0250 / Педиатрия_Майданник

На ЭКГ и ФКГ чаще всего выявляются данные, свидетельсвующие о метаболических нарушениях миокарда, расстройстве ритма сердца и проводимости. При рентгенокимографии нередко обнаруживаются «мертвые» зоны адинамии, характерные для крупноочагового склеродермического кардиосклероза. Ценным методом в ранней диагностике является УЗИ, с помощью которого можно выявить снижение эластических свойств миокарда за счет индуративного отека и склероза. При тяжелом поражении сердца размеры камер уменьшаются, формируется маленькое ригидное сердце. Может наблюдаться утолщение хорд и клапанного аппарата как признак поражения эндокарда, а также минимальный выпот и уплотнение листков перикарда. Постепенно может развиться сер- дечно-сосудистая недостаточ ность.

Поражение легких наблюдается у подавляющего большинства больных, но первые жалобы на одышку, кашель могут появиться спустя 2— 3 года и позже от начала заболевания. Клинически это сопровождается коробочным оттенком перкуторного звука и ослаблением дыхания в задненижних отделах. На рентгенограмме отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка, очаговоподобные тени, мелкоячеистая деформация легочной ткани, отражающая пневмофиброз преимущественно базальных отделов. Возникает рентгенологическая картина «медовых сот». Может быть обнаружено утолщение реберной плевры, выявляются плевродиафрагмальные спайки.

Ранним признаком поражения легких являются функциональные нарушения, обусловленные главным образом диффузным фиброзом и облитерацией легочных сосудов, протекающими преимущественно по рестриктивному типу. Уже на ранних этапах легочного процесса снижается жизненная емкость легких по регионарным легочным зонам; на электро- и эхокардиограмме появляются признаки легочной гипертензии.

Поражение пищеварительного канала, особенно пищевода и кишечника, настолько характерно, что из-за доступного распознавания служит наиболее ценным диагностическим критерием ССД. В результате гипотонии и некоторой ригидности фиброзно измененных стенок пищевода при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью обнаруживают резкое снижение перистальтики и колбообразное расширение пищевода с сужением нижней трети. В горизонтальном положении больного пассаж бария замедлен, иногда с задержкой в пищеводе на несколько часов; часто возникает типичная картина «воздушно-барие- вого столба». Субъективные жалобы редки. Клинически отмечаются симптомы дисфагии. Появляются жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания, особенно твердой пищи, чувство переполнения и жжения в надчревье, боль в животе. Иногда может наблюдаться срыгивание или рвота, задержка стула. В тонкой и толстой кишке перистальтика также снижается, локально расширены отдельные петли. Эвакуация содержимого кишечника задерживается, создается впечатление почти полной его атонии. При морфологическом исследовании обнаруживается утолщение подслизистого слоя за счет фиброзной ткани, сдавливающей дуоденальные (бруннеровы) железы, и атрофия мышечного слоя. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания с развитием синдрома

401

мальабсорбции, что приводит к дистрофии, задержке роста и развития детей.

Поражение почек выявляется более чем у 50% детей, больных ССД, и протекает преимущественно субклинически, т.е. без отчетливых изменений мочи, реже напоминает нефрит, в основном латентной формы, с преходящей альбиминурией и незначительными изменениями мочевого осадка. Однако исходом прогрессирующей склеродермической нефропатии может быть артериальная гипертензия и гиперазотемия.

Функциональные исследования способствуют распознаванию скрыто протекающего процесса в почках. Для более ранних стадий его развития характерно нарушение функции проксимальных канальцев, снижение почечного плазмотока и повышение фильтрационной функции как следствие нефросклероза и компенсаторного повышения тонуса сосудов. Истинная склеродермическая почка характеризуется внезапным развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности вследствие тяжелого вазоспазма и ишемического некроза коркового вещества, что у детей наблюдается редко (в 2% случаев).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Лабораторные изменения неспецифичны. В периферической крови отмечается нормальное количество лейкоцитов или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко эозинофилия до 8—15%, умеренная гипохромная анемия, некоторое повышение СОЭ (20—30 мм/ч). Отмечается тенденция к гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии с появлением грубодисперсных белков типа РФ. На высоте активности процесса у некоторых больных можно наблюдать увеличение уровня IgM и IgG, появление антинуклеарного фактора и антител к ДНК, иногда LE-клеток.

