Kafedra_dityachoyi_stomatologiyi / 4 курс / метод / DTS_28_trauma_treat

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 10 від 18.01.2013 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

КИЇВ – 2013

1. Актуальність теми

Однією з актуальних проблем дитячої стоматології є проблема збереження зубів після травматичних пошкоджень. Це обумовлено поширеністю вказаної патології, яка за даними літератури становить 5-30% та має тенденцію до зростання. Безпосереднім наслідком травми зуба є порушення кровообігу пульпи та її подальший некроз. Це, в свою чергу, призводить до розвитку хронічного запального процесу в періодонті, формуванню одонтогенних кіст, сповільненню або припиненню росту кореня та його резорбції. Наслідком цих ускладнень є втрата травмованих зубів. За даними Гіналі Н. В. ( 1987р.) травма зубів - друга після карієсу причина їх втрати у дітей та підлітків. В зв'язку з цим діагностика, лікування та профілактика ускладнень травматичних ушкоджень зубів є актуальною проблемою стоматології дитячого віку. Надання кваліфікованої медичної допомоги такому контингенту хворих залежить від знань лікарем особливостей діагностики та лікування різноманітних форм травм зубів.

2. Навчальні цілі:

1.Оволодіти методами лікування травматичних ушкоджень зубів у дітей.

2.Знати принципи лікування різних форм травматичних уражень зубів у дітей.

3.Знати засоби лікування різних форм травматичних уражень зубів у дітей.

4.Вміти вибрати лікувальну тактику при різних видах травматичних уражень

втимчасових зубах у дітей різного віку.

5.Вміти вибрати лікувальну тактику при різних видах травматичних уражень

впостійних зубах у дітей різного віку.

3. Матеріали для самостійної роботи:

3.1 Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми:

2

3.2. Зміст теми заняття:

Етапи лікування травматичних уражень зубів у дітей (Т.Ф.Виноградова, 1987):

1етап - етап первинної медичної допомоги, який триває з моменту звертання хворого до лікаря до надання йому спеціалізованої медичної допомоги

2етап - етап спеціалізованої медичної допомоги, який триває від збору анамнезу, визначення причини травми, включаючи спеціалізоване лікування до клінічного видужання.

3 етап - етап повного виліковування та відновлення функції травмованих зубів, диспансерного нагляду.

Тріщина емалі.

Лікування: Якщо тріщина емалі являєтся самостійним видом травми, то не потребує спеціального лікування. Надаються рекомендації щодо режиму. Тріщину покривають фторидвмісним лаком або гелем (5-7 процедур).

Перелом коронки зуба в межах емалі. Невідкладна допомога:

Полягає у вилученні із оклюзії травмованого зуба, в основному за рахунок зішліфування зуба - антагоніста. Гострий край травмованого зуба шліфується алмазним бором з водяним охолодженням. Треба пам'ятати, що товщина одночасно зішліфованого шару не повинна перевищувати 0,3 мм. Надати рекомендації по обмеженню вживання твердої їжі.

Подальше лікування:

Через декілька тижнів, якщо втрата зубної структури мінімальна, контур зуба може бути відновлений зішліфуванням, а при значних втратах емалі зуб відновлюють шляхом пломбування композитними матеріалами. Через 1, 3, 6, 12 місяців після травми проводять клінічне обстеження, включаючи (ЕОД) та рентгенографію. Не слід забувати про можливість розвитку запалення, некрозу пульпи та періапікальних ускладнень.

Перелом коронки в межах емалі та дентину. Невідкладна допомога:

У разі поверхневого оголення дентину його закривають ізолюючою прокладкою з полікарбоксилатного чи склоіономерного цементу. Форму зуба відновлюють композиційними матеріалами. У разі глибокого ушкодження

3

обов'язково закривають дентин лікувальною прокладкою на основі гідроксиду кальцію та пломбою. При цьому необхідно визначитися з місцем для подальшого проведення ЕОД. Можливе тимчасове використання ортопедичних коронок.

Подальше лікування:

Через 3, 6, 12 місяців після травми проводять ЕОД та рентгенографію для виявлення періапікальних та пульпарних змін.

