ПФ мочекаменная болезнь реферат
.docВоенно-Медицинская Академия имени С. М. Кирова
Кафедра патологической физиологии
РЕФЕРАТ
«Мочекаменная болезнь».
Выполнила:
Студентка 3 курса 7 факультета 201 группы
Перова Д.Н.
Санкт-Петербург
2014 год
Мочекаменная болезнь - это совокупность клинических проявлений, патанатомических и патофизиологических изменений в организме в целом и мочевой системе в результате каменообразования. Афганистан, Пакистан, Иран, Ирак, Сирия это те страны, где наиболее часто наблюдается МКБ. Напротив, у негров-аборигенов нет МКБ, а негры, живущие в США, странах Европы страдают ей довольно часто. Вероятно, это связано с особенностями питания, климата и т.д.
В России наиболее высокая заболеваемость МКБ наблюдается в районе Поволжья, что можно объяснить высоким содержанием солей кальция в Волге. Считается, что МКБ страдает 3% населения нашей планеты. Это очень много. МКБ занимает 2 место в урологических стационарах после воспалительных заболеваний мочевых путей.
Правая почка поражается чаще, нежели левая. Возраст больных от 20 до 50 лет; это очень важно, так как именно этот возраст является трудоспособным. Что делают с почкой камни, находящийся в ее полостях? Наступает атрофия мозгового слоя почечной паренхимы ( особенно коралловидные камни, которые зачастую могут достигать колоссальных размеров). Особенно это опасно при наличии таких камней в обеих почках. Надо отметить, что археологи при раскопках в Египте в склепах находили камни у мумий, возраст которых насчитывает тысячи лет; интересно, что структура и состав камней за это время не изменился, хотя пища тогда была иной.
Оксалатные камни - довольно часто вызывают почечную колику, имеют острые края, зазубрены; хотя даже крошечная песчинка в состоянии вызвать приступ почечной колики, то есть не наблюдается корреляции между размером камня и интенсивностью болевого синдрома.
Камни бывают 3-х видов:
1. оксалаты - чаще всего ( соли щавелевой кислоты) в 80% случаев
2. фосфаты ( соли фосфорной кислоты) 10-15%
3. ураты ( соли мочевой кислоты) 5-10%
МКБ встречается не только у человека, но и у животных ( собак, кошек, овец). В чистом виде ( соли одной кислоты) камни встречаются очень редок, как правило они смешанные. Поэтому чтобы предотвратить образование камней необходимо использовать разнообразную пищу то есть нельзя употреблять только мясную пищу и т.д. Кислотность мочи бывает по реакции нейтральной, щелочной, кислой, но этого недостаточно ( одного слова в клиническом анализе мочи), нужно определить рН мочи ( концентрацию ионов водорода). У здорового человека рН мочи 6 - 6.8 (нормальная реакция). Если моча имеет резко кислую среду рН 5.0 это является благоприятной почвой для образования уратов и достаточно с помощью диеты , питься поднять рН мочи до 6.0 и более - ураты не образуются. В организме происходит иногда само растворение камней, но отследить это невозможно.
Когда человек страдает уратурией ( выделение более нормы мочевой кислоты и ее солей) то назначают соответствующую диету и препараты, которые поднимают рН мочи. Оксалатурия также корригируется с помощью диеты, но более трудно и также необходимо назначение препаратов способствующих растворению солей щавелевой кислоты. Фосфаты довольно часто образуются при нейтральной рН и рН 7. Для того что препятствовать их образованию нужно назначать кислые продукты ( например - мясо). При уратурии мясо противопоказано, так как еще больше закисляет мочу. В состав пищевых камней ( оксалатов, фосфатов) входят кальция и фосфор. Вот почему эти камни находящиеся в почках видны на рентгенограмме. Рентгеновский луч проходя через мягкие ткани упирается в кальция , фосфор и получается изображение. А камни состоящие из уратов пропускают рентгеновский луч, то есть на снимках их не видно хотя они могут очень большими, коралловидными. Имея хотя бы небольшие представления о составе камней можно работать с больным, прорабатывая вопросы профилактики , так как МКБ имеет тенденцию к рецидивированию.