ДИАГНОСТИКА. Основными диагностическими критериями являются синдром Рейно—Лериша, склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг пальцев, остеопороз и кальциноз (синдром Тибьержа—Вейссенбаха), суставно-мышечный синдром с контрактурами, а также базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение органов пищеварения, в первую очередь пищевода, истинная склеродермическая почка (табл. 69).

В ряде случаев рекомендуется проводить морфологическое исследование биоптатов кожи, мышц, почек. Наряду с особенностями течения диагноз должен отражать стадию развития болезни: начальную (I), поддающуюся лечению; развернутых проявлений (II) и терминальную (III), при которой наблюдаются значительно выраженные фиброзно-склеро- тические изменения в органах и тканях.

ССД следует дифференцировать со склеродермой Бушке и фенилкетонурией. Для первой характерна этапность появления индуративных изменений, распространяющихся вначале на лицо, затем на плечевой пояс и туловище, при этом кисти и стопы не поражаются (в отличие от ССД), отсутствует фиброз и атрофия мягких тканей, трофические расстройства и нарушение пигментообразующих функций кожи, суставные и вазоспастические явления. Поражение висцеральных органов протекает

40?

Таблица 69

Диагностические признаки системной склеродермии

(Н.Г.Гусева, 1975)

благоприятно и по мере уменьшения кожной индурации исчезает. Для фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, характерно отставание больных в психическом и физическом развитии, а также повышение содержания фенилаланина в крови и наличие его в моче.

Для лечения и прогноза можно провести дифференциальную диагностику очаговой (ограниченной только изменениями кожи) и системной форм склеродермии. В настоящее время отмечается схожесть их патогенеза с возможной однотипностью иммунологических нарушений. Поиск ранних проявлений генерализации процесса следует проводить с использованием лабораторно-инструментальных, радиоизотопных, рентгенологических, эхографических и других методов исследования у больного с очаговой формой склеродермии.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение ССД проводится с учетом ведущих звеньев патогенеза заболевания (рис. 60) и включает, прежде всего, комплексное применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин, коринфар и др.), витаминов А, В, Е, антиагрегантов (курантил и др.), гипербарической оксигенации, а также средств противовоспалительного и иммуносупрессивного действия (са-

403

Рис. 60. Схема патогенеза и лечения системной склеродермии

лицилаты, индометацин, аминохинолиновые препараты). Препараты первых четырех групп назначают курсами, они особенно показаны в осенне-весенний период года.

При подостром и остром течении ССД с выраженными иммунологическими сдвигами, при высокой активности патологического процесса назначают преднизолон из расчета 0,5—1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1—3 месяцев, с последующим снижением дозы до поддерживающей (5—10 мг/сут), которая иногда сохраняется в течение нескольких лет. Наличие противопоказаний к применению кортикостероидов или низкая их эффективность требуют введения в терапевтический комплекс цитостатиков в качестве иммуносупрессантов (азотиоприн в дозе 1—3 мг на 1 кг или лейкеран 0,1—0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки)

втечение 2—3 месяцев.

Киммуносупрессантам относится также D-пеницилламин, который наряду с унитиолом является веществом, улучшающим обмен коллагена. При длительном его использовании в дозе от 10—15 до 50—150 мг на 1 кг массы тела в сутки увеличивается содержание растворимого коллагена и тем самым уменьшаются индуративные изменения кожи и сосудистые нарушения.

Применяют диметилсульфоксид, обладающий противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим и антикоагулянтным действием.

Особое место занимает лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия (электрофорез с гиалуронидазой, ультразвук с гидрокортизоном, аппликации парафина, диметилсульфоксида), направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных

сконтрактурами.