Перелом коронки зуба з оголенням пульпи. Невідкладна допомога:

Вибір методу лікування залежить від часу, що минув з моменту травми, етапу формування кореня, площі оголення пульпи, стану соматичного здоров'я дитини Збереження життєздатності пульпи або її частини необхідне в зубах із незакінченим формуванням кореня. У разі крапкового травмування пульпи, якщо з моменту травми минуло не більше 6 годин, можна провести біологічний метод лікування прямим накладанням гідроксидкальційвмісних паст та тимчасовим пломбуванням перелому склоіономерним цементом або композитом. Якщо площа оголення пульпи значна або хворий звернувся через 1-3 доби після травми, необхідно провести вітальну ампутацію ушкодженої пульпи з дотриманням правил асептики та антисептики та накласти гідроксидкальційвмісну пасту на кореневу пульпу. У разі некрозу пульпи у зубах із несформованим коренем лікування проводять за методикою багатоетапного пломбування кореневого каналу кальційвмісними пастами до завершення апексогенезу або апексифікації. Завершується лікування пломбуванням кореня зуба постійною пломбою та відновленням анатомічної форми зуба.

У зубах із повністю сформованим коренем проводять вітальну або девітальну екстирпацію пульпи, пломбування кореневого каналу та відновлення форми і функції зуба.

Подальше лікування:

Через 3, 6, 12 місяців після лікування проводять клінічне обстеження зуба (ЕОД та рентгенографія). Мета диспансеризації - динамічне спостереження за життєздатністю пульпи та формуванням кореневої системи.

Критерії оцінки ефективності лікування:

1.Клінічні: відсутність болю, зуб стійкий, перкусія безболісна, слизова оболонка в проекції коренів зуба без патологічних змін.

2.Рентгенологічні: формування дентинного мостика при ампутації, ріст кореня в довжину, звуження кореневого каналу, закриття верхівки кореня.

Перелом кореня та коронки зуба з оголенням пульпи. Невідкладна допомога:

Після проведення знеболювання коронковий фрагмент відділяється від періодонтальної тканини і відсувається, для того, щоб оцінити глибину перелому. Якщо перелом розташований на глибині, більшій, ніж одна третина кореня – зуб підлягає видаленню. В усіх інших випадках слід спробувати зберегти зуб. Якщо перелом коронки стався з порушенням зубощелепного

4

прикріплення, то план лікування узгоджується з ортодонтом або ортопедом на предмет можливості протезування. Перед протезуванням в таких випадках проводять екструзію кореня (хірургічним або ортодонтичними методом) і ендодонтичне лікування а саме:

•Провести знеболювання

•Усунути фрагмент зуба і помістити його у фізіологічний розчин

•Зупинити кровотечу

•Провести ендодонтичне лікування кореня зуба

•Видалену частину зуба закріпити з допомогою цементу або композиту на місці перелому. Якщо це виконати неможливо, то дефект заповнюють тимчасовою пломбою

•Через декілька днів знімають відбиток для виготовлення литої вкладки і знову закрити дефект

•Через 1-2 дня зацементувати вкладку

•Відновити зуб ортопедичною коронкою.

Вразі незначного оголення пульпи і поперечного перелому кореня в зубах із несформованим коренем слід спробувати лікувати пульпіт біологічним методом чи методом вітальної ампутації з одночасним шинуванням зубів та диспансерним спостереженням.

Мета диспансеризації - слідкувати за станом періапікальних тканин на протязі 1,5-2 років. Прогноз частіше несприятливий.

Перелом кореня зуба.

Невідкладна допомога і подальше лікування:

У разі перелома постійних зубів тактика лікаря визначається локалізацією лінії перелому, співвідношенням фрагментів кореня і станом пульпи зуба.

При переломі кореня необхідно провести репозицію і іммобілізацію. Результат лікування багато в чому залежить від своєчасності й акуратності проведення цього етапу лікування. Репозицію уламків проводять під анестезією і обов'язково призначають контрольну рентгенограму. Для іммобілізації використовують назубні шини з швидкотвернучої пластмаси, виготовлені одномоментно або лабораторним шляхом; дротяно-композитні або композитні шини, що включають по 2 інтакних зуба по обидві сторони від травмованого.