Существуют 2 теории образования камней:
· каузальная ( кауза в переводе - причина)
· формальная, которая состоит из 2-х.
1. Теория кристаллизационная
2. Теория матрицы.
Сторонники кристаллизационной теории считают что в основе камнеобразования лежит появление первичного кристалла. У здорового человека соли растворены в моче. В силу разных причин соли начинают кристаллизоваться и вокруг этого кристалла как снежный ком нарастают другие кристаллы и образуется мочевой камень. Сторонники теории матрицы считают что первичным в камнеобразовании является белок и на него оседают растворенные в моче соли и начинают кристаллизоваться и таким образом образуется камень. Белок может быть первичным, который выделяется с мочой при заболеваниях, например нефропатии, в силу разных причин. И кристалличный белок который образуется за счет воспаления ( это лейкоциты, эритроциты) - вторичный белок. Что касается каузального генеза то здесь причин очень много. Самая главная из них - нарушение оттока мочи. Моча должна течь по мочевым путям начиная от канальцев почек с определенной скоростью, а когда скорость мочеотделения нарушается создаются условия для камнеобразования.
Воспаление также способствует образованию камней. Резко нарушаются силы поверхностного натяжения между слизистой и протекающей мочой. Поэтому для профилактики нефроуролитиаза большое значение имеет борьба с инфекцией. Когда начинается камнеобразование через основные структуры почки. Кровь попадает в клубочек , фильтруется , образуется первичная моча. Из этой первичной мочи в канальцах выделяется вторичная моча. В этих процессах участвуют многие ферменты, однако в силу разных причин ( либо отсутствие фермента или сниженное количество) в мочу выделяются те вещества, которых в ней не должно быть ( например оксалоурия, когда в моче содержится большое количество кристаллов соелй щавелевой кислоты). Выделение кристаллов с момой может быть безболезненно, или проявляется болями по типу почечной колики. Существует отдельный диагноз - кристаллоурия ( то есть камня еще нет, но кристаллов выделяется много). Причина заключается в плохой работе энзимов в мочевом канальце. Аминоацидоурия - появление в моче избыточного количества аминокислот. Галактозурия - появление галактозы в моче. Фруктоземия - выделение с мочой фруктозы. Эти состояние называются тубулоптиями. Тубулос - почечный каналец. При этих заболеваниях в моче может появиься также избыточное количество кальция и фосфора, что является почвой для образования камней.
Обследование больных с мочекаменной болезнью
1. УЗИ ( позволяет обнаружить камни независимо от состава)
2. Рентгенологическое исследование ( обзорная рентгенография, внутривенная урография) также позволяют правильно поставить диагноз. Однако видны только оксалаты, фосфаты.
3. Компьютерная томография. Также как и УЗИ позволяет диагностировать камни любого состава.
4. радиоизотопная рентгенография позволяет оценить только функцию почек.
5. Очень важны и обычные анализы крови и мочи, биохимические анализы. Поэтому что помимо обычных лабораторных показателей важно знать биохимические показатели функции почек. Необходимо знать содержание мочевины, креатинина, остаточного азота в крови, то есть оценить состояние почки, ее способности очищать организм от шлаков.
КЛИНИКА.
Самый важный признак - почечная колика. Слово колика происходит от слова кишка ( соlon) так как ранее считалось что боль исходит от кишки. Приступ колики диагностируется не всегдя легко и необходимо его дифференцировать с острыми заболеваниями живота ( острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, внематочная беременность, прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки). Очень важно не перепутать почечную колику с острыми хирургическими заболеваниями, которые могут привести больного к смерти, в отличие от колики.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Проводились попытки растворить мочевые камни, но в настоящее время таких средств нет. Однако в отношении уратов с неплохим эффектом можно использовать лимон ( принимают месяцами).
2. Пытались растворять камни подавая определенную жидкость ретроградно в мочевые пути, были некоторые успехи. Но жидкости которые использовались вызвали раздражение, воспаление и от этих методов пришлось отказаться. Можно , если имеется почечный свищ вводить жидкость антеградно через капельницу в свищ, почку, мочеточник и т.д.
