восстановление их проходимости. Сосудистый шов при ранении артерий широко применяется как в мирное время, так и в военное время.

Боковой сосудистый шов (рис.52) используют при частичных повреждениях крупных артерий, когда наложение шва не приводит к значительной деформации и сужению просвета сосуда. Операция начинается с наложения жгута выше места ранения конечности и с хирургической обработки раны. Широким доступом обнажают проксимальный и дистальный отделы артерии, после чего накладывают на них сосудистые зажимы или тонкие резиновые турникеты, жгут с конечности снимают. При необходимости иссекают края раны артерии и ушивают ее атравматичной иглой через все слои стенки в поперечном или несколько косом направлении узловым или непрерывным обвивным швом.

П осле этого с артерии снимают периферический, а затем центральный зажимы, проверяют герметичность шва и проходимость артерии.

Циркулярный сосудистый шов (рис.53) применяют при полном или частичном повреждении сосуда. После обнажения сосуда на значительном протяжении и наложении сосудистых зажимов края сосуда на обоих концах экономно иссекают. Сопоставление концов должно выполняться без натяжения. Затем приступают к соединению концов артерий.

Наиболее простым является ручной шов по способу Карреля. Оба конца сосуда прошивают атравматичной иглой через все слои тремя направляющими швами, располагающимися примерно на равном расстоянии друг от друга, в результате чего вся окружность сосуда разделяется на три с егмента. При завязывании этих швов и растягивании нитей окружность принимает треугольную форму, удобную для наложения последующих швов. Стенки сосуда сшивают между направляющим непрерывным обвивным швом на расстоянии 1 мм друг от друга, добиваясь соприкосновения интимы обоих концов. В обычной последовательности снимают зажимы и проверяют герметичность швов. При значительном кровотечении на отверстие между швами следует наложить дополнительный узловой шов. Небольшое кровотечение останавливаетя обычно самостоятельно. Иногда с этой целью используют горячий физиологический раствор, гемостатическую губку и др.

Для выполнения реконструктивных операций на сосудах необходим минимум специальных инструментов: сосудистые зажимы Блелока, Сатинского, Румеля и монофиламентный полипропиленовый шовный материал 3/0—7/0. Реконструктивные операции выполняются с гепаринизацией больного из расчета 100 ЕД/кг. Через каждые 3—4 ч требуется повторное введение гепарина в той же или половинной дозе ввиду его инактивации в организме.

Сосудистые трансплантанты применяют при повреждении крупных сосудов с дефектом на значительном протяжении, когда невозможно свести концы артерии для наложения циркулярного шва. В таких случаях наиболее целесообразным является применение аутовенозного трансплантата. Обычно с этой целью используют большую подкожную вену бедра, из которой иссекают участок необходимой длины (рис.54).

При замещении дефекта артерии венозный аутотрансплантат располагают таким образом, чтобы расположение клапанов соответствовало направлению тока крови в артерии. Впадающие в трансплантат мелкие венозные ветви перевязывают. Замещение дефекта артерии осуществляют путем вшивания трансплантата между концами артерии, как с помощью сосудистого аппарата, так и ручным способом.

Во время операции для предупреждения тромбоза следует периодически орошать рану сосуда раствором гепарина и промывать область анастомоза. По окончании операции восстановленный сосуд должен быть закрыт мягкими тканями. Восстановление магистрального кровотока при повреждении артерий может быть выполнено с помощью искусственного сосуда из политетрафторэтилена — «Витафлон», «Гор-Текс». (рис.55). Для выполнения всех оперативных вмешательств необходимым условием является применение антибактериальной терапии в интра- и послеоперационном периоде.

Обязательным условием сберегательных и реконструктивных операций у раненых с огнестрельными переломами является остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами из комплекта КСТ, так как при неустраненном смещении тяжело устранить истинный диастаз повреж-

д енного сосуда, кроме того, сосудистая операция требует введение гепарина и последующая репозиция будет сопровождаться кровопотерей, репозиция опасна повреждением сосудистого анастомоза.

Противопоказанием к наложению сосудистого шва и пластике сосудов являются обширные разрушения мягких тканей и костей с повреждением сосудисто-нервного пучка. Противопоказано применение сосудистого шва также при тяжелом состоянии раненого, при несомненных признаках развивающегося инфекционного осложнения раны, особенно при анаэробной инфекции, при больших дефектах мягких тканей, не позволяющих закрыть восстановленный сосуд, и при острой лучевой болезни I и II степени.

После операции на магистральных сосудах верхняя конечность иммобилизируется с помощью косынки или мягкой фиксирующей повязки, нижняя — укладывается в горизонтальном положении без иммобилизации. При эвакуации применяют транспортную иммобилизацию.

Больным назначают болеутоляющие средства, антибиотики, по показаниям — симптоматическую терапию.

Из послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдаются недостаточность периферического кровообращения вследствие спазма или тромбоза сосудов в области вмешательства, кровотечение и инфекция раны, которая может привести к развитию вторичного кровотечения. Все это требует постоянного врачебного наблюдения и готовности к немедленной остановке кровотечения и срочному повторному вмешательству.

После наложения сосудистого шва или применения трансплантата транспортировка раненых опасна в сроки от 2 до 11 дней с момента операции. При перевязке артерии раненые считаются транспортабельными после выведения из шока и проведения комплекса противоишемических мероприятий.

Раненые, у которых повреждение крупных сосудов сочетается с острой лучевой болезнью, на этапе специализированной помощи являются нетранспортабельными в течение всего периода разгара болезни.