Убольных с хроническим течением и низкой активностью ССД, особенно при акросклеротическом ее варианте, а также при ограниченной

404

форме склеродермии широко применяется лидаза в виде электрофореза или 10—15 инъекций по 32—64 ЕД через день (2—4 курса в год), компламин, АТФ, унитиол, витамины, алоэ и др.

Кроме указанных мероприятий, всем больным необходимы полноценная диета, меры общеукрепляющего воздействия, при поражении внутренних органов — симптоматическое лечение. Развитие истинной склеродермической почки требует интенсивной терапии, направленной на нормализацию артериальной гипертензии и ликвидацию острой почечной недостаточности.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит — системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся преимущественно поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожных покровов в виде эритемы, отека и неярко выраженной, но часто встречающейся висцеральной патологией.

У 25—30% больных кожный синдром может отсутствовать, в этом случае для обозначения заболевания используется термин «полимиозит».

Из общего числа больных дерматомиозитом до 20—30% составляют дети. Наиболее часто заболевание встречается у детей старше 3 лет. Заболевание регистрируется приблизительно одинаково часто у мальчиков и девочек.

ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени окончательно не выяснена. Однако предполагают, что роль этиологического фактора может играть персистирующая вирусная инфекция. Получены доказательства (выделение, повышение титров антител и др.) участия вирусов Коксаки В, А2

иА9 при дерматомиозите у детей.

Уряда больных заболевание развивалось в результате перенесенной вирусной инфекции (опоясывающего лишая, гриппа, краснухи).

Обсуждается роль латентной вирусной инфекции, которая, очевидно, иногда передается трансплацентарно в эмбриональном периоде, еще до становления иммунной системы. В частности, такой путь заражения возможен при токсоплазмозе. У больных дерматомиозитом отмечено повышение титров AT к токсоплазме.

Генетически склонными к дерматомиозиту являются дети с гаплотипом HLA-B8 и DR3. Данный гаплотип рассматривается в настоящее время как генетический маркер заболевания. Важно отметить, что HLA-анти- ген В8 имеет связь с другими заболеваниями, развитие которых обусловлено аутоиммунными механизмами.

ПАТОГЕНЕЗ. В развитии заболевания определенную роль играет изменение реактивности организма, участие иммунных и аутоиммунных реакций. Подтверждением этого являются анамнестические указания на высокую частоту проявлений экссудативного диатеза у больных раннего

405

возраста, наличие аллергической реакции в ответ на воздействие определенных факторов окружающей и внутренней среды (инсоляция, охлаждение, профилактические прививки, введение гамма-глобулина, лекарственных препаратов и т.д.). Предполагается, что это создает преморбидный фон, определенную готовность макроорганизма к неадекватному ответу с развитием клинической картины дерматомиозита.

Согласно современным представлениям патогенез дерматомиозита можно представить следующим образом.

При развитии дерматомиозита вирусы могут оказывать следующее воздействие: а) непосредственно вызывать повреждение мышечной ткани; б) повреждать мышечную ткань через иммунный ответ к вирусным антигенам, экспрессированным на поверхности мышечных волокон; в) вызывать антигенную мимикрию, обуславливающую наличие перекрестных AT (аутоантител) с последующим образованием И К.

Что касается иммунных механизмов, то наиболее значимыми являются:

1) инфильтрация мышц Т-лимфоцитами, которые непосредственно оказывают цитотоксическое действие на мышечные клетки, а также выделяют лимфотоксин, нарушающий мышечный метаболизм, и особый фактор, ингибирующий ионы кальция, связанные с саркоплазматическим ретикулумом и контрактильной способностью мышц;

2)формирование ЦИК и их отложение в стенках сосудов пораженных мышц и базальной мембране эпидермиса кожи, которые выявляются при иммунофлюоресцентном исследовании в виде отчетливого интенсивного свечения IgM- и IgG-депозитов;

3)образование антинуклеарных AT (РМ-1-антитела), Jo-1-антител, направленных против фермента гистидил-РНК-трансферсинтетазы, а также Mi-2-AT. Указанные AT используются в качестве серологических маркеров при дерматомиозите.