Методики шинування:

1. Під анестезією проводять репозицію коронкового фрагмента, роблять рентгенограму і жорстко фіксують зуби на 4 - 8 тижнів (деякі автори рекомендують до 3 міс). Найпростіший спосіб шинування - дротянокомпозитна шина. З твердого ортодонтичного дроту завтовшки 0,6 - 0,8 мм формується дуга, яка зазвичай охоплює по 2 здорових зуба з кожного боку від пошкодженого. Після очищення губної поверхні фронтальних зубів середина коронки протравливается. На протравлену поверхню послідовно наносяться бонд, композит, в нього без натягу встановлюється дріт, і композит полімеризується. Потім наноситься нова порція композиту до повного закриття дротяної шини. Краю дроту також закривають, щоб не травмували

5

слизову оболонку порожнини рота. Травмований зуб слід виключити з оклюзії, що досягається роз'єднанням прикусу пластмасовою капою чи ортодонтичним апаратом з оклюзійними накладками.

2. Існує інший варіант шинування - з'єднання композитом пошкодженого зуба з двома сусідніми. Однак у таких випадках часто спостерігаються інтердентальні переломи композиту.

Після іммобілізації слід перевіряти стан пульпи. У несформованих зубах це краще робити за допомогою розігрітої гутаперчі.

80% зубів з переломом кореня залишаються живими, тому не слід поспішати з видаленням пульпи навіть у випадку, якщо зуби не реагують на термічні подразники в перші тижні після травми. Якщо протягом 3 - 6 міс ЕОД не відновлюється або з'являються симптоми некрозу, то необхідно провести ендодонтичне лікування зуба.

У разі перелому кореня у верхівковій третині за умови, що немає розриву пульпи в місці перелому, зміщення уламків і рухливості зуба, слід рекомендувати щадящу дієту, накласти шину-капу на 3 - 4 тижні або дротянокомпозитну шину, захоплюючи в блок по 2 сусідніх зуба праворуч і ліворуч. Обов'язково проконтролювати життєздатність пульпи.

Чутливість пульпи часто повертається до норми в період від 1 міс до року. Повний розрив пульпи по лінії перелому часто призводить до загибелі пульпи в одному (коронковому) фрагменті. Про некроз пульпи свідчить зміна кольору коронки (потемніння), наявність резорбції кістки в області перелому (рідше в області апекса) і дані електроодонто- і термодіагностики. У такому випадку необхідне ендодонтичне лікування, що включає багаторазове тимчасове пломбування кальційвмісними пастами з наступним пломбуванням гутаперчевими штифтами коронкового фрагмента, не виходячи за лінію перелому.

Якщо перелом кореня у верхній третині ближче до апексу, то пломбують коронковий фрагмент, а верхівкову частину видаляють. Якщо перелом в середній третині - пломбують обидва фрагменти і вводять штифт, щоб з'єднати 2 фрагменти.

Найбільш несприятливий прогноз - при переломі кореня, який локалізується ближче до шийки зуба. При розходженні фрагментів збереження зуба залежить від можливості повернення уламків в колишнє положення (контроль рентгенограми обов'язковий) та успішного їх з'єднання штифтом.

В період лікування і після нього необхідно проводити неодноразові рентгенологічні дослідження для визначення правильності суміщення відламків, встановлення ширини каналу, визначення якості обтурації апекса, виявлення попадання цементу між відламками, визначення глибини введення штифта, перевірки ефективності лікування.

Діти з переломом кореня знаходяться на диспансерному обліку, огляд проводиться через 1 і 2 тижні, 1, 2, 3, 6 і 12 міс.

6

Струс зуба.

Лікування цей вид травми не потребує. Хворому слід дати рекомендації: не накушувати на зуб, забезпечити йому спокій, у разі виникнення скарг відразу з'явитися до лікаря.

Підвивих зуба.

Вибір тактики лікування носить індивідуальний характер і включає наступне:

•на стадіїросту при частковій інтрузіїможливе повторне «прорізування» зуба;

•хірургічна, ортодонтичнарепозиціязнаступноюіммобілізацією;

•після зміцнення зуба, якщо пульпа загинула- ендодонтичне лікування відповідно стадії росту кореня;

•зняттяоклюзійноїнавантаження;

•диспансернеспостереження

•видаленнязуба.