3. сейчас появились физические методы разрушения камней с помощью гидравлического устройства, в основе которого - ударная волна. Метод неивназивный, дистанционный.
4. существуют контактные методы растворения мочевых камней с помощью лазера, пневматического молотка. Необходимо тонка оптическая аппаратура для того чтобы выполнить процедур под контролем зрения. Дополнительно имеется лазерный проводнит. Ведутся исследования по изучению отрицательных эффектов выше перечисленных методов разрушения камней. Имеются данные о влиянии на сперматогенез.
5. Оперативное лечение: пиелолитотомия: многообразие пластических операций, чтобы не было препятствия оттоку мочи, нефрэктомия, производится тогда когда от почки не осталось ничего, нет функционирующей паренхимы.
4. Патофизиология мочекаменной болезни
В моче присутствует большое количество солей, которые в один момент начинают оседать на слизистой оболочке мочевыводящих путей в виде песчинок. Песчинки сначала мелкие, но постепенно собираются в более крупные образования. Если ситуация в организме не меняется то вырастают камни. Это и именуется мочекаменной болезнью.
Причины образования камней.
Вопрос, которым задаются многие. Отчего возникают камни в почках? Что человек сделал не так? Основные причины образования камней следующие:
Нарушение обмена веществ (при подагре, миеломной болезни и др.);
Понижение мочеотделения, застой и затруднение оттока мочи, связанные с особенностью анатомического строения или врожденными дефектами. Например, коралловыми камнями чаще страдают женщины, так как у них в 2 раза чаще бывает «внутрипочечная лоханка», что затрудняет отток мочи (внутрипочечный тип - это небольшая лоханка треугольной формы полностью расположена внутри синуса и со всех сторон закрыта почечной тканью - паренхимой, что отмечают в 33 % случаев).
Инфекции почек и мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, половой системы и др.;
Гиповитаминозы, особенно гиповитаминоз А и пиридоксина (витамин B6 );
Употребление некоторых токсических веществ (ксенобиотиков) и фармацевтических препаратов (бериллий, кадмий, сульфаниламиды, антациды, антикоагулянты, аллопуринол, кофеин, аспирин, фенацетин, глюкокортикоиды, нитрофураны, цитостатики, рентген-контрастный сульфат бария и др.);
Эндокринопатии: нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез;
Дегидратация. Камни в почках чаще образуются летом, потому что в это время мы испытываем нехватку воды в организме. В жару увеличивается потоотделение, и потребность организма в воде возрастает. Следует избегать употребления алкогольных напитков, которые увеличивают обезвоживание организма.
Перенасыщенность организма кальцием с пищей и питьевой водой, витамином С, оксалатами (соли щавелевой кислоты). Соответственно, эти вещества в большом количестве появляются в моче.
Такую мочу, с изменёнными свойствами, готовую к образованию камней, специалисты называют литогенной.
Кроме того, образованию конкрементов способствуют:
уменьшение содержания в моче;
во-первых, так называемых «стабилизаторов», то есть веществ, поддерживающих соли мочи в расширенном состоянии (мочевина, креатинин, ксантин, цитраты).
Цитрат, например, связывая кальций, уменьшает возможность его соединения с оксалатом.
во-вторых, ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата). Ингибиторы повышают растворимость солей кальция и препятствуют их выпадению в осадок, а также росту и агрегации кристаллов.
в-третьих, комплексообразователей (ионов магния, цитратов);
увеличение в моче содержания веществ, инициирующих кристаллизацию солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов);
изменения рН мочи (при рН, приближающемся к 5.0, образуются, в основном, соли мочевой кислоты ураты, при рН >7,0 фосфаты кальция, фосфорнокислый аммиак);
отсутствие или недостаток природных детергентов. МКБ часто передаётся по наследству. И это должно насторожить здоровых людей, у которых близкие родственники страдают МКБ.