Распространенный васкулит, признаки которого у детей удается установить значительно чаще, чем у взрослых больных, является важным звеном патогенеза. Отмечается повышенная проницаемость сосудистых стенок, периваскулярная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, свидетельствующая о гиперчувствительности замедленного типа, нарушается гемодинамика на уровне микроциркуляции и более крупных сосудов, развивается склероз сосудистых стенок.

Васкулит лежит в основе генерализации заболевания, полиморфизма клинических проявлений, тяжелых некробиотических процессов с последующими функциональными и органическими изменениями пораженных органов и тканей. Однако основные и наиболее тяжелые поражения выявляются в мышцах. Развитие миозита создает характерную клиническую картину заболевания. Деструктивные и некротические процессы в мышечной ткани сопровождаются выбросом в периферическую кровь ферментов, принимающих участие в мышечном сокращении (креатинфосфокиназы), других энзимов и креатина. Такие изменения особенно выражены в активной стадии дерматомиозита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Примерно у 25—50% больных начало дерматомиозита острое, бурное, с высокой лихорадкой, быстро нарастаю-

406

щей мышечной слабостью, резко или умеренно выраженными миалгиями, кожными изменениями и поражением слизистых оболочек. В таких случаях одним из первых симптомов может быть отек кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, а также суставной синдром, висцеральные проявления болезни.

У 2/3 пациентов начало дерматомиозита подострое. Появляется субфебрильная температура тела, неяркие кожные изменения, умеренная мышечная слабость, которая у ряда больных может присоединяться и позднее, изредка наблюдаются ограниченные отеки мягких тканей. Характерно последовательное появление симптомов, общее состояние при этом нарушается мало, начало болезни продолжается 2—3 недели. Реже встречается первично-хроническое начало и течение болезни с медленным (2—3 года) и постепенным ее прявлением.

Поражение кожи в типичных случаях характеризуется лиловой эритемой и отеками, обычно локализующимися в параорбитальной области. Они являются патогномоничным признаком заболевания, известным как «дерматомиозитные очки», или «полумаска». Почти у всех больных отмечаются симметричные эритематозно-лиловые участки кожи и атрофические рубчики над разгибательными поверхностями суставов. Нередки также телеангиэктазии в области верхних век, «сосудистый венчик» (капилляры) на ладонях, кончиках пальцев, симметричный мраморный рисунок кожи лица, конечностей, туловища — чаще в области лопаток или в подмышечных впадинах (livedo reticularis). Характерны нарушения трофики с развитием некроза мягких тканей различной локализации. Отмечается сухость и шелушение кожных покровов, гипер- и депигментированные участки (дисхромия). Иногда наблюдается кальциноз подкожной жировой клетчатки с образованием свищей и выраженной перифокальной реакцией. Все описанные симптомы создают картину так называемой пойкилодермии (пойкилодерматомиозит) (рис. 61).

Почти у всех больных отмечается поражение слизистых оболочек полости рта (хейлит, гингивит, стоматит), реже — верхних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища.

Наблюдается полиартрит и полиартралгия. Обычно поражаются симметрично лучезапястные, коленные, голеностопные и межфаланговые

суставы. Полиартрит чаше имеет подострый характер. Может развиться кальцификация суставной капсулы.

Поражение мышц является главной особенностью дерматомиозита. В процесс вовлекаются скелетные мышцы симметрично, обычно диффузно, преимущественно в проксимальных группах. Поражаются также мимические, окулярные, глоточные и жевательные мышцы. Это сопровождается мышеч-

407

ной слабостью, иногда — вплоть до полной обездвиженное™ больного, нарушением акта глотания (пища выливается через нос), дизартрией, гнусавостью голоса или афонией. Снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Мышечной слабости сопутствуют миалгии. При пальпации мышц определяется их тестоватая консистенция с очаговой плотностью. Развиваются гипотрофия и кальцинозосновные причины сухо- жильно-мышечных контрактур и инвалидности. Клинические признаки поражения мышц сопровождаются изменениями на электромиограмме (снижение электрического потенциала при активном мышечном сокращении), соответствующими степени тяжести заболевания.