При незначних інтрузіях в зубах з несформованим коренем можливо самовисування в перебігу декількох тижнів, місяців. Деякі автори відзначають збереження життєдіяльності пульпи при неповних вивихах в зубах з несформованим коренем.

При даному виді травми, навіть після зміцнення зуба і якісного ендодонтічекого лікування, можлива резорбція кореня і втрата фіксації зуба в лунці альвеолярної кістки. Тому диспансерне спостереження продовжується протягом 2-3 років і більше після травми.

Повний вивих зуба.

У разі повного вивиху постійного зуба можна спробувати провести його реплантацію з дотриманням правил асептики та антисептики. Ендодонтичне втручання можна проводити до реплантації і після повного укріплення зуба в лунці.

Цей вид травми потребує тривалого диспансерного спостереження.

Травми тимчасових зубів.

При вивихах завжди пошкоджується підтримуючий апарат зуба, зокрема, кругова зв'язка зуба, періодонт і альвеолярна кістка.

Тактика лікування підвивиху полягає в рекомендаціях батькам щодо виключення з раціону твердої їжі. Іноді застосовують сучасні вестибулярні шини. Лікування може закінчуватися успішно без подальших втручань. Зуби укріплюються в лунці протягом 5-7 днів.

Якщо вколочення тимчасового зуба незначне (видно коронку) рекомендують забезпечити спокій зубу. Зуб через деякий час знову "прорізується". При більш значних інтрузіях або екструзії з пошкодженням альвеолярної кістки рекомендують видалення тимчасового зуба. Повністю вивихнуті молочні зуби не реплантуються.

Диспансерне спостереження проводять з метою своєчасного лікування ускладнень з боку пульпи, періодонту або резорбції альвеолярної кістки.

7

Лікування перелому коронки зуба, яке трапляється вкрай рідко, без пошкодження або з пошкодженням пульпи проводять за тими ж правилами, що і постійних зубів. Втручання на пульпі, як правило, закінчується повним видаленням її з подальшим пломбуванням кореня тимчасового зуба.

Переломи кореня для молочних зубів не характерні. Якщо це трапляється, то лікування проводиться шляхом видалення коронкової частини зуба, якщо вона рухлива. Рекомендують спокій і спостереження. Апікальний частина розсмоктується самостійно при прорізуванні постійного зуба. У разі ускладнень зуб видаляється.

3.3. Список рекомендованої літератури

ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА:

1.Терапевтическая стоматология детского возраста. /Под редакцией проф.Хоменко Л.А. – Киев; Книга плюс,2007.- 813 с.

2.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентганологическая диагностика болезней зубов и пародонта у детей и подростков.- Киев:Книга плюс, 2004.- 200 с.

ДОПОМІЖНА ЛІТЕРАТУРА:

1.Стоматология детского возраста / Под. ред. Т.Ф. Виноградовой. - М.:

Медицина, 1987. - 525 с.

2.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1991. - 475 с.

3.Борисенко А.В. Кариес зубов. Киев: Книга плюс, 2000.-342с.

4.Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельнікова Л.Ф., Несин О.Ф. Терапевтична стоматологія (фантомний курс) I том, Київ, Здоров’я, 2001.

5.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. Перевод под редакцией Т.В. Виноградовой М. 2003.

3.4.Орієнтовна карта для самостійної роботи студента

8

3.5 Матеріали для самоконтролю студентів А. Теоретичні запитання для самоконтролю:

1.Вкажіть тактику дитячого лікаря-стоматолога при струсі зуба.

2.Вкажіть тактику дитячого лікаря-стоматолога при тріщинах емалі.

3.Вкажіть тактику дитячого лікаря-стоматолога при переломі коронки зуба в межах емалі.

4.Вкажіть тактику дитячого лікаря-стоматолога при переломі коронки зуба в межах емалі та дентину.

5.Вкажіть тактику дитячого лікаря-стоматолога при переломі коронки зуба з оголенням пульпи.

6.Опишіть тактику лікаря-стоматолога при повному вивиху зуба, переломі кореня зуба підвивиху зуба.

7.Вкажіть особливості лікувальної тактики травматичних ушкоджень тимчасових зубів.

8.Назвіть принципи лікування ГТ3 у дітей різного віку.

9.Назвіть можливі ускладнення після травми тимчасових та постійних зубів.

В.Тестові завдання для самоконтролю рівня теоретичних знань.

1. Батьки дитини 3 років звернулися до лікаря із скаргами на біль під час прийому їжі, рухливість та зміну положення 41 зуба, котрі з’явились після падіння дитини із стільця 3 години тому. Об’єктивно: травмований 31 зуб знаходиться поза межами зубної дуги, займає вестибулярне положення. Перкусія зуба болісна. Слизова оболонка в області 31 зуба гіперемована, набрякла, відмічається кровоточивість із зубоясенної борозни. Визначте тактику лікаря-стоматолога.

А. Видаленя зуба

В. Вітальна екстирпація пульпи С. Зі шліфування зуба-антагониста

Д. Репозиція зуба під анестезією, накладання фіксуючої шини, диспансерне спостереження Е. Диспансерне спостереження.

2. На прийом до лікарястоматолога звернулись батьки дитини 7 років із скаргами на естетичний дефект та травмування язика гострим краєм 22 зуба після його травматичного ураження тиждень тому. При об’єктивному обстеженні визначається відсутність медіального кута емалі 22 зуба. Проба на температурні подразники негативна. Перкусія зуба неболісна. Рентгенологічних змін не виявлено. Показник ЕОД становить 4 мкА. Вкажіть лікувальну тактику.

А. Зішліфування гострого краю емалі з подальшим покриттям фторлаком.

В. Електофорез препаратами кальцію С. Диспансерне спостереження з метою діагностики функціонального стану пульпи.

Д. Шинування зуба.

Е. Рекомендації, щодо профілактичного догляду за порожниною рота.

9

3.Хлопчик віком 9 років ударився обличчям і травмував верхні передні зуби. З моменту травми минуло 6 годин. Дитина скаржиться на біль при накушуванні на зуби. При об’єктивному обстеженні: коронки 12, 22 зубів знаходяться вище оклюзіонної площини на 1/3 частину висоти коронок, визначається незначна рухливість 12, 22, зубів. Цілісність коронок травмованих зубів збережена. Колір не змінений. Перкусія 12, 22 зубів болісна. ЕОД = 80 мкА. На рентгенограмі визначається інтраоклюзія 12, 22 зубів, відсутність періодонтальної щілини в апікальній частині травмованих зубів. Визначте лікувальну тактику.

А.Видалення зуба В. Диспансерне спостереження

С. Репозиція, шинування, подальше диспансерне спостереження з метою діагностики функціонального стану пульпи

Д. Вітальна ампутація пульпи Е. Вітальна екстирпація

4.Дитина віком 11 років, практично здорова, скаржиться на біль від термічних, механічних подразників у передньому верхньому лівому зубі з приводу його травматичного пошкодження 2 години тому. Об’єктивно: коронкова частина

21зуба відсутня на 1\2, пульпа оголена в одній точці, червоного кольору, при інструментальному дослідженні різко болісна. Гарний стан гігієни порожнини рота. КПВ+кп = 2. Рентгенологічних змін не виявлено. Виберіть оптимальний метод лікування в даному випадку.

А. Де вітальна ампутація пульпи В. Вітальна екстирпація пульпи С. Вітальна ампутація пульпи

D. Де вітальна екстирпація пульпи

Е. Біологічний метод

5.Дитина віком 10 років упала і вдарилась зубами об сходинки. До лікаря звернулася наступної доби. Відзначає різкий біль від холодного. Об’єктивно: в

21зубі косий дефект на 2\3 його коронкової частини зі значним оголенням пульпи. Зондування по лінії відлому спричиняє різкий біль і кровоточивість. Слизова оболонка ясен у цій ділянці дещо набрякла і гіперемійована. Який метод лікування доцільно використати у даному випадку:

А. Вітальну ампутацію пульпи В. Девітальну екстирпацію пульпи С. Біологічний метод

Д. Вітальну екстирпацію пульпи

Е. Девітальну ампутацію пульпи

10