Ученые считают, что одной из причин формирования камней (и не только в почках), а также в желчном и мочевом пузырях, в желчных протоках, протоке поджелудочной железы, является снижение продукции в организме веществ препятствующих кристаллизации солей в биологических жидкостях (кровь, желчь, моча, панкреатический сок). Эти вещества называются природными детергентами или поверхностно-активными веществами (ПАВ). Нам хорошо известны химические детергенты, которыми человек пользуется в быту, такими, например, как мыло и стиральный порошок. Эти вещества снижают поверхностное натяжение жидкости и образуют пену, которая помогает легко удалять «грязь». Так и биологическим жидкостям здорового человека характерно небольшое вспенивание, именно за это и отвечают природные детергенты. У некоторых людей по наследству нарушена выработка этих веществ. Иными словами у родителей были утрачены генетические коды их синтеза в организме. Однако Природа подарила человеку детергенты, которые содержаться в травах.
Испокон веков люди использовали лекарственные травы для предупреждения мочекаменной болезни. И сотни поколений «бабушек» заваривали брусничный лист, а «дедушки» делали настойки на клюкве. Мы утратили эти традиции. Теперь нутрициология возвращает нам эти элементарные знания. Конечно, есть научное обоснование применения трав. Многие лекарственные растения, содержат особые вещества - сапонины. Название происходит от латинского слова «sapo» - мыло, т.к. водные извлечения этих соединений обладают способностью пениться, т.е. понижать поверхностное натяжение жидкостей. Примером таких трав являются солодка, которая вместе с астрагалом всегда была в арсенале средств народных целителей при мочекаменной болезни.
В развитии мочекаменной болезни выделяют два патогенетических пути:
первая теория (кристаллоидная) развития камней в мочеполовой системе заключается в перенасыщении (гиперсатурации) мочи камнеобразующими компонентами, включая кальций, оксалаты, мочевая кислота и ее соли - ураты. Кристаллы или другие инородные тела могут служить ядром или матриксом, на котором осаждаются из перенасыщенной мочи вещества микроскопической кристаллической структуры. Подавляющее большинство камней мочеполового тракта состоят из солей кальция. Вторыми по частоте камней являются уратные камни или кристаллы мочевой кислоты. Другие, реже встречаемые камни мочеполовой системы, включают цистин, соли аммония, ксантин, дигидроксиаденин, и другие редко встречаемые камни мочеполового тракта, например, образованные в результате оседания лекарственных средств в мочеполовой системе. Данная теория более характерна для образования уратных и цистиновых камней. Кальциевые камни (особенно, оксалатные камни) имеют более сложную этиологию.
Вторая теория (коллоидно-кристаллоидная), которая более характерна для формирования оксалатных камней, заключается в отложении цементирующего материала на кальциево-фосфатных ядрах. Соли фосфорной кислоты выпадают на базальной мембране тонких петель Генле (часть почечных канальцев), попадают в интерстициальную ткань, а затем накапливается в субэпителиальных пространствах почечных сосочков. Субэпителиальные отложения солей кальция в конечном итоге разрушают эпителий почечных сосочков (уротелий). Цементирующий матрикс, соли фосфорной и щавелевой кислот постепенно откладываются в подслизистой оболочке, образуя мочевые камни.
Но, вероятно, оба вышеуказанных процесса могут происходить одновременно. Так что, обе теории имеют право на существование и кристаллизационная и коллоидная теории. Согласно первой из них образование камней начинается с процесса кристаллизации солей, в ходе которого в состав камня включаются также и органические компоненты, (фибрин, коллаген, клеточный детрит). Сторонники коллоидной теории полагают, что вначале образуется органическая матрица, на которой уже впоследствии кристаллизуются соли.
Но не только вышеуказанные факторы могут влиять на камнеобразование. Последние научные открытия показывают, что эндокринологические аспекты могут также существенно влиять на этот процесс. Одним из подобных факторов может являться дефицит тестостерона (гипогонадизм), который приводит к нарушениям костно-кальциевого обмена. Теперь учёные рекомендуют практическим врачам более внимательно отслеживать связи возрастного гипогонадизма через остеопению с уролитиазом у мужчин.
Но, существует гормональная патология, которая заставляет урологов взяться за учебники эндокринологии, чтобы разобраться в причинах происхождения камней. Такое заболевание называется первичный гиперпаритиреоз (ПГПТ) (болезнь Реклингхаузена, генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) — заболевание, обусловленное избыточной продукцией гормона паращитовидных желёз, (паратгормона). Типичное количество паращитовидных желез - две пары наблюдают у 80-85% людей. Вес одной железы в норме колеблется от 20 до 70 мг, они располагаются на задней поверхности щитовидной железы. Несмотря на малые размеры, паращитовидные железы играют важную роль в жизнедеятельности организма, регулируя обмен кальция и фосфора.
Повышенная секреция паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей, и повышению его концентрации в плазме крови (гиперкальцемия). Одновременно происходит сложный процесс преобразования витамина D (холекальциферола) и превращения его в гормон кальцитриол. Он важен для усвоения кальция в желудочно-кишечном тракте, увеличения реабсорбции (обратного всасывания) кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами
- фосфатурия (то есть происходит снижение содержания фосфора в организме) и мобилизации кальция из костей. ПГПТ характеризуется патологическими изменениями в первую очередь в костях и почках. Костная форма болезни характеризуется такими проявлениями, как распространенный остеопороз (истончение, искривление и частичное рассасывание костной ткани). Декальцификация костей нередко сопровождается болями и переломами. Этоявление называют паратиреодной остеодистрофией. Но нас в данном случае интересует особая форма ПГПТ - почечная (висцеропатическая) с преимущественным поражением ткани (паренхимы) почек. Повышение концентрации кальция оказывает прямое токсическое воздействие на эпителий извитых почечных канальцев, приводит к его дистрофии, повышению уровня нейтральных мукополисахаридов в крови и моче и адсорбции на них кальциевых солей с образованием мелкого камня - «микролита». Но на этом патологические изменения не заканчиваются. В тяжелых случаях кроме грубых деформаций скелета и поражения почек, вследствие высокого уровня кальция в крови, происходит образование кальцинатов во внутренних органах (в медицине это явление называют «переносом скелета в мягкие ткани» или нарушение гомеостаза кальция, и его отложение в виде солей в нетипичных местах). При этом поражаются ткани различных органов, но больше всего страдают стенки сосудов. Так что в тяжелых случаях больные погибают от почечной недостаточности и грубых нарушений кровообращения. Также высокий уровень паратгормона усиливает перекисное окисление липидов, провоцируя атеросклероз. И есть ещё одна беда - нарушение гомеостаза кальция повышает уровень лимонной кислоты крови, что усиливает резорбцию (вымывание) кальция и магния из кости в кровь, а это уже дополнительный шаг к остеопорозу.
Повышает уровень паратгормона в крови психоэмоциональный, гипогликемический стресс, длительная иммобилизация после травм и тяжелых операций. Но, чаще всего причиной стойкого повышения его уровня и развития ПГПТ является одиночная аденома паращитовидной железы - 80-90% случаев, а гиперплазия всех четырёх желез является причиной 10-20% случаев заболевания. Основное лечение - возможно более раннее выявление болезни, оперативное лечение, ликвидация последствий эндокринопатии, симптоматическое лечение.
Противодействует паратгормону кальцитонин - гормон особых клеток щитовидной железы. Кальцитонин блокирует резорбцию костной ткани, снижает реабсорбцию кальция в канальцах и уменьшает концентрацию кальция в крови. Тормозит выделение паратгормона магний! (см. БАД «NSP» содержащие магний).
А теперь немного статистики, чтобы стало понятным, почему так подробно мы рассматривали эту патологию - гиперпаротиреоз. В настоящее время первичный гнперпаратиреоз одна из самых распространённых эндокринопатий, занимающая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Первичным гиперпаратиреозом страдает примерно 1% взрослого населения. В США ежегодно регистрируют около 100 000 случаев, это составляет 15,4 на 100 000 человек,
а среди пожилых людей 150 случаев на 100 000 человек. В Европе этот показатель выше - в среднем 300 случаев на 100 000 человек. Согласно докладу отдела народонаселения ООН от 2001 г., старение населения практически необратимо. Доля пожилых людей в 1950 г. составляла 8%, в 2000 г. 10% и, по прогнозам, к 2050 г. достигнет 21%. Таким образом, по мере старения населения частота первичного гиперпаратиреоза и остеопороза будет неуклонно возрастать.