Частым клиническим признаком дерматомиозита у детей является поражение дыхательной системы. Дыхательная недостаточность развивается в связи с поражением дыхательных мыши, включая диафрагму, а также легких и плевры. Вследствие вовлечения в патологический процесс дыхательной мускулатуры и глоточных мышц легко возникает аспирация слюны и пищи с последующим развитием аспирационной бронхопневмонии, которая нередко имеет затяжное течение. Кроме того, значительное снижение вентиляции легких, особенно в задненижних отделах, и расстройство кровообращения при этом создают в разгар заболевания благоприятный фон для ателектазов, банальной бронхоили интерстициальной пневмонии. Легочный синдром в большинстве случаев сочетается с явлениями сухого или экссудативного плеврита, с небольшим выпотом. Наряду с этим иногда наблюдается клинико-рентгенологическая картина острого легочного васкулита или плеврита с массивным выпотом, обусловленная собственно дерматомиозитом. Однако во всех случаях, протекающих с типичным легочно-плевральным синдромом, необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом.

При поражении сердца следует помнить о возможном развитии диффузного или очагового миокардита, а также миокардиодистрофии. На высоте активности заболевания может развиться эндокардит, течение которого обычно скрытое, но иногда он сопровождается формированием ограниченного порока сердца. Возможен и перикардит с характерной завуалированностью клинических симптомов. Изредка наблюдается коронарит, вплоть до развития инфаркта миокарда. Сердечно-сосудистая недостаточность не свойственна дерматомиозиту, но у отдельных больных она может развиться и даже стать причиной смерти.

Поражение нервной системы обусловлено диффузным васкулитом. В зависимости от локализации последнего наблюдается патология центральных и периферических отделов нервной системы в виде энцефалита, менингоэнцефалита, фокального поражения подкорковых образований или коры большого мозга, провоцирующего соответственно хореподобные гиперкинезы, эпилепсию и т.д. Иногда появляются симптомы поражения черепных нервов (чаще в процесс вовлекаются глазодвигательные, зрительный, тройничный нервы). Возможны различные варианты нарушения чувствительности: гиперестезии, гипостезии и парестезии, иногда выражен корешковый синдром. Отмечаются симптомы, указывающие на участие вегетативной нервной системы в общем процессе; развиваются астеноневротические реакции.

408

Изменение глазного дна наблюдается довольно часто и отличается полиморфизмом: симметричное сужение артерий сетчатки и неравномерное сужение их стенок, иногда с сопутствующим умеренным или выраженным расширением вен. Могут также отмечаться гемо- и плазморрагии по ходу сосудов, около диска зрительного нерва, нечеткость его контура. Изменения глазного дна обычно обратимы, однако иногда они могут прогрессировать и приводить к частичной или полной атрофии зрительного нерва.

Поражение пищеварительного канала нередко определяет тяжесть клинической картины заболевания. Особенно серьезно развитие эзофагита, гастродуоденита, энтероколита, которые могут быть обусловлены как катаральным воспалением слизистой оболочки, так и эрозивно-яз- венным процессом с возможной перфорацией стенки соответствующих отделов пищеварительного канала вследствие генерализованного васкулита. Боль в животе может вызвать и нарушение вегетативной регуляции, что приводит к спастическим и атоническим явлениям: запору, поносу, иногда недержанию кала.

Почки, как правило, не вовлекаются в патологический процесс. Может наблюдаться протеинурия, иногда микрогематурия и цилиндрурия без нарушения функционального состояния почек. Очень редко отмечается миоглобинурия с явлениями почечной недостаточности по типу синдрома раздавливания.

Из других проявлений следует отметить непостоянную температурную реакцию, чаше субфебрильного типа. Характерна прогрессирующая общая дистрофия. Возможны поражения зубов, оссалгии, остеолиз и т.д. На высоте активности дерматомиозита может развиться нормохромная анемия, реже, особенно на фоне кортикостероидной терапии, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, иногда появляется тенденция к лейкопении. Увеличение СОЭ обычно отражает значительную остроту заболевания.

Для активного дерматомиозита у детей характерно повышение содержания ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, альдолазы) и креатина в сыворотки крови, уровня альфа-2- и гамма-глобулиновых фракций, серомукоида и дифениламиновой реакции, креатинурия. Обнаруживается умеренное повышение уровня иммуноглобулинов, особенно IgG, снижение титра сывороточного комплемента. В редких случаях выявляется АНФ в низких титрах или устанавливается наличие единичных LE-клеток (до 0,4%) и AT к ДНК (преимущественно II типа).

ТЕЧЕНИЕ. Различают острое, подострое и первично-хроническое течение. Выделяют также 3 степени активности патологического процесса.

При III (высокой) степени активности возможно повышение температуры тела до фебрильной, ярко выраженные изменения кожи с очаговым или распространенным отеком, артралгии, диффузное поражение мышц с их уплотнением и болевым синдромом, явлениями дизартрии, афонии, дисфагии, значительным ограничением экскурсии грудной клетки. Висцеральные проявления болезни разнообразны, но строго обяза-

409

тельны. Отмечаются резкие изменения на электромиограмме (ЭМГ) в виде значительного снижения амплитуды колебаний, вплоть до «биоэлектрического молчания»; существенно повышается содержание сывороточных ферментов, а также креатина крови (в 3—5 раз) и мочи, увеличивается СОЭ.

При II (умеренной) степени активности температура тела нормальная или субфебрильная, кожные изменения и поражение мышц менее тяжелые, отек тканей умеренный и имеет очаговый характер. Однако мышечная слабость и миалгии заметно ограничивают двигательную активность ребенка, отмечается дизартрия, преходяшая дисфагия, артралгии и т.д. Могут наблюдаться изменения внутренних органов. Показатели ферментативной активности сыворотки крови, содержание креатина в крови и моче, данные ЭМГ меньше, чем при 111 степени, отклоняются от нормы.

При I (минимальной) степени активности температура тела нормальная, наблюдается лишь неотчетливая эритема кожи верхних век и разгибательной поверхности суставов, а также мраморность, преимущественно в дистальных отделах рук и ног. Мышечная слабость выявляется лишь при нагрузке; органная патология скудная, вегетативные расстройства умеренные; отсутствуют умеренные изменения лабораторных показателей и ЭМГ.

Острое течение характеризуется в начальном периоде высокой активностью и быстрым развитием (за 3—6 недель) тяжелой полисистемной клинической картины заболевания.

Подострое течение отличается умеренной активностью и более медленным (в среднем за 7 месяцев) распространением поражений в органах.

Первично-хроническое течение характеризуется низкой активностью, поражением в основном кожи и мышц, нередко сопровождается кальцинозом.

Независимо от варианта течения у ряда больных дерматомиозитом после острого периода наступает длительная ремиссия, но иногда заболевание приобретает волнообразное или непрерывно рецидивирующее течение. В редких случаях остро или подостро развившийся процесс принимает «галопирующий» характер, не поддающийся комплексному лечению, и быстро завершается летальным исходом. Острое и подострое течение дерматомиозита может в дальнейшем, в среднем через 3 года, смениться хроническим с периодами ремиссий и обострений заболевания.

ДИАГНОСТИКА. Основными диагностическими критериями дерматомиозита у детей являются параорбитальная эритема (отсюда термин — «лиловая болезнь»), иногда с отеком («дерматомиозитные очки»), поражение кожи над разгибательными поверхностями суставов, нередко приводящие к атрофическим рубчикам, симметричное поражение скелетных мышц, преимущественно проксимальных групп (слабость, боль, отеки, гипотрофия), а также глоточных и гортанных мышц.

Дополнительными критериями служат температурная реакция неправильного типа, недомогание, анорексия, потеря массы тела, пойки-

410