II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1 .Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать.

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

- у больных пожилого и старческого возраста;

-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

4 Лабораторные исследования.

Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, Общий анализ и диастаза мочи,

Дополнительные: ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Аппаратные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

III Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратковременной предоперационной подготовки в сроки не более 3 часов после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза

3 Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

• постельный режим,

• холод на область правого подреберья,

• обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады),

• интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 - 3 л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств,

• антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой в септическим холангитом),

• при наличии холецистопанкреатита - ингибиторов протеаз (фторурацил, контрикал, аминокапроновую кислоту)

4 